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问诊存在的问题?问诊最应问什么?(附上历代问诊精华录)

2019-12-09  李静曦

一、问诊中存在的问题

“所谓旁人之情者,或执有据之论,而病情未必相符;或与无本之言,而医理何曾梦见?或操是非之柄,同我者是之,异己者非之,而真是真非莫辨;或执肤浅之见,头痛者救头,脚痛者救脚,而孰本孰标谁知?或尊贵执言难抗,或密戚偏见难回。又若荐医,动关生死。有意气之私厚而荐者,有庸浅之偶效而荐者,有信其利口而荐者,有食其酬报而荐者,甚至薰莸不辨,妄肆品评,誉之则跖可为舜,毁之则鳯可作鴞,致瓌奇之士,拂衣而去;使深危之病,坐而待亡。此皆旁人之情,不可不察者也。”——《不失人情论》明·李中梓

在临床中,我们应该提倡严格准确的问诊内容,因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是,由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如:

1.由于患者是一个家庭的主要支柱,他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低,所以每个家庭成员都很关心他的病情,因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。

2.由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人,所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。

3.由于患者具有较高的地位和权势,某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响,唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展,所以常常以夸大病情的方法陈述病情。

4.由于患者的权势已经衰落,某些人或者怕其连累自己而倒霉,或者认为正可落井下石,所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。

5.由于某些患者过度信任前医的诊断,所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述,有些患者甚至只说病名而不说症状,致使重要的病情被掩盖。

6.由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语,所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述,而对其他重要的情况不予陈述。

7.由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义,而却常常以医学上的概念进行阐述,致使病情的真实情况被掩盖。

8.患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明,而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬,而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。

9.由于患者对我们的崇拜和敬仰,很希望能够得到信任医生的诊治,所以唯恐说出一些医生不愿听的话,所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。

10.由于某些人士或某些医生对患者的影响,使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。

11.由于我们医者过度地以先入为主的主观性代替了客观性,所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。

所有这些都是影响问诊中准确性的大敌,因此必须加以克服。

为要克服影响问诊准确性的诸多因素,我认为可采用以下方法:

1.尽量以主诉代替代诉,对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。

2.对于以病名代替症状表现的陈述,不管是主诉或代诉,都应以症状表现的陈述为主,以企通过询问发现问题。

3.对于涉及到的治疗过程与用药的陈述,一定要认真具体,对于所述药物与实际情况无关,而某些医生或患者认为有关的情况,一定要进一步追询其用药的全部情况。

4.对于涉及治疗中的某些方剂的问题,一定要亲自看看其是否用的该方药,以免以错误的事实作根据去进行辨证论治。

本文摘自《中医临证经验与方法》

二、问诊最应该问什么

笔者在临床中最重视脉诊与腹诊,主要是因为它们具有客观性,是不以病人及医生个人的意志为转移的,能真实地反映疾病的本质。

其次就是问诊,这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性,却很难完全了解由此而引起的所有症状。

张景岳的“十问歌”

古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”:

“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见,见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。

后人称此为“十问歌”,此歌从一问至八问是问诊,九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。

今人将“十问歌”修改充实,从八问以后改为“九问旧病十问因,再加服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩均可见,更兼片语告儿科,天花麻疹均占验”,这就十分完善了。

但是景岳的一至八问十分繁琐,不切实用,事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要,对一般杂病则既无必要,反而招来病人的反感,以致被人讥为只会“问病开方”的先生。

问诊最应该问什么?

笔者认为,问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃,即进食;喝,即饮水;拉,即排大便;撒,即解小便;睡,即睡眠。用语虽较粗俗,却能体现常人与病人的一切生活状态,由于是群众语言,也便于百姓的理解。

其表面是简单明了,但内涵则丰富深刻。由此入手询问,可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主,本书仅略加议论,更多内容则待他书详加阐述。

一问“吃”

知饥能食否?食后有否不适?凡饿时心中空虚,必欲速食者,多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者,多属中气下陷;伴心悸气短者,多属心脾血虚。

凡饿时空虚,欲速食,但食后又觉脘腹胀满者,则属脾虚而气滞,乃虚实夹杂之证。

凡饿时空虚,少食觉舒,多食又觉胀满甚至疼痛者,如同时脐上伴有压痛,则不属虚证,乃瘀血所致。

肝气横逆者,多知饥而能食,但食后胀满不舒;肝气郁结者,必不知饥饿,不思饮食,所谓“饭到口难往下咽”。

凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行,乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者,如心中嘈杂而口干舌燥,则属胃阴不足;如腰酸腿软,则属肾阴亏损。

凡得温则舒,为寒证;得凉则舒,为热证;凡欲食凉物,但食后不舒者,则为寒热兼夹之证。

凡表证多不影响进食,但亦有觉剑突下部位气逆上冲者,则可并见呕逆而妨进食,又当详加辨识。

凡饥饿时周身乏力,病情加重者,多属虚证。凡虽知饥,但能坚持数小时而活动正常,则多属实证。

二问“喝”

渴否?何时最渴,饮后有否不适?从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证,乃人所共知,兹不复赘。

这里只是补充说明,凡夜间与早晨口干而欲饮者,多属阴虚。

凡饮不解渴,饮后即尿者,多属三焦气化失常,有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。

凡饮后胃脘有振水音,甚则心下悸者,乃水停中焦之候。凡咽干欲饮,但少饮辄止,稍后又饮者,多属阴虚;而但欲漱水不欲咽,则为瘀血。

三问“拉”

何时大便,性状如何,便前、便时及便后有何不适?关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证,自有内科书在,这里不加论述。

这里只是说明,不可将多日才一次大便,但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。

为辨寒热、虚实计,凡大便清稀、肛门不热者为寒;凡大便黄黏,肛门灼热者为热。

凡便后腹部及全身舒适,不论大便性状如何,均属实证;便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸,则属虚证。

又,凡肝气横逆而脾不虚者,多见便溏而便前腹痛,便后腹痛减而不除,且有大便不畅不净之感;如脾已虚,则虽便溏亦便前腹痛,但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。

所以然者,前者脾不虚而能抵抗,后者脾已虚而无抵抗之力也。

四问“撒”

尿次尿量及性状如何,排尿前后有何不适?尿量正常,尿色淡黄,排尿前后无不适感,乃正常现象。

如尿量已减,尿转深黄,在外感病则为疾病由表入里之象,在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。

等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。

夜尿频而量亦多,则多属肾虚。

饮后即尿,尿后即渴,则多属三焦气化失常,此症多发于白天,不可仅从“消渴”病考虑,一旦通阳化水,病可自愈。

又有常紧张而尿频者,前述甘麦大枣汤证即然。

五问“睡”

入睡易否,睡后易醒否,醒后还易入睡否,早醒否,睡时梦多否,做乱梦还是害怕梦?

失眠患者在日常门诊中极为常见,故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除,他症常随之好转。

杂病中凡吃饭、睡眠正常者,治疗多易,反之则难。

“阳入于阴则寐”,凡难入睡者,多因邪阻或邪扰,或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀,相机施治,皆可见效。

睡后易醒,时睡时醒,醒后再难入睡,则有实有虚,实者已如上述,虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等,而彻夜难眠,则以阴虚火旺者居多。

早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。

睡眠不实,时睡时醒,伴头晕胀而腿酸软者,多属肝阳上亢,肝魂被扰;如伴悲愁、纳呆,则属肝郁不舒,肝魂失养。

睡眠多乱梦纷纭,多属痰阻,兼心烦者,则属痰热。

常因噩梦惊醒,则属心胆气虚。

凡病,得正常睡眠可明显减轻,多属虚证;如虽正常睡眠但病情不减,或更周身沉困,醒来活动后反觉轻松者,则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀,皆属实证。

本文摘自《刘保和「西溪书屋夜话录」讲用与发挥》

三、历代问诊精华

“恶寒一切属表,虽里证悉具,而微寒者亦是表未解。”——金·成无己《伤寒明理论·恶寒第二》

按:此言恶寒为诊断表寒证的主要依据。表寒证是寒邪袭表,卫阳被郁所致,恶寒为表寒证必见的症状,正如《伤寒论》第三条曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……”故成氏曰:“恶寒一切属表”。表寒证因失治或误治,表邪可以传里,但只要恶寒一症未除,便可说明表证亦未罢,所谓“有一分恶寒,便有一分表证”正是此意。此言不仅在鉴别表里证时有一定意义,也可作为用药的重要依据。

“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》

按:条文中的“阳”和“阴”分别代表《伤寒论》中的太阳病和少阴病,本条的原意是以发热恶寒和无热恶寒(此恶寒应理解为畏寒)作为太阳病和少阴病的鉴别要点,在临床中亦可以此作为表寒证和里虚寒证的鉴别要点。发热恶寒并见者,病属表证;若无热恶寒者,病属里虚寒证。虽然发热恶寒和无热恶寒是表寒证和里虚寒证的主要鉴别点,但临床应用时还应四诊合参,全面分析,不能执一不变。

“内伤恶寒,得就温暖即解;外感恶寒,虽近烈火不除。”——明·方隅《医林绳墨·卷七》

按:内伤恶寒,为阳虚所致,遇暖则阳气得助,故恶寒可暂缓解。外感恶寒,为寒邪袭表所致,当发其汗,使寒邪从汗而解,而加厚衣被或近火取暖,无助于驱寒,故恶寒不除。临床可以此为鉴别内伤和外感恶寒的依据之一。

“汗出而恶寒者,则为表虚。无汗而恶寒者,则为表实。”——金·成无己《伤寒明理论·恶寒第二》

按:此言表虚证和表实证的鉴别要点。表寒证是感受风寒之邪所致,但因体质的差异,腠理的疏密,因而有表虚证和表实证的区别。二者的鉴别点,固然可以从脉象上分辨,如表虚证脉浮缓,表实证脉浮紧,但有汗无汗是其主要鉴别点,此言对临床鉴别表寒证之虚实有指导意义。

“往来寒热,有期者疟也,无期者诸病也。”——清·何梦瑶《医碥·寒热》

按:疟疾之往来寒热,常发有定时,寒战和高热交替而作;其他诸病,如少阳病,热入血室之往来寒热,常发无定时,时冷时热,发热和恶寒交替出现。

“内伤发热,时发时止;外感发热,热盛无休。内伤则手心热,外感则手背热。”——清·程本轩《医述·审证》

按:此言内伤发热和外感发热在症状上的不同特点,可供临床诊断内伤、外感发热时参考。

“潮热日晡发,日晡属阳明。”“(日哺)潮热为里实可下之证。”——金·成无己《伤寒明理论·潮热第五》

按:此二句格言说明“日晡潮热”为阳明腑实证的热型特点。并指出“日晡潮热”为可下之证。所谓“日晡”,即申酉之时,相当于下午三点至七点。喻嘉言曰:“盖日晡者,申酉之时,乃阳明之旺时。”日晡为阳明经气当令之时,若此时肠胃内有实热,两阳相合,故发“日晡潮热”。因“日晡潮热”为肠胃有形实热之所发,故为可下之证,下之邪热去,潮热自愈。此言切合临床,可作参考。

“潮热之热,有时而热,不失其时……至于发热,则无时而发。”——金·成无已《伤寒明理论·潮热第五》

按:此言说明潮热和一般发热的不同点。潮热即如潮水来潮一样,发热或发热更甚有一定的时间规律;而一般发热,无一定时间规律。潮热有日晡潮热,午后潮热和湿温潮热,分别见于阳明腑实证、火旺证和湿温病。

“厥深者热亦深,厥微者热亦微。”——《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》

按:此条言热厥病势轻重的推断。热厥,即真热假寒证,为热邪深伏,阳气内郁而不能达于四肢所致。由于热势郁伏的深浅轻重不同,四肢厥逆的轻重亦不同,厥逆愈重,热郁愈深,厥逆较轻,热郁伏则浅。此条对于诊断热厥病势的轻重,有一定参考价值。

“惟寒邪伤人,独不汗出。”——金·成无己《伤寒明理论·自汗第六》

按:《景岳全书》曰:“汗发于阴而出于阳……而其启闭,则由阳中之卫气”。说明汗液的排泄与卫气有关,腠理闭则无汗,腠理开则有汗。然六淫之中,火热暑湿及风邪皆能使腠理开泄,令人汗出,惟寒主收引其性凝涩,寒邪袭表则腠理闭塞,津液禁固,故独不汗出。

“汗证有阴阳,阳汗者,热汗也;阴汗者,冷汗也。”——明·张介宾《景岳全书·十二卷汗证》

按:所谓热汗,是指汗出时常有发热、面赤、口渴等一派实热证,如蒸蒸汗出,则属热汗。所谓冷汗,是指汗出时常有四肢不温、面色苍白等一派虚证。如亡阳之汗则属冷汗,此以汗的冷热区分阴阳属性。热属阳,寒属阴,故热汗即阳汗,冷汗即阴汗。

“阳虚而汗者,须实其气;阴虚而汗者,须益其精,火盛而汗者,凉之自愈。”——明·张介宾《景岳全书·传忠录》

按:此言几种汗出的治疗大法。因阳气不足,卫阳不同而汗出者,当益气固表,气充表实汗自止,阴虚内热,迫津外泄而汗出者,当补益阴精,阴足火降,汗出自愈。因邪热亢盛,蒸腾而汗出者,当清热泻火,热清火平,汗出而止。

此三种治汗之法,皆为治本之法。为临床治汗之指南。

“汗出偏沮,使人偏枯。”——《素问·生气通天论》

按:“汗出偏沮”即指汗出偏于身体半侧。“偏枯”即半身不遂。半身汗出的原因,多为痰或湿或为瘀血等痹阻经脉,使气血运行不畅,或营卫不调所致。此症多为中风“半身不遂”的先兆症状,或为中风后遗证。

“手足汗出,为热聚于胃可知矣。”——金·成无己《伤寒明理论·手足汗第九》

按:此言从手足汗出,来推测病变部位。四肢为诸阳之本,禀气于胃,手足汗出,是阳明肠胃有燥热,迫津外泄,蒸达于四肢的表现。胃热是手足汗出最常见之病机,但伤寒阳明中寒证也有手足汗出,二者一热一寒,一实一虚。前者兼有大便硬,小便利;后者伴有大便初硬后溏,小便不利。二者注意鉴别,不可概以热论之。

“头汗之证有二:一为邪热上壅,一为阳气内脱。”——明·张介宾《景岳全书·伤寒典下》

按:所谓“头汗”言指仅头部有汗,其他部位无汗。头汗一症有虚实之分,实证头汗出,为内有燥热或湿热内郁,因周身无汗,邪热无法泄越,头为诸阳之会,邪热上壅,故令头汗出,湿热黄疸证常有此症。虚证头汗多见于阳气虚脱证,属亡阳之汗,乃病危之兆。

“汗出而脉尚躁盛者死。”——《素问·评热病论篇》

按:热病大汗出则当脉静,为邪热随汗而出,正能胜邪之象。若汗出脉犹躁盛,为正不胜邪,邪气内陷,正气不支之征,故预后不良。此言对判断热病战汗之转归,有很重要的意义。

“伤食则恶食。”——元·朱震亨《丹溪心法》

按:恶食,即纳呆厌食,为饮食失节,伤及肠胃,食滞胃脘的主要症状之一,因肠胃中有食积而不消化,故复见饮食则恶。

“(饮食)喜冷则为中热,喜热则为中寒。”——明·李梃《医学入门·问证》

按:此言从询问病人对饮食寒热的喜恶,来判断病证之寒热属性。李氏之言切合实用,特别对胃病患者,常常以此征作为鉴别寒热证的主要依据之一。

“胃中热者欲寒饮,肠中寒者欲热饮。”——明·张介宾《类经·论治类》

按:病人对饮食寒热的喜恶,往往是判断疾病性质的重要依据,也是鉴别寒热证的要点之一。以胃病为例,喜热饮而恶冷饮者,为寒证;喜冷饮而恶热饮者,为热证。景岳之言,便是此意。

“二便为一身之门户,无论内伤外感皆当察此,以辨其寒热虚实。”——明·张介宾《景岳全书·传忠录》

按:此言查询二便的重要意义。查询二便可以辨疾病的虚实寒热。经曰:“视其外应,测知其内”即是此理,可见通过二便之变化,内可察五脏六腑之盛衰,外可察邪气之轻重。小便为膀胱所司,膀胱与肾相表里,因此,查询小便利与不利、尿色的变化和排尿的感觉,可知其气化功能的强弱,体内津液的盛衰,以及肺、脾、三焦水液代谢的情况,如虚寒证常出现小便清长,虚热证则小便短赤等。大便虽由肠道所出,从其性状、颜色、气味、量的多少及排便的感觉,可直接了解脾胃功能盛衰,如食积肠胃可见便秘,脾胃虚寒,可出现便溏。同时也是诊断其他脏腑寒热虚实的依据之一。可见查询二便情况,是收集病情,诊断疾病的重要内容之一,此当切记。

“大小便不禁为肾败。”——清·何梦瑶《医碥·四诊问二便》

按:肾开窍于二阴,大小便的排泄,为肾气所司,肾气衰败,失其闭藏之职,则二便失禁。此症为脱症之一。若与神昏并见,多属预后不良。

“热泻粪色亦黄,肛门焦痛,粪出谷道,犹如汤烧”“伤食泻……必噫气如败卵臭”——元·朱震亨《丹溪心法·泄泻》

按:丹溪指出了诊断热泄和伤食泄的要点,切合实用。热泄为邪热下注大肠,故泄时肛门灼热而痛;伤食泄,为食积肠胃,浊邪内盛,上逆则嗳腐吞酸,臭如败卵。

“胃中寒,则肠鸣飧泄。”“胃中热,则出黄如糜。”——《灵枢·师传篇》

按:飧泄,指泄泻完谷不化,糜,腐烂而便臭。以上二条经文指出了肠胃寒湿和热蕴胃肠而引起腹泻的不同症状,症状描述虽不全面,但特点突出,为临床诊断上述二种泄泻提供了一定的依据。

“白痢者属乎气,赤痢者属乎血。”——清·汪宏《望诊遵经·大便望法提纲》

按:痢疾多因湿热、寒湿或疫毒之邪壅滞肠中腐化气血所致。若寒湿之邪滞于气分,或伤及脾阳,则下痢色白,故曰:“白痢者属乎气”,多见于寒湿痢或虚寒痢。若湿热盛于血分,伤及血络,则下痢色赤,故曰:“赤痢者属乎血。”多见于疫毒痢,或湿热痢偏于热盛者。若下痢赤白,则气血俱伤,湿热并重,多见于湿热痢。此言为诊断痢疾性质之常用法则,但临床应用,不可拘执“赤白”之说,当四诊合参,方可万全。

“痢症不外湿热二字,所受不外阳明一经。”——清·陈修园《医学从众录·卷五》

按:言痢疾之病因及所伤之部位。陈氏认为阳明为多气多血之府,湿为阴邪,湿胜于热,则伤阳明气分为白痢,下痢白多赤少,或为纯白冻。热为阳邪,热胜于湿,则伤阳明血分而为赤痢,下痢赤多白少或纯为赤痢,若湿热俱盛为赤白俱见。

“血在便前者,其来近……血在便后者,其来远。”——明·张介宾《景岳全书·血证》“粪前为近血易愈,粪后为远血难瘳。”——清·程硪等《医家四要》“(血)从肠中来者,其色红;从胃中来者,其色黑。”——清·汪宏《望诊遵经·大便望法提纲》

按:以上三条格言从不同角度指出诊断便血病变部位的方法及预后。张氏指出先血后便为近血,近血病在肛门或直肠、结肠;先便后血而为远血,远血病在胃。汪氏则以便血的颜色来推测病变部位,其色鲜红为血在体内停留暂短,随之而下,病位一定接近于肛门;其色黑,为血在内里,积久而来,故病在胃。张汪二氏之言皆抓住了诊断便血的要点,应把二种方法结合在一起,运用于临床。

“(小便)清浊者,表里之征也;赤白者,寒热之征也;短长者,邪正之征也。”——清·汪宏《望诊遵经·诊溺望法提纲》

按:汪氏从小便的清浊、赤白、短长来推测病之表里、病之性质和邪正之盛衰,以作为临床区别表里寒热虚实依据之一。寒邪在表之经,未入膀胱之府,则小便清白。湿热下注,膀胱气化失利,则小便混浊。赤为热,白为寒,内有实热,津液被耗,故小便短赤,肾气不足,下元虚损,气化不利,膀胱失约,则小便清长。

“小便红白,主乎寒热,阴虚红浅,湿热白泔。”——清·吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》

按:小便的颜色能客观地反映病邪的性质,因此,小便的颜色便成为诊断疾病属性的重要依据之一。此言切合临床。

“不知而出为遗,知而不能忍为不禁。”——清·何梦瑶《医碥·遗尿·小便不禁》“膀胱不约为遗溺。”——《灵枢·九针论》

按:何氏指出了遗尿与小便失禁的不同点,遗尿见于睡中小便自行排出,醒后方知,故为“不知而出为遗”。小便不禁,见于白昼,故称为“知而不能忍为不禁”。其实二者可统称为遗尿,只是类型不同罢了。遗尿之因,虽为膀胱不约所致,但标在膀胱,本在三焦,正如《类证治裁》曰:“夫膀胱仅主藏溺。主溺者,三焦之气化耳。”三焦的气化,上焦在肺,中焦在脾,下焦在肾,因此遗溺当责之于肺、脾、肾三脏。

本文摘自《历代临证格言选粹》

本文涉及部分书籍:

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