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《伤寒论》中的智慧
2019-12-09 | 阅：  转：  |  分享 
  


《伤寒论》中的智慧（目录）

张仲景与《伤寒论》

阴阳升降与小柴胡汤（上）

阴阳升降与小柴胡汤（下）

阴阳互根与白虎加人参汤

肝升肺降与四逆散，旋复花汤

肺通调水道理论与麻黄汤

麻黄汤与太阳伤寒证

伤寒治水方一：苓桂术甘汤

伤寒治水方二：茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

10，伤寒治水方三：五苓散

11，伤寒治水方四：真武汤与猪苓汤

12，伤寒治水方五：小青龙汤发散寒饮解咳喘

13，伤寒治火二方：麻杏石甘汤，麻黄连翘赤小豆汤

清胃热名方：白虎汤

15，清肠热二方：葛根苓连汤，黄苓汤，白头翁汤

三承气汤治阳明腑实汤

17，心肾相交与黄连阿胶汤

18．栀子豉汤治胸膈邪热；

19，小青龙汤；肺水肿的消泡剂；

20，五脏生克与附子泻心汤；

21，治寒方之一：理中汤与桂枝加人参汤；

22，治寒方之二：四逆汤与当归四逆汤；

23，

24，伤寒论和方之一：柴胡桂枝汤

25，治痛良方：桂枝加葛根汤与葛根汤：

26，伤寒论和方之二：大柴胡汤

27，伤寒论和方之三：柴胡龙骨牡蛎汤；

28.伤寒论和方之四：半夏泻心汤；

29．伤寒论和方之五：炙甘草汤；

30.误治的教训；

31.煎药忌口有讲究：







张仲景与《伤寒论》



□陈明北京中医药大学



作者简介



陈明，医学博士、北京中医药大学教授、博士研究生导师。中华中医药学会仲景学说委员会副主任委员兼秘书长；中华中医药学会首席健康科普专家；中央电视台“中华中医药”、北京电视台“养生堂”等栏目主讲专家。



《伤寒论》的学术成就



1．总结了我国汉代以前医药成就，将医经理论与临床实践密切结合起来。



2．创立了“六经辨证”（六经辨证是中医的一个主要辨证方法）的理论体系，以理、法、方、药相结合的形式论述了多种外感疾病和许多杂病的辨证论治。



3．开创了中医辨证论治先河，使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并且作为中医特色之一沿用至今。



4．创制与保存了诸多精当灵验的方剂及剂型。有汤、丸、散、含咽、灌肠、肛门栓剂等不同剂型，共有112方。



总之，《伤寒论》的问世为中医临床医学树立了里程碑，同时也是《中医方剂学》、《中医药剂学》、《中医护理学》等多学科发展的基础。



什么是伤寒和六经



伤寒



伤，是“感受”的意思；寒，统指外邪，也就是一切外来的邪气统可称为“寒”，当然也包括外来的“寒”邪本身。所以“伤寒”就是“感邪”的意思。“伤寒论”就是论述感受邪气后所发的疾病及其并发的疾病，比如我们通常得的感冒，在《伤寒论》中称作“太阳病”，如果太阳病没有得到及时、正确的治疗，就有可能转化为心脏病、肾脏病、脾胃病等诸多疾病，这些都是《伤寒论》中所论述的内容。



需要注意的是，中医所说的“伤寒”与西医所说的“伤寒”、“副伤寒”传染病不是一个概念。



六经



六经，即太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经的统称，每一经又分手、足二经，所以实际上是十二条经脉，称为“十二正经”。六经辨证就是根据六经以及它们所配属脏腑的生理功能和病理变化特点，来对临床上所出现的疾病进行定位、定性的过程，从而判断出某种疾病是属于哪一经、哪一脏或哪一腑，从而采取相应的治法和方药。



值得一提的是，《伤寒论》的六经是经脉、脏腑、气化的统一体，既包括十二经脉，又内涵十二脏腑。所谓的六经病，既有十二经脉经气不利的病症，也包含十二脏腑生理功能失常所出现的病症。







《伤寒论》中的智慧（二）

阴阳升降与小柴胡汤（上）

□陈明北京中医药大学



阴阳升降消长理论与小柴胡汤



《黄帝内经》认为，日月星辰的运转，形成了阴阳二气的升降与消长，所以阴阳的升降与消长是自然界的固有规律，自然界万事万物的生长与死亡，皆本于此规律。由此，一年之中就有春夏秋冬四季的更换，一日之中就有昼夜晨昏的变化。也就是说，阴阳的升降与消长，明显地表现有年节律、日节律等。一年之中，冬至一阳生，到了夏至，阳气升发达到顶点，而一阴即生，一直到冬至，阴气达到顶点，进入下一个轮回。一天之中也是如此，子时一阳生，到了午时阳气最盛，此时，阴气渐生，一直到子时最盛。人生活在自然界里，天人相应，体内的阴阳二气也随着自然界的阴阳的升降而升降、消长而消长，以维持人的正常生命活动，若违背了这个规律，如作息不规律、熬夜、疲劳等，就会导致阴阳的升降紊乱，发生许多疾病，而这些疾病，又往往具有定时发作的时间性的特点，最常见于阴阳二气交接的时间，如午时、子时等最多。

中医治疗疾病就要顺接阴阳，顺接阴阳关键在于“枢机”。原来，人体的阴阳、气机的升降出入，有一个枢纽或像门轴一样的东西掌管，叫做“枢机”，它的位置在少阳经，阳气的外出，阴气的内入，由少阳来主管。少阳的枢机不利，就会像门轴坏了一样，使得这个门或打不开，或关不上，这就是阴阳不顺接，因此少阳和解、顺畅了，阴阳二气就顺接了，所以有一种治法叫和解少阳。中医方剂里和解少阳的首选方剂就是《伤寒论》的“小柴胡汤”。

在《伤寒论》里，小柴胡汤是治疗少阳病的，少阳病的特点是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕。而最具代表性的症状，或具有标志性的症状有三个，一个是口苦，代表着少阳的胆火上炎。口苦代表着胆内有热，在中医临床上治疗口苦也多从清胆热着手，往往收到很好疗效。第二个标志性症状是往来寒热，就是发热与恶寒交替着出现，因为少阳经就像一个门轴，主管门的开和关，中医称之为“枢机”。同时少阳属小阳，少者，小也，抗邪力量比较弱。因此，邪气侵袭少阳，由于枢机运转的作用，往往导致正气与邪气的分庭抗战，表现为“拉锯战”，《伤寒论》里称作“正邪分争”。当正气能抗邪时，由于正邪的交争就会发热；而当正气无力抗邪时，邪进正不争，就会恶寒，于是就会见到病人寒热交替出现。寒热往来不但见于外感疾病，也见于疟疾、更年期综合征等疾病，所以这些疾病都可用小柴胡汤治疗。第三个标志性症状就是胸胁苦满，就是胸胁发胀，这是病在少阳经的典型表现，因为手、足少阳经都走胸胁，所以胸胁苦满是定病位在少阳的眼目。由于胆与肝相表里，肝经也走胸胁，所以一旦见到病人有胸胁苦满，就可以首先考虑肝胆疾患。

通过上述症状我们可概括出少阳病两个最基本的病机，也就是两个基本的病理状况，一个是枢机不利，也就是门轴坏了，使大门开阖不利；再一个就是胆火上炎，少阳病多有火热的表现。所以小柴胡汤除了和解枢机，解郁以外，还可以清胆热。此外，小柴胡汤的解表祛邪作用也很强。总之，此方具有调理阴阳、和解枢机、清解胆热、解表祛邪等多种功效，特别是调理枢机的作用，使得小柴胡汤临床用途非常广泛。清朝医家陈平伯特别喜欢使用小柴胡汤，他把小柴胡汤加减变化出2000多个方子，几乎方方不离柴胡一味，所以后世叫他“陈柴胡”。现代也有不少医生包括许多名家喜欢使用小柴胡汤，这说明小柴胡汤的使用范围很广。当然，中医强调的是辨证论治，如果使用小柴胡汤一方到底，就不符合中医的道理了。

疏达阴阳枢机是小柴胡汤的作用特色，据此临床上用于治疗定时发作的疾病非常有效，不但是子、午时晕厥，像子时胃脘痛、胁痛、哮喘，夜半恶心，晨起出汗，午时牙痛等。

我还曾用小柴胡汤治愈过半夜磨牙病例，用小柴胡汤加石膏、知母等清阳明胃热的药物，因为牙齿属于阳明经主管，上牙属足阳明，下牙属手阳明，阳明有热，尤其是胃中有热，就会循经上攻，表现为磨牙。再用一些缓急解痉的药物如白附子、僵蚕、地龙，服了三周，又巩固一周就痊愈了。我加了石膏、知母，是因为此患经常上火，脸上都起许多疖子，否则，也不能贸然使用清热之药。通过这些病例证明了一点，小柴胡汤治疗有时间性特点的疾病有良效，这主要是借助于小柴胡汤和解枢机、调理阴阳气机的作用。

小柴胡汤药物组成

小柴胡汤由七味药物组成：柴胡，黄芩，半夏，人参（可用党参代替），生姜，大枣，炙甘草。

柴胡味辛、苦，性微寒，主入肝、胆经。它有三大功能：一是解热作用，主要靠它的辛散之性，所以多被用于治疗外感发热，尤其是发热与恶寒交替出现时；二是解郁作用，柴胡辛散，又入肝胆经，肝胆主管疏通人体的气机，所以柴胡自然能治肝胆气郁之证；三是升阳作用，柴胡为伞形科植物，伞形科植物大多具有轻清上升的特性，能够升提人的阳气，所以小量的柴胡可以治疗阳气的不足或下陷的病症，如胃下垂、子宫下垂、脱肛等等。黄芩味苦性寒，主要入胆与肺经，所以善于清胆热和肺热，性质下沉入里。柴胡与黄芩是小柴胡汤的灵魂药，二者一个性升，一个性降；一个喜外散，一个喜内入；一个喜动，一个喜静。所以二者相配，升降相因，出入相济，动静相合，从而调节人体气机的升降出入、外邪入侵少阳的寒热往来。

剩下的五味药物，是作用于脾胃系统的，其中半夏、生姜主降，可以和胃止呕；人参、甘草、大枣，主升，可以补益脾气，也是有升有降，合在一起，就可以调理人体气机的升降。那么，肝胆病为什么要调理脾胃呢？这是由肝胆与脾胃的密切关系所决定的，肝胆在五行属于木，脾胃在五行属于土，木容易克土，所以肝胆病就容易导致脾胃病，有时肝胆病最先出现的却是脾胃消化系统的症状，往往因脾胃症状的出现而确诊为肝胆病，如乙型病毒性肝炎、胆囊炎、肝癌等就是如此。所以治疗肝胆病，无论有无消化系统的症状，都要加调理脾胃的药物，从而斩断病邪传变的通道，防患于未然，张仲景对此总结为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这也是小柴胡汤被大量使用于消化系统疾病的原因所在。









《伤寒论》中的智慧（三）

阴阳升降与小柴胡汤（下）



小柴胡汤调理气机解诸疾



小柴胡汤调理气机主要体现在解郁作用上。现代人由于生活节奏加快，工作压力大，饮食、起居不规律，如饮食不节制，过食生冷或煎炒油炸之品，熬夜甚至通宵达旦，白天睡觉，因而患气机郁滞的比较多，气机不行走了，阴阳不转动了，于是就爱发脾气，急躁易怒，失眠，盗汗，五心烦热，口苦，或是神情淡漠，对任何事情都没有兴趣，干任何事情都没有信心，经常躲在家里或没人的地方哭，严重的导致了抑郁症的发生。或者是气聚成痰，痰聚成核，发淋巴结肿大、甲状腺结节等病。又因少阳经行于人体两侧，少阳气机不利，易出现人体两侧的疾病，如淋巴结、甲状腺肿及一些耳疾、偏头痛、胁痛等，用小柴胡汤治疗，都有很好的疗效。



治偏头痛

头之两侧，属少阳经，风火或风痰阻塞少阳，常常导致偏头痛。偏头痛一般表现比较剧烈，并且疼痛处多有跳动、胀裂的感觉，情绪多易急躁，是少阳风火窜扰所致。可用小柴胡汤去掉温补的人参、炙甘草、大枣，加川芎、白芥子等活络祛痰祛风之品。小柴胡汤治偏头痛疗效肯定，我所治疗的偏头痛至少有上百例，最长的一个偏头痛30多年，最后也是用小柴胡汤收功。

如：散偏汤（《辨证录》）

[组成与用法]白芍15g，川芎30g，郁李仁3g，柴胡3g，白芥子9g，香附6g，甘草3g，白芷1.5g。水煎服。



治耳鸣、耳聋、耳堵

耳鸣耳聋属顽固症、难治病。中医认为，肾开窍于耳，相当一部分耳鸣耳聋通过补肾，确实取得良效。但同时，耳窍与少阳也关系密切，手少阳三焦经一个分支从锁骨上窝经过颈部上走耳后，绕耳上角，另一分支则从耳后进入耳中，从耳前出来；足少阳胆经分支也是绕行耳之前后内外。所以，少阳有火热，就会循经上攻于耳，导致耳鸣耳聋，尤其是单侧耳鸣耳聋耳堵，更是邪气阻塞少阳的表现，用小柴胡汤治疗确为对证之方。少阳火热的耳鸣耳聋属实证，多有耳中堵闷，像坐在飞机中的感觉。可在小柴胡汤中加入石菖蒲、远志、路路通、通草等透窍之品。此外，小柴胡汤治中耳炎耳流脓、疖肿效果也很好，可在方中加夏枯草、连翘、川牛膝、车前子、通草等清利肝胆湿热药物。



治白内障

可用小柴胡汤加木贼、蝉衣、密蒙花。这是一个台湾老中医的经验，他认为，木贼草这个植物，手摸上去有砂纸的涩感，可用擦抹铜、铁等金属生的锈，一擦就掉，很好使。用于白内障，就相当于让它擦除眼球所生的“锈”。而蝉衣就是金蝉脱掉的皮，这个过程叫做“金蝉脱壳”。中医取类比象，蝉衣是金蝉脱掉的一层皮，所以用它就可以脱掉白内障这层皮。不管怎样理解，小柴胡汤加木贼、蝉衣这种经验用到临床上确实灵验，我治过一些白内障，用此方再加上密蒙花，大部分都有效。



治飞蚊症

可用小柴胡汤合杞菊地黄丸、磁朱丸等。飞蚊症因表现为眼前见黑点飞舞，犹如飞蚊而得名。飞蚊症一般上是由玻璃体变性引起的，随着年纪老化，玻璃体会“液化”，产生一些混浊物。飞蚊症相当于西医的“玻璃体混沌”或称“玻璃体浮物”。飞蚊症虽不影响视力，经过检查也没有眼部器质性病变，但其眼部的障碍感常使病人坐卧不安。中医认为，眼睛为肝之窍，而胆与肝相表里，飞蚊症不是肝血不足，就是肝胆有热。小柴胡汤去肝胆之热，杞菊地黄丸滋养肝肾之阴血，常是治飞蚊症的选择方剂。另外，磁朱丸也是治飞蚊症的良药。这个方子由三味药物组成，磁石、朱砂、神曲，其中朱砂内含水银，有毒，现代临床运用多有忌讳，其实如果照古法炮制，用量上控制在安全范围，再配一些补肾助排泄的药物，是不会引起体内蓄积的。中医认为，飞蚊症属肝功能失调，乃肝之精华由其目窍飞越于外的表现，磁石、朱砂有很强的镇慑收敛作用，可收摄精华回归于肝，加上二药的镇静安眠作用，保证充足的睡眠，使血液充分回流肝脏，以更好的养目。配合小柴胡汤使用，可谓药到病除。



治鼻渊（慢性鼻炎、鼻窦炎）

鼻渊表现为鼻塞不通，流浊涕，甚至嗅觉失敏，不闻香臭。《内经》曰：“胆热移于脑则辛頞鼻渊。”我们的老祖宗认为，鼻上通于脑，鼻子若经常流鼻涕不止，是脑液渗漏的表现，当然古人所说的这种“脑液”并不是我们的脑组织，其实是鼻腔黏膜因炎性病变分泌异常所致，古人很直观，看到鼻子上通于脑，就像脑子的一个漏斗，于是就把流鼻涕不止认为是脑液渗漏。《内经》认为，鼻渊是胆热移于脑，所以根本还在胆热，从临床来看，鼻炎、鼻窦炎有相当一部分患者是由胆中火热引起，用小柴胡汤治疗很有效，常合苍耳子散，苍耳子、辛夷、白芷、薄荷都是治鼻炎、鼻窦炎的良药。我曾治一男军人，鼻窦炎多年反复发作，发作时鼻塞不闻香臭，流脓浊涕，憋的眼眶疼痛，晚上张嘴呼吸，且每天早上要连续打几十个喷嚏，多年来嗅觉不灵敏，把醋放到鼻尖上都闻不到。脾气急躁易怒，口中经常发苦，舌苔也黄。这是典型的少阳胆热之象，用小柴胡汤合苍耳子散，吃了几周，炎症就消退了，嗅觉恢复，呼吸顺畅。



治失眠

现在失眠病人很多，临床上，失眠表现的形式不尽一样，有的是入睡难，有的是中间容易醒，有的是阶段性的，有的却是长期的，我治疗一二十多年的顽固失眠患者。有一50多岁的妇女，二十年前因一桩家事处理对自己不公，而整日抑郁不舒，后来渐渐睡眠不踏实，发展成失眠。起初只是入睡困难，后来不但入睡困难了，睡中要醒来许多次，有一点声音干扰都不行，家人倍加小心，在她睡觉的时候不敢说话，不敢开水管，甚至走路都要蹑手蹑脚。就这样每天也只能睡上三、四个小时，再后来就越来越严重，经常换着地方睡，一会儿床上，一会儿沙发，或大厅的地板上等，辗转反侧，难以入眠，最严重时竟有一周目不交睫。曾服用中药西药，也试过针灸，效果不佳。我看了她携带的中药处方，多以养心安神、镇心安神、活血化瘀、清热化痰，许多治疗失眠的中药方子基本上都用了，还有土单验方，就是效果不甚明显。

该患除了睡眠不好，没有其他的不适，幸好有前医之鉴，别人用过的法子不灵验，也就不能再用了。我考虑，人必须在阴阳协调的情况下才能安然入睡，天人是相应的，白天阳气主外，夜晚阳气就要入阴，如果阳气不能按时入阴，就会扰乱心神而导致失眠，这就是阴阳失调。所以治疗失眠就要调和阴阳，当然首选方剂就是小柴胡汤。《类证治裁》说的好：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”中医认为，阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而使阴阳交配。如果少阳枢机不运，就会使表里开合无度，气血运行紊乱而阳气不交于阴。

小柴胡汤为转运少阳枢机之专方，正切本案之病机。另外此患舌质红，舌苔白腻，舌红是表示有热，舌苔白腻则是痰湿的表现，我就判断这是由痰热导致的阴阳失调。决定使用小柴胡汤，合上治痰湿的温胆汤。为了彻底树立病人的信心，我还给她画一个图，讲明她为什么会失眠，以及方药的含义，她听后频频点头，连说：从来没有哪一个专家给我讲得这么透彻。果然，她喝药的当天晚上就觉得很有睡意，比平时多睡了一个小时，一周药物服完后，就能睡到5个小时，而且很踏实。又调理了一个月左右，该患睡眠完成正常，心情也开朗了很多。

对于失眠症，我非常反对服安眠药，稍有睡觉不安就服安眠药，不但会损伤肝肾，而且会产生依赖、抗药性，再用其他药治疗时就麻烦很多。

失眠较轻者，也可食疗，经常吃柏子仁、松子。也可以用百合、龙眼肉煮粥喝，寒性体质可以喝龙眼肉粥，稍微热性的可以喝百合粥。另外，可以吃竹笋，尤其是夏天，喝清淡的竹笋汤，不仅可以去火，而且对睡眠有帮助，因为竹子一身都是宝，竹子的中心部分，叫竹茹，是治疗失眠的良药，温胆汤里就有它。竹子的叶能清心火，心底无火，清心寡欲，不胡思乱想，自然就能睡到自然醒。

治感冒发烧

感冒以后，许多人都会发烧，这是外邪（包括细菌、病毒）作用于人体使免疫系统亢奋的结果，中医叫正邪相争。从某种程度上讲，感冒后发烧是件好事，说明正气盛，免疫力强，而且正气抗邪能力越强，发烧就越高，尤其是小儿，一感冒就会高烧39摄氏度以上，这就是因为孩子正处生长发育期、生命力旺盛、机体正气充足的缘故。如果感冒后，发不起来烧，就是发烧也常是低烧，且久不退，从一定程度上说，表明你的正气不足，所以邪气进来，机体没有反应或者反应迟钝、不强烈，这多见于老年朋友或体质虚弱的人，这种感冒往往时间很长，不容易彻底痊愈，常常是这一次感冒还没有好利索，就被重感，而且会经常出汗，怕风，怕寒。

小柴胡汤最适宜治疗正邪交争的高烧，如果再配上麻杏石甘汤，退烧的速度就会更快，往往一包药就能解决问题，而且不反弹。对外感发热来讲，中药退烧的效果并不亚于打吊瓶。中医治疗外感疾病不是对抗，而是给邪气找出路，因势利导，通过发汗的方法将肌表的邪气散发出去，由于感冒时邪气比较表浅，所以稍微一发散，邪气就会被轻易地赶走，所以感冒初起发烧等，用中药治疗，既经济，又好的快。

治感冒后颈部淋巴结肿大、扁桃体肿大

临床上有许多感冒会引起颈部淋巴结肿大，或扁桃体肿大，因为淋巴组织是人体的防线，外侵的微生物大部分会被淋巴组织消灭，但同时淋巴组织也就成了人体免疫系统抗御细菌、病毒的战场而受到伤害，往往表现为淋巴结肿大、疼痛。人体内有三处密集的淋巴组织，颈下、腋下及腹股沟处，是人体的三道防线，颈下淋巴组织是第一道防线，所以感冒后颈下淋巴结往往首当其冲，出现肿大疼痛。这些淋巴结平常不会出现，也摸不出来，一旦感冒，或过食煎炒油炸之品后，就会肿大，甚至会牵涉到腋下及腹股沟淋巴结肿痛。淋巴结肿大有时是癌症信号，要多加留意。

小柴胡汤治疗淋巴结肿大尤其是颈部淋巴结肿大有很好疗效，常常是临床首选方。这是因为这三处淋巴组织都位于人体两侧，是少阳的循经路线，少阳胆又主疏泄，调理气机，邪气郁于少阳，气机郁结不散，就会导致淋巴结肿大。人体两侧的疾病，多从少阳调理。治疗颈部淋巴结肿大，本方加夏枯草、浙贝、玄参、天花粉等为佳。

有位做网络工作的女性，一感冒就会颈部淋巴结肿大疼痛，每次服消炎药，开始还可以消散，后来加大消炎药用量也散不去，而且因服药引起胃肠反应，恶心、腹泻。最近一次淋巴结肿大已一个多月，消化也不好，因怀疑是癌，到两家医院检查，并作穿刺，都未敢作出定论，心里一直很嘀咕，她不敢再服西药。当时她的颈部两侧有多个淋巴结肿大，但按之柔软，微痛，情绪非常低落，反复问我是否为癌。我说这是少阳气结，消散一下就可以，于是就开了上方，两周后淋巴结恢复正常，后来又因过食辛辣复发一次，还用上方，仍然是只服几包就消退了。

以此相推，小柴胡汤也是治乳腺增生的良方，道理同上，也可用上述加味药物。







《伤寒论》中的智慧（四）

阴阳互根与白虎加人参汤



《内经》不但重视阴阳的升降规律，更是强调阴阳之间的互为根本、相互作用的关系。在一篇专论阴阳的篇章中，以天地云雨为例说明之。认为“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。”这里的天、云在上属于阳，地、雨在下属于阴。但是天气（阳）之所以能下雨（阴），是地气（阴）被逐渐上蒸的结果，而蒸发地气又要靠天阳之气的作用；地气从何而来？是天降之雨积聚而成。从中阐明了阴阳之间的互根关系，那就是：阳气可以化生阴津，阴津可以滋养阳气，也就是《内经》所说的“阳化气，阴成行”。自然界赋予万事万物的都是阴与阳二气，二气之间是互根为用的。只有阳气而没有阴气，万物不能化生；只有阴气而没有阳气，万物就不能生长。后世总结为“孤阳不生，独阴不长”。这是一个重要的理论，它指导中医应该如何去补阴、补阳。那就是欲补阳气一定要加养阴的药，欲滋阴也要用一点补阳药，这样阴气、阳气才能得到更好的恢复。这一点，张仲景运用得比较深刻。



白虎加人参汤所治口渴而饮水不解常有气虚

《伤寒论》里白虎加人参汤很神奇，是治疗阳明经热盛阴津不足的。



白虎加人参汤，由石膏、知母、甘草、粳米、人参五味药组成，是治疗阳明经热盛阴津不足的，所以用石膏清热，用知母、粳米滋阴，再用人参、甘草补气。

白虎加人参汤的主要适应症就是口渴甚，口渴起来喝水都不解渴。那么，口渴滋阴就行了，为什么还要补气呢？这就是中医讲的阳气能生化阴津的道理，凡是口渴饮水不解的，根据阴阳互根的理论，不但是阴伤，而且有气虚，因气能生津，气虚使得机体自身产生阴津的能力下降，所以即使饮水也不能止渴。在临床上，单纯阴津不足补水就可以明显缓解，而有气虚者，单去滋阴就不奏效，必须加补气之药，以增加机体化生阴津的动力，才能从根本上解决问题。

因为白虎加人参汤的主要见症是口渴而饮水不解，而口渴饮水不解往往见于糖尿病、尿崩症等疾病中，临床中经常用此方治疗糖尿病或尿崩症，也可用于治疗泌乳素增高症等，尤其是治疗糖尿病，是非常有效的方剂。



白虎加人参汤是治内分泌疾病的良方



糖尿病是一个内分泌系统的消耗性疾病，由于血糖的增高促使体内的氧化加速，使得有形物质大量耗散，表现出一派阴虚燥热的现象，出现口渴欲饮，小便频多，形体消瘦等症状，由于口渴多见，所以中医将本病称为“消渴”。我的门诊上有很多糖尿病患者，从其表现看，阴虚燥热的较为多见，常用白虎加人参汤治疗。一个中年男性患者，二年前得了Ⅱ型糖尿病，血糖高达19.5mmol，口渴频繁的饮水，每日达4000ml以上，小便频数，但吃饭正常。舌质红无苔。中医辨证当为阴虚燥热，我给她开了白虎加人参汤，人参用党参10克代替，并加花粉、麦冬、生地黄、乌梅等滋阴之品。服了一周，症状减轻的并不是很明显，口仍然很渴，化验血糖反而比上周稍有升高。仔细考虑，可能是补气药少的缘故，气少不能化生阴津，于是将党参换成人参，并加补气药生黄芪30克，气阴两补药淮山药40克。一周后患者又来诊，喜形于色，口渴的症状基本上解除了，血糖一下子降到10mmol，又服两周，血糖降到7以下，后给他气阴双补的丸药巩固服用一年。至今四年多了，血糖一直很正常。



除了张仲景，后世还有很多大医家也在开方子的时候遵循这个阴阳互根的理论。



金匮肾气丸组方与现代壮阳误区



我们都知道名方六味地黄丸，是宋代儿科医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出来的，有补肾阴的作用。但实际上这是张仲景的方子，张仲景有个八味肾气丸，因见于《金匮要略》里，所以又叫金匮肾气丸，就是六味地黄丸加上附子、桂枝。钱乙把附子、桂枝两个温阳的药物去掉，就成了补阴的六味地黄丸。后世把肾气丸作为补肾阳的代表方剂，治疗肾阳虚的疾病如怕冷、小便频数、腰膝酸痛、阳痿、早泄等，疗效很好。有趣的是，补肾阳时张仲景不全是使用温补阳气的药物，而是加了地黄、山茱萸、山药等具有滋养肝肾之阴的药，这就是运用了《内经》的阴阳互根理论，在补阳时加入补阴之药，阳气就会得到更好地滋养而壮大，就像我们冬天取暖要用水暖一样，如果纯用补阳之药，不但阳气补不起来，而且容易伤阴津，出现口干舌燥、大便干结、面生痤疖，甚至流鼻血等，试想我们冬日取暖靠火烤，空气中没有水分调节，将会引起怎样一个后果？现在有许多人喜服温补之品，动不动就吃鹿茸、鹿鞭、狗鞭之类，吃的是口鼻流血，七窍生烟，但也没解决根本问题，故我们不要盲目去补，肾阳不虚的就不要吃这些温补之品，否则，阳气有余就会变成火的。即使肾阳虚，也要在医生的指导下科学去补，宜在补阳的同时，加上滋阴之品，使补力由“火暖”变成“水暖”，则补阳而不伤阴。明代大医家张景岳说的好：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”，就是这个意思。



张锡纯用升陷汤治大气下陷疲劳症



清代有个大医学家叫张锡纯，他有一本书叫《医学衷中参西录》，临床很实用。张锡纯关于阴阳互根理论用的出神入化。他创制的补大气名方“升陷汤”，治疗大气下陷证，表现为乏力，整日非常的困倦，动则心慌气短，胸闷，没有食欲，精神萎靡不振，给人一种病病歪歪的感觉，很不健康。但化验检查往往又找不出毛病，现代临床上给这类病一个名字叫“亚健康”，意思是不健康但又用仪器找不到不健康的原因，或者干脆就叫慢性疲劳综合征。



慢性疲劳综合征依据轻重程度分为三个层次：轻度者，多是脾气不足，或叫中气不足，临床常表现为乏力，吃饭不香或虽到吃饭点也根本没有食欲，头沉或头目不清爽，整日昏昏沉沉，大便不成形，小腹下坠等；



重者，多是宗气不足，或叫大气不足，临床常表现为非常的气短，总觉气不够用，常需用力呼吸，上楼爬不动，甚至无力走路，常伴胸闷、心慌、出汗、气喘等。



再进一步，就是肝肾精气不足，常表现为腰膝酸软，精力不济，夜晚睡眠不实，白天萎靡不振，小腿经常抽筋，或是两腿不安，睡觉时无论怎样摆放腿的位置都觉得难受，小便频，夜晚更甚，大小便都无力排出，走路时两条腿像灌了铅一样沉重迈不开步，脚后跟经常痛等等。



中医是辨证而不是辨病的，这样的症候都是气虚的表现，而张锡纯所说的大气下陷证，平常最多见到。大气，中医的学名叫“宗气”，是通过呼吸、吃饭形成的，主管着人体的视觉、听觉、语言、动作，因而这种气很重要，是百气之宗，所以叫宗气。宗气虚了，人当然就会极度的乏力，就用升陷汤治疗。



升陷汤组成：黄芪，知母，桔梗，升麻，柴胡。



方中重用黄芪来补气，轻用桔梗、升麻、柴胡等提气的药，最有趣的是这里配伍了知母一味，知母是滋阴的药，就是起滋阴以养阳气的作用。



我曾治一男性患者，因中年丧妻，情绪低落，生有四个孩子，妻子过世后孩子的吃喝拉撒睡就全靠他一人承担，终日劳碌，渐致形衰体堕。有一天，感觉胸闷、气短，呼吸不得连续，因家庭经济困难一直不去医治。病情逐渐加重，非常乏力，并觉从胸中至咽喉间像有东西堵塞一样，感觉头与身子上下不连，气短，甚则倚息不得平卧，影响饮食和睡眠。自疑患癌，坐以待毙。适逢我在他的家乡巡诊，才前来治疗。切他的脉很无力，因有胸闷、气短、心慌，认为他是胸中阳气不振，治以桂枝去芍药汤。喝了三剂，病情减轻不是很明显。后改用升陷汤，当时就想赶快补升他的阳气，所以就把知母去掉了。岂料，喝了一包，病人找上门来，说呼吸更加不连续了，气全堵在了嗓子眼里，胸咽憋闷。我恍然大悟，升陷汤去掉了滋阴的知母，使阳气升而阴不能长，阳气无阴以配，就会上亢，所以患者感觉咽喉中堵闷。于是，补加上知母，第二天他说昨夜呼吸很平和，睡眠安稳，乏力好转，前后服一周，症状消失，又开了几剂以巩固疗效。可见中药处方，关键时差一味药，就有可能谬之千里。



当归补血汤通过益气来补血



后世治疗阴虚也多效法于《黄帝内经》、《伤寒论》，明代医家张景岳精辟地总结为：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升，则泉源不竭。”临床治疗阴血不足的病也的确要如此。还是张锡纯，他治阴虚发热往往常用三味药物，滋阴清热的知母、生地，配上温补阳气的黄芪，屡屡获得满意疗效。中医治血虚的方子叫当归补血汤，方中只有两味药，一个是当归，一个是黄芪，当归是补血的，黄芪是补气的，有趣的是用量并不是补血的当归大，而是补气黄芪用量大，且大于当归四倍，这就是取其阳能够生阴，气能够生血之理。所以，如果患者贫血、血虚，在服当归、阿胶这些补血药的同时，一定服用黄芪、人参、党参这样的补气药，不但直接补血，而且间接生血，调动人体自身的生化动力，才是治本之图。





《伤寒论》中的智慧（五）

肝升肺降与四逆散、旋覆花汤



肝升肺降理论



肝升肺降的理论出自《内经》，原文是“肝生于左，肺藏于右”，初看上去，这句话很有问题，肝不是在右边吗？怎么“生于左”呢？肺是一边一个，怎么只“藏于右”呢？原来，《内经》在这里不是讲解剖的，中医很重视内脏的功能，大多数情况下讲到脏腑都是讲的功能概念，而不是讲的解剖概念，这与西方医学有很大不同。比如“脾”，中医认为它是主运化的，也就是负责整个人体消化系统的功能，所有消化系统器官的功能都是“脾”范围，人要靠吃饭、消化才能活着，所以中医把脾称作“后天之本”。而西医认识脾只是一个解剖概念的脏器，是一个内分泌器官，而中医更多的是讲功能概念的脏。



“肝生于左，肺藏于右”是从天人相应规律讲肝、肺功能特点的。前人在祭拜天地、神灵的时候必须向着太阳，即面南而背北，这样才能使体内阳气与自然界阳气融会贯通，对人体健康有利。而当人面向南方的时候，人体的左侧便为东方，右侧便为西方。按照中医五行理论，五方分别对应五脏，东方属木，对应的是肝脏；西方属金，对应的是肺脏；南方属火，对应的是心脏；北方属水，对应的是肾脏；而中央属土，对应的是脾脏。古人看到，每天日月从东方升到西方降，所以古人认为东方是主升的，西方是主降的，东方应肝，所以中医认为肝主升，西方应肺，所以肺主降。《内经》的这一句话，讲的正是肝气主升，肺气主降的道理。



天人相应，阴阳升降，是大的周天，但人体内又有许多气机升降的小周天，如肝气的上升与肺气的下降；心火的下降与肾水的上升；脾气的上升与胃气的肃降等，从此维持着人体阴阳气机升降的平衡，只有这样人才能气血平和，身体健康。如果打破了这些平衡，当然就会导致许多疾病的发生。



就肝升肺降的特点来讲，表现为肝气从左上升，然后肺气从右降下，由此构成了一个气机的回路。如果肝气左升异常，所出现的胁痛反而多在左侧。但是如果肝气左升了，肺气不得右降，也会出现胁痛，这种胁痛往往就出现在右侧，就像电路一样，有来无回，构不成回路，电灯是不会亮的。所以根据这种理论，我体会到临床上治疗肝胆病的胁痛，一般原则当然可以疏肝理气，但如果胁痛日久，尤其是右胁疼痛，就必须在疏肝理气的同时加入肃降肺气之方药。有些病人右胁久痛不止，按照肝升肺降的理论，他一定有肺气不降的原因在内，这一点从患者大便秘结症状可得到佐证，因肺与大肠相表里，肺气不降，大肠就会蠕动缓慢，从而导致大便秘结，临床上有许多大便秘结患者是属于肺的原因。



我在临床碰到顽固性胁痛，不论是器质性的还是功能性的，单用疏肝理气的四逆散效果不好，我常采用疏肝理气的四逆散，加上降肺气为主的旋覆花汤，屡试屡验。



四逆散与旋覆花汤的功效



四逆散和旋覆花汤均出自张仲景的《伤寒杂病论》，都是非常著名的常用方剂。这两个方剂配合使用，恰是应用了中医肝升肺降的理论，气机升降正常，疾病自然而解。



四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成，具有疏肝理气的作用；旋覆花汤由旋覆花、茜草（本用新绛，因无药源，现以茜草代之）、葱管三味药组成，具有肃降肺气的作用。这两个方子合在一起，可以治疗很多肝胆疾患。



四逆散在《伤寒论》中本是治四肢厥冷的，此四肢厥冷并不是阳气不足引起的，而是由于阳气运行不畅，郁于体内，不能透达于四肢所造成的。所以治疗不是温补阳气，而是通达阳气。要做到这一点，就要加强肝的疏泄所用，四逆散是疏泄肝气的祖方。本方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，利用柴胡的升，配合枳实的降，以恢复人体气机的升与降。柴胡配芍药，一散一收，一出一入，柴胡辛散，增强肝的疏泄，芍药酸收，加强肝的藏血，二者配伍，又恢复气机的出与入。芍药与甘草相配，又可以酸甘化阴，缓急止痛。人体气机的运动形式无非有四种，一升一降，一出一入，四逆散这四味药物就全做到了，是调理人体三阴经枢机的主方，与调理人体三阳经枢机的小柴胡汤前后呼应，用于治疗肝胆病引起的气机郁滞诸疾，确为良方。



旋覆花汤在《金匮要略》中是治“肝着”病的，《金匮·五脏风寒积聚》篇说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”所谓“着”，就是着而不去的意思。肝着，是患者经常感觉胸胁部痞硬或疼痛且久久不去的一种病症，为缓解症状，患者常捶打病变部位，所以说“其人常欲蹈其胸上”，这是肝气严重不舒的现象，患者经常揪疼痛之处的皮肤，也属于这种表现。但有趣的是，张仲景治疗这样一个肝着病，用的却是降肺气为主的旋覆花汤，这个方子一共三味药物，旋覆花、新绛和青葱管，旋覆花是入肺、胃经的，有降气化痰的作用，可以治疗咳喘、呃逆。新绛是古人帽子上经过用茜草根染制的红缨，现在没有了这种药源，就用茜草代替，这是一个专入肝经的药，具有活血止痛的作用。青葱是专入肺的，有降肺气、发散解表的作用。三味药有两味入肺，一味入肝，什么道理呢？张仲景在这里正是运用肝升肺降的理论，肺气降了，肝气才能很好的升，气机才会调达，肝着也就会很快好了。若再合上四逆散，治肝着一类的病，可谓其效如神。



这两个方子不仅只治疗一般的疼痛疾病，即使肝病的肿块也很灵验，不过一般要加上生牡蛎、制鳖甲、土元、丹参、香附、贝母、花粉等具有活血化瘀、软坚散结的药物，我经常用这些方药治疗肝硬化和肝癌，疗效肯定。此外，由于肝经绕阴器，所以也可以用这个方子治疗妇科的肿瘤，如卵巢囊肿、子宫肌瘤、盆腔囊肿等，效果非凡。



四逆散合旋覆花汤擅治肝胆疾患



现在的肝胆病非常多，最常见的是慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝胆结石等，这和我们的饮食起居非常有关系，现在人们因工作、学习或生活的原因，脾气比较急躁，动不动就大动肝火，在饮食上吃一些煎炒油炸、肥甘厚腻的东西，也容易伤肝，又加上经常熬夜，使肝脏得不到充分的休息，不能很好的藏血，因为夜晚从23点~凌晨3点是肝胆所主时辰，子时（23~1点）通于胆，丑时（1~3点）通于肝，肝藏血，主疏泄，此时很多人都在熬夜，肝脏得不到充分的休息，藏血、主疏泄的功能就会遭到伤害，不得肝病才怪！



不管是哪一种肝胆病，他们都有一些共同的特征：疼痛或肿块。



疼痛多表现为胁痛，有时两侧胁痛，有时一侧胁痛，最常见的是右侧胁痛，也就是我们常说的肝区痛。因为肝胆经都走胁肋，肝胆有病，不管是虚、实、寒、热都会影响到肝胆经脉的气血运行，经脉气血运行不畅甚至不通，就会导致经脉所过之处的疼痛，中医叫做“不通则痛”。



肿块是肝病的另一个常见症状，做B超可发现肝脏有强回声团，做CT、核磁就能知道肝脏内有占位性病变。肝脏内出现肿块有良性、恶性，但从临床看，恶性的或预后不良的较多见。一个肝炎患者，如果在肝脏内发现肿块，多半是肝硬化或肝癌的可能。中医认为，肿块与气滞血瘀有关，肝气郁滞，日久及血，使血液瘀积不畅，就会形成肿块，肝脏内之所以容易形成肿块，与肝藏血密切相关，肝脏内血液多，在疾病的情况下就容易瘀积成块，这就像水能浮舟，亦能覆舟一样。



有位老太太，右胁的肝区部位疼痛二年多了，自己怀疑必是癌症无疑，但到处检查都确诊是脂肪肝，没有发现肝硬化或肝癌，老太太情绪多虑，加上肝区的疼痛也逐渐加重，以致夜晚不得睡眠，搞得家庭都不安，在当地找中医治疗，一直没有很好的效果。有一天，老太太的儿女带着她来我这里治疗。我看了她的一摞子检查单，包括在北京检查的，都排除了肝占位性疾病，确诊为脂肪肝。再问一下她的症状，也只是肝区疼痛，并且肝区及其周围的皮肤发红，问其缘故，原来是因为那里经常疼痛，老太太就用手揪，所以那一片皮肤揪的发红。看她的舌苔，也没有太大的热象，但是大便经常秘结。看后我知道老太太患的是脂肪肝，由于肝内脂肪堆积，影响了肝的疏泄气机的作用，肝郁气滞，经脉不通，所以就疼痛。按照常规治疗胁痛的法则是疏肝理气，但老太太拿的病历上有许多先前医生开的方子，都是舒肝理气的，用的最多的就是四逆散，还有后世根据四逆散变化出来的柴胡疏肝散、逍遥散等，如果再单纯使用这些方药，仍然是解决不了问题的，但胁痛肯定有肝气郁结，四逆散又是最好的一个疏肝理气的方子，于是我就决定用四逆散合上旋覆花汤，基本的一个治疗原则是在疏肝理气的同时肃降肺气，再加一些通络止痛和润肠通便的药物。同时，为增强患者的信心，我告诉她我开的处方是古代医圣张仲景的，并告诉她为什么我要将这两个方子合在一起使用，她听后频频点头，看得出她很满意我的诊治手段。果然，服用一周，她从家乡打来电话，肝区疼痛消失，大便也通畅了。







《伤寒论〉中的智慧（六）

肺通调水道理论与麻黄汤



《内经》肺通调水道理论



通过宣发肺气达到利小便、消水肿的目的，它的理论基础就是《内经》讲的肺“通调水道”的理论。《内经》认为，肺是人体水液代谢的一个重要器官，在人体的水液代谢中，肺是负责将水液输送到膀胱，原文讲“肺通调水道，下输膀胱”，通，就是疏通的意思；调，就是调节；水道，是水液运行和排泄的道路。肺通调水道是指肺脏对人体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺的通调水道的功能是靠它的宣发、肃降来完成的，肺的宣发，可以将水液布散到全身，尤其是肌表皮毛，代谢后变为汗排出体外；肺气肃降，则使体内的水液输布于下焦膀胱，代谢之后变为尿排出体外。后世根据肺的这一功能，称“肺为水之上源”。



如果肺的通调水道功能失常，就可使水液代谢紊乱，水液停聚就会变成痰饮，甚至水液泛滥到皮肤而为水肿。而肺主皮毛，又开窍于鼻，肺通过这两个渠道与外界相通，最容易招致外邪的侵袭。一旦外来入侵的邪气干扰到肺脏，就会使肺气郁闭，不能很好地完成向膀胱输送水液的作用，患者往往就会出现小便不利，严重的就会导致水肿的发生。所以，治疗的重点必然要发汗解表，宣发肺气，给邪气一个出路，使肺气不受邪气的干扰，通调水道的功能自然就恢复了。这种发汗以治水肿的方法，《内经》称之为“开鬼门”。所谓“鬼门”，是指皮表的汗孔，开鬼门，就是指的发汗的方法。通过发汗，不但外邪随汗而祛，而且皮下郁积之水也随之被发散掉，水肿自然就会自然消退。同时，随着肺通调水道功能的恢复，水液下输到膀胱，小便也就通利了。



《伤寒论》里“太阳病篇”主打方剂—麻黄汤，就很好地应用了肺通调水道这一理论，临床除了用于表证外，对喘咳、水肿、小便不利等水液代谢疾病，都有很好的疗效。



麻黄汤的药物组成



麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药物组成。



麻黄在这里有两个功能：一是发汗解表，二是宣肺平喘；后面的两味药物是助麻黄这两个功能的，桂枝帮助麻黄发汗解表，杏仁帮助麻黄宣肺平喘；而甘草则是调和诸药的。四味药物组合非常严谨，就像一个公司，麻黄为总经理，负责全面工作。桂枝、杏仁分别为副总经理，各管一处。甘草相当于秘书，协调公司事务。



《伤寒论》里麻黄汤主要针对太阳伤寒类的感冒，其实只要把《伤寒论》所讲的道理及麻黄汤的功效琢磨透，它就会被用于很宽的领域。因为麻黄汤虽然在《伤寒论》里是用于太阳伤寒证的，具有发汗解表的作用，但同时也具有宣发肺气的作用、走膀胱利小便的作用，所以麻黄汤不仅用于伤寒感冒，而是更多的被用于由于肺与膀胱功能紊乱导致的水液代谢失常的疾病，如水肿、小便不利等。



麻黄汤与提壶揭盖法



通过宣发肺气达到利小便的方法，中医形象地称之为“提壶揭盖”。一个水壶，如果盖子盖得很严的话，即时壶上有嘴，水也倒不出来，即时倒出，也会不畅利，点滴而下。但当壶盖被打开的话，即时很小的壶嘴也会很畅利的倒出水来，这就叫“提壶揭盖”。膀胱就像一个水壶，肺就像它上面的壶盖，（《内经》说“肺为五脏之华盖”）肺通调水道到膀胱的功能，就好比从壶中倒水，如果肺气郁闭，就相当于壶盖太紧，水自然就不能很畅利的被输送到膀胱，于是小便点滴难下。这时单去考虑利小便是徒劳的，因为疾病的根本不在下面的膀胱，也就是不在于壶嘴的不通，而在上面的肺这个壶盖，只有宣开肺气，把盖子打开，水液才能自然通达到膀胱，小便就通了。中医治疗急性肾炎水肿往往就采取这种方法，而“提壶揭盖”的首选方剂就是麻黄汤以及由麻黄汤加减的一些方剂，如越婢汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤等。



麻黄汤治遗尿



值得提出的是，肺通调水道功能失常时，水不能很好地被输送到膀胱，可以表现为小便不利，也可以表现为小便不禁，或尿后余沥不尽，甚至遗尿。这就像一个坏了的水龙头，可以是滴水不出，也可能是水漏不止。所以“提壶揭盖”法也用于由肺气郁闭导致的小便不禁、遗尿。曾治一女性患者，35岁。小便频数、尿不净、遗尿达15年之久。询问起病的原因，是在20岁时患一次重感冒，历治半月之久，感冒才基本痊愈。但随后出现尿频、尿急的现象，后来逐渐发展为遗尿。西医给她诊断为慢性尿路感染、膀胱炎等病，中医诊断为肾虚，但中、西药都吃过很多，特别是补肾固涩的中药，尿频、遗尿的现象没有得到根本解决。现在的症状表现为：白天尿意频急，入厕稍迟就会尿湿衣裤，夜晚常有遗尿在床，时有恶寒、咳嗽，咳嗽剧烈及大笑时尿液自出，平时很少出汗，即使炎夏季节也是如此。早上起来时眼睑有时微肿，脉象浮。



中医治疗遗尿的常规方法就是补肾固涩，但有时用补肾固涩的中药并不奏效。诚然，小便不禁或频数，由于肾虚所引起的很多，用补肾固涩的中药也很灵验。但一些遗尿患者是起于感冒之后，恶寒，无汗，咳嗽，脉浮，并无肾虚的现象，反而与肺有着密切的关系，实际是由于肺失宣降，通调水道的功能失职所致，所以我们给患者使用麻黄汤开宣肺气以提壶揭盖。结果服1周后，感觉遍体微汗出，眼睑浮肿消失，小便也随之正常。于此更加相信张仲景的经方，实为临床实践的锤炼总结，使用正确，就会收到良效。



目前临床上见到有许多不明原因的腿肿、脸肿、眼泡肿，多伴有不爱出汗，这些疾病都可以使用麻黄汤治疗，不过这类肿病往往比较顽固，多具有正气虚的一面，所以治疗上需要一个过程，在使用麻黄汤的时候要根据具体情况加上一些补肺、脾、肾之气的药物以扶正祛邪。



麻黄汤治喘



麻黄汤还是治喘的的良方，麻黄汤所治的喘有个特点，就是不出汗，《伤寒论》叫做“无汗而喘”。喘证可见于呼吸系统诸多疾病中，象气管炎、支气管炎、肺气肿等，是肺主呼吸功能失常所致，而无汗的喘又与肺主皮毛密切相关。



中医认为肺主呼吸，不但指肺脏本身的功能，也包括皮肤的呼吸作用，因此肺主呼吸与肺主皮毛密切相关。皮肤呼吸也相当重要，如青蛙冬眠时全靠皮肤呼吸，狗因为没有汗腺，皮肤呼吸不好，所以在炎热的夏天或奔跑后，需要长长地伸出舌头，加快肺脏呼吸来代偿。人的呼吸除肺以外，也离不开皮肤的协同作用，所以汗孔的排汗对肺呼吸来讲不可或缺，皮肤有疾患就很容易导致肺病，如长期患皮炎的人，皮肤排泄不畅就很容易出现咳、喘等呼吸系统疾病，烧伤的病人容易导致肺部感染等。太阳伤寒证时，由于汗孔的闭塞，就会加重肺的呼吸负担，加上外邪直接袭肺，于是出现“无汗而喘”。麻黄汤既散皮表寒邪，又能宣肺平喘，正是的对之方。



一支气管哮喘病人，因受寒诱发喘作，咳喘，吐白痰，恶寒，但不发热，无汗。麻黄汤加化痰之三子养亲汤，六剂喘定。麻黄是治喘的圣药，只要不是肾不纳气的虚喘，无论寒热，只要配伍得当，都可以运用。



麻黄汤治急性肾炎水肿



急性肾炎水肿，中医称为“风水”。所谓风水，就是因为感受了风寒之邪而发的水肿病，所以急性肾炎往往由感冒风寒诱发，这一点中西医认识是相同的。



西医理论认为，在人体的免疫系统功能正常情况下，感冒时，人体内的免疫细胞会吞吃掉入侵体内的细菌及病毒，形成一种抵抗力叫抗体，之后消灭病毒、细菌。如果免疫功能低下，或感冒后得不到及时治疗，那么免疫细胞有时就不能吞噬掉病毒、细菌，而是暂时把病毒、细菌包容起来，这样身体中的病毒、细菌抗体与病毒、细菌本身就会结合成一种免疫复合物，随着血液循环，到了肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而对肾脏造成损害，使大量蛋白流失，最终导致肾炎。



中医认为，人体感受风寒之邪，太阳经首先受邪，肺与皮毛相通，若邪气没能被及时祛除，就会影响到肺的宣发、肃降，导致肺通调水道的功能失常。同时，太阳经与少阴经相表里，少阴包括两个脏，手少阴心和足少阴肾，外邪在太阳经不去，除了会影响到太阳经的腑——膀胱出现小便不利以外，也可以通过这种亲密的表里关系直接影响到肾，使肾的主水的作用失常而导致水肿。所以，因感冒而发水肿，常是肺、膀胱、肾脏共同作用的结果。



因此，治疗急性肾炎水肿，中医重点并不是治肾，而是治肺、治表，必须祛除外来的邪气，这要用发汗的方法，同时结合利小便。而发汗的方剂，首推当是麻黄汤，再者麻黄汤也有利小便的作用。



有一中年女性患者，北京郊区务农为业，去年秋末冬初的一天，下田劳动时着衣单薄，感受了寒邪，下午归来因为很疲乏没有做饭，吃了一碗剩饭，至晚上恶寒发热，头痛，家人给熬了一碗姜汤，喝后稍微出了点汗，感觉不那么怕冷了，自以为身体状况比较好，没有就医，在家随便找点治感冒的药物和每天喝姜汤、葱花汤对付，感冒症状有所缓解。本想过两天就会痊愈，岂料五天后的一个半夜时分，患者突然感到浑身郁胀，起来照镜子一看，自己吓了一跳，全身水肿，尤其是头面水肿明显，“我都不认识自己了”，患者说。小便也尿不出来了。天亮时找我来看，见头面及四肢皆肿，发烧，没有一丝汗，怕冷，身着棉衣，腰酸沉，小便少，有如茶色，舌淡苔薄白，脉浮紧。小便常规化验，尿蛋白达（+++），并有大量红细胞。这是急性肾炎的表现，中医称之为“风水证”。



我给她开了麻黄汤，又开了一个利水的五苓散（方有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味药物组成），再加蝉衣、浮萍、白茅根、车前子等疏风利尿之品。服一剂就出了一些汗，浮肿见消。服完三剂，小便就通利了，水肿消去大半。一周后，水肿全部消退，饮食、大小便都正常。后为防止复发，扶助病人的正气，我开了一些补气、补肾的药调理一个月，化验小便正常，从此病愈，未有复发。





《伤寒论〉中的智慧（七）

麻黄汤与太阳伤寒证



麻黄汤是《伤寒论》里“太阳病篇”的主打方剂，也是很重要的一个方剂。麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成，主要功效是发汗解表、宣肺平喘，针对太阳伤寒类的感冒，当然，麻黄汤的用途不仅仅是外感表证，也用于水液代谢失常等疾病，临床应用范围广泛。



什么是太阳病



张仲景用麻黄汤来治疗太阳伤寒证。太阳病就是感受了自然界的邪气后所发生的疾病，也称太阳表证。我们现在叫“感冒”。自然界中有风、寒、暑、湿、燥、火（热），正常的情况下它们是不会导致疾病的，中医把它们叫做“六气”，六气是人类赖以生存的条件，但若气候变化异常，六气表现太过，就会侵袭人体而发病，这时候六气就变成了邪气，中医叫做“六淫”，“淫”就是太过的意思。如天气突然寒冷，人躲避不及，就会触冒风寒，出现头痛甚至连及项背、发热、恶寒、不出汗、鼻流清涕、打喷嚏的症状，这就是太阳病，因为外界的邪气侵袭人体，必从肌表而入，人体十二经脉中的足太阳经是主肌表的，就像人体的一个篱笆门一样，所以邪气侵袭人体，则足太阳经首当其冲，由于邪气在肌表太阳经，故做“太阳病”。



太阳病的特点就是邪气在肌表，病位比较表浅，因此又称为“表证”。当然，邪气的强弱是相对的，发病与否还要看体内的正气强弱、体质如何？中医认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，就是说，如果一个人的正气充足，邪气就不会侵袭他。反过来说，如果他感受了外界的邪气，说明他的正气是不足的。如果一个人的正气不足，免疫力低下，或者皮肤腠理疏松，即使正常的温度变化对他来讲也会成为邪气，所以有些人就经常患感冒，甚至一年四季都陷在感冒里。



太阳病有三类



《伤寒论》根据外邪的性质及人体的状态，把太阳病分作伤寒、中风、温病三类。素体腠理致密不爱出汗的人感受很厉害的寒邪，所导致的太阳表证叫伤寒证；素体腠理疏松爱出汗的人感受风邪，所导致的太阳表证叫中风，这里的中风不是我们现在所说的脑血管疾病，而是伤风的意思；如果感受的邪气不是风寒而是温热之气，所导致的太阳表证就叫温病。所以凡是感受了自然界的六淫之邪都可以发为太阳病的，包括我们在夏天出现的中暑，在其发病的初期也属于太阳病的范围。



太阳伤寒证的特点：高烧、身痛、无汗



我们了解了太阳病还分伤寒、中风、温病三类，麻黄汤具体是针对哪类太阳病呢？



《伤寒论》里，麻黄汤是用来治疗太阳病的伤寒证的，这种太阳病是感受了自然界的寒邪所导致的，所以会出现恶寒怕冷，由于寒邪的凝滞、收引的特性，会导致汗孔的郁闭，从而出不来汗，使体内的热量散不出去，再加上机体免疫系统的抗邪的作用，于是就会发烧，往往表现为39℃以上的高烧。足太阳经起于眼睛的内侧，沿着额头上行到头顶，然后再下行走后项、背部，一直到腰部，所以得了伤寒以后，足太阳经里面就会有寒邪，使得太阳经的气血运行不畅，就会出现头痛、后脖颈子疼（项部）、背痛、腰痛，甚至全身的肌肉及四肢的骨节都疼痛不适。



太阳伤寒后咳喘、小便不利、水肿，治以麻黄汤



如果足太阳经脉内的邪气不能及时祛除，那么邪气就会沿着足太阳的经脉往里走，到达足太阳的腑——膀胱，膀胱是主管小便的脏器，是参与人体水液代谢的重要器官之一，邪气干扰膀胱的功能，就会出现小便的异常，多见小便排出不畅，或点滴而下，或尿频而量少，所以有些人一感冒就尿不出来尿。



同时，中医认为肺主皮毛，所以皮毛肌表的邪气还容易侵犯到肺脏，导致呼吸异常而出现咳嗽、气喘。肺也是人体水液代谢的重要器官，它的任务是负责把上焦的水液输送到下焦膀胱，所以肺与膀胱在水液代谢上就有了密切的关系，二者又都通于肌表，所以感冒后肌表、太阳经受邪，就很容易累及到肺与膀胱，导致水液代谢失常，引起小便不利、水肿病证的发生。所以，临床上一些水肿病，如急性肾炎水肿，往往是感冒寒邪引起，就是这个道理，这种情况下就可以用麻黄汤来治疗了。



使用麻黄汤减少的原因



现在临床上用麻黄汤治疗伤寒感冒的并不是很多，有人认为根本就没有麻黄汤证，这些说法虽有过激，但也说明一些问题，现在中医看到的感冒的确也与张仲景那个时代有些不同。为什么呢，原因很多：一是全球温室效应，气候变暖，寒性的感冒相对减少；二是由于人的生活起居、饮食越来越不规律，熬夜，过食辛辣、煎炸、肥腻的食物，使得体质越来越“火”，即便感受寒邪，也马上会化热；三是有相当一部分患者感冒后并不是立即就诊中医，出现感冒治疗四部曲，即先在家里找点药对付，两天后不行再去药店找药，还不行的话就去打吊瓶了，最后还是不行才去找中医吃中药。而这时的感冒早就不是感冒初起那种情况了。从临床看，感冒初起绝大部分还都是寒性感冒，但疾病是随时发展的，如治疗不当，很快就转化了，不是单纯的寒性感冒或太阳伤寒证了，多是由寒转为热，有的经过打了一周、两周的吊瓶，舌苔又黄又腻又厚，发烧也从高烧变为低烧，这就转成了湿热，所以这种情况下麻黄汤多半用不上，只能是辨证论治，或采用辛凉解表的治法，或采用清热化湿的治法，如果再用麻黄汤、桂枝汤辛温解表方剂，等于是火上浇油，一治就坏，甚至导致非常严重的后果。即便是寒湿，使用麻黄汤也必须加上化湿的药物，如《金匮要略》里的麻黄加术汤。



麻黄加术汤治外感发热久不除



一个65岁男性患者，外感发烧三个多月不退。病初起时，感冒风寒，恶寒发热，体温达39.5°C，浑身疼痛。经输液治疗一周，体温降至38°c左右，从此体温再也不往下降了，继续住某医院输液治疗三周，体温曾一度降至37.5°C，但很快又升至38°C，各种相关检查做了个遍，花费一万多元，病人因经济原因要求出院。出院后，又辗转到另外几家医院门诊中西医治疗，体温一直没有降到正常，来诊时已持续发烧三个多月。刻下体温37.8°C，不出汗，膝关节和背部疼痛，头非常的沉重不爽，像裹上一条布一样，没有什么食欲，舌苔又白又腻。这是寒湿在作怪，先前受的寒没有出去（通过发汗才能散寒，输液不但散不出寒邪，反增湿气），又因输液增添湿邪，导致寒湿郁闭于表，寒恋于湿中，更不易外散。针对此，必须寒湿并治，散寒的同时加化湿的药物，用《金匮》麻黄加术汤，将方中的白术改为苍术（苍术发散作用强），再加陈皮、厚朴，实际上是麻黄汤合上了平胃散。只服3剂，体温即降至正常，胃口大开。后用三仁汤调理一周，体温未再升高。麻黄加术汤用于治疗“湿家身烦疼”，实践证明，对寒湿郁闭于表的发烧不除、身疼恶寒，本方有良效。



麻黄汤治太阳伤寒失音案



一个20多岁女子，冬日外出受寒，当晚恶寒发热，咳嗽，声音嘶哑，竟连一丝声音都发不出，就诊时只能用笔在纸上写。伴有背痛、不出汗。此即太阳伤寒证。因喉主发声，由肺所主，皮表感受寒邪，肺主皮毛，外寒则经皮毛内合于肺，导致肺气壅塞，发声不出，中医称此为“金实不鸣”。当用麻黄汤发散寒邪，宣通肺气。给本方加木蝴蝶，２剂而愈。











《伤寒论》中的智慧（八）

伤寒治水方之一：苓桂术甘汤



机体水液代谢平衡，人体生命活动才能正常，一旦代谢失衡，就易导致“水”病。



水液在体内运行的方式



我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢？正常的水液在体内运行必须以“气”的形式，也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身，而要将水变化为气，就需一种动力——火，生理的火就是人的阳气，阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气，这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样，这个过程中医称之为“气化”。



如果阳气不足，就会使体内水液不能转换成气，停聚在身体的某一个部位，停聚在松软的皮肤组织下导致水肿，或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水，也可能停聚在内脏，形成五脏水病。故水病的发生，很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足，因此在治疗水肿这些疾病时，往往加些温阳的药物，以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”



水液代谢失常的病症



若人体的水液代谢失常，会表现出许多病症，包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症，可导致各个系统出现问题。如有个老太太，从东北来，患眩晕症，诊为“梅里埃病”，已得病半个月。发作时天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶，否则必坐立不稳倒地，问话时两目紧闭，不敢出声作答，否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来，多属痰饮上犯清窍，属水液代谢失常的疾病。



水、湿、痰、饮等的滋生，统称为水液代谢失常病症，一般认为，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。稀者为饮，稠者为痰。但临床上有时难以截然划分，所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称，突出显示中医的整体观念特色。



《伤寒论》是如何治水液病的



《伤寒论》治水病可谓层次分明，基本上分为三个层次：化水（饮）、利水、逐水。



当水湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮或地之小凹处积水，太阳一照，则即刻蒸发一样，这叫做化湿法、化饮法，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。



当水停渐多，比如有一小坑水，只靠温化难以速去、尽去，这时便要燥湿、渗湿，燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑，使水渗到土内的过程，所以渗湿就是用补土的药，脾属于土，补脾就是补土，就是使用健脾的药去达到渗湿的目的，甚至有的药就是要用黄土来炒，如土炒白术等，《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用，也不可太绝对划分。



如果体内水湿较多，用上述方法难以祛除，比如有一大坑水，用土渗的方法就有些费时、费事了，这时最好是疏通排泄，也就是挖沟排水，这就是利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。



但如果水湿太重，甚至泛滥成洪水，或排泄道路堵塞严重，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了，具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用，服用后不仅小便明显增多，而且大便也往往一泄如注，使用时应特别小心，中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。



苓桂术甘汤的组成及功效



苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成，是化湿、渗湿、利水的结合。



茯苓是菌类的一种，味淡性平，具有渗湿、利水的效果，它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出；它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉；同时，茯苓还有健脾宁心的作用。



桂枝是辛甘温的药物，具有温阳化气的作用，它属于樟科植物，有特异的芳香味道，能够开胃健脾，扩张血管，从而将多余的水分“化”掉，比如阳光一照，水分即蒸发。



白术是一个苦温的药物，能够补益脾气，干燥湿邪，与茯苓配合吸收组织渗出的水分。



甘草，一方面补益脾气，能够修补组织，另一方面调和其他药物，使各个药物更加协调工作。



苓桂术甘汤治眩晕



上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤（简称为苓桂术甘汤）治疗，此方是《伤寒论》里的重要方剂，张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”，是一个功能单位，包括整个消化系统的功能。人出生后，即赖摄取饮食消化成气血以生存，故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食，先经过胃的初步消化，其中的营养成分由脾运转到全身，中医称为“脾运化水湿”，相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度，或作息不规律，起居失宜，或思虑过度伤脾，或饮食不节等，都会导致脾气虚弱，脾气虚就不能很好地运化体内的水湿，于是水湿就会停聚下来，形成水饮、痰湿等，就会导致很多疾病，这时就用苓桂术甘汤治疗。



《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症，如“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇”，包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”，就是讲的消化系统的疾病，胃在心脏的下面，古人常称胃为“心下”，意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”，胸是心脏的位置，脾虚所生水饮可以上行冲于心胸，往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病，苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕，使之身体摇动，站立不稳，这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状，相当于我们现在所说的梅里埃病，中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致，可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况，即开苓桂术甘汤，合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤（泽泻、白术），只服一周，就基本上痊愈了。



苓桂术甘汤治“水心病”



我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇，根据“气上冲胸”的记载，治愈了许多水气凌心的心脏病，刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。



望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。



察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。



切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。



辨证：（1）有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；（2）胸痛胸闷，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有个50岁男性病人，经常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治疗，过一段时间，脸颊出现黑斑。突然有一天，发生心绞痛，送医院治疗，冠状动脉堵塞，放了三个支架。（3）心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛；（4）短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。



他曾治一个40多岁男性病人，形体肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治两月有余，功效不显。来诊时见心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感，颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴，脉沉弦，偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”，由心阳不足，血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方，服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍有结象，犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂，以复心肾阳气。又服3剂后，手足转温，不再恶寒，但仍时有心悸、气短，再于上方中加入党参、五味子，以补心肺脉络之气，连服6剂，诸症皆愈。



苓桂术甘汤治水气痰饮



水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气，因这些邪气具有流动不定的特点，所以能在体内引起许多种疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方，所以用途非常广泛。



心血管“怪病”：再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。



一冠心病患者，发病为奇，除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外，还有一个颇为奇怪的症状，就是不时地口中嘶嘶作响，作响时从咽喉气门向上喷吐白沫，能喷出一米之远，甚为痛苦，就诊时恐怕白沫喷到大夫，特将头扭向一边。伴有恶心，咽喉哽噎，头沉，手颤。舌红，脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。



消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系统疾病，胃脘胀满，没有食欲，恶心想吐，打嗝，或一吃饭就腹胀、想解大便，用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强，经常服用可增加免疫力，防止感冒。



呼吸疾病：呼吸系统方面，如痰饮所导致的咳嗽、气喘，吐痰量多，用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后，为根除痰饮，经常用苓桂术甘汤善后处理，因中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用苓桂术甘汤健脾，以绝生痰之源，则哮喘就不容易反复。



五官疾病：上述所说的梅尼埃病，是苓桂术甘汤运用于五官科的典例，五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤，如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好，我有一个从小一起长大的朋友，2000年患视神经乳头水肿，视力下降很快，原来双目都1.5的视力，一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖，但素来脾虚，大便不成形，经常头晕，舌体胖大有齿痕，脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子，服用三个月，双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高，也可用本方治疗，可加车前子、牛膝。



慢性鼻炎、过敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人，30岁，鼻炎病史，生孩子三个月后，鼻炎又发，鼻涕流入口腔，感觉清稀寒凉，不时吐唾沫，外出时随身携带小塑料袋，就诊几分钟，吐十数口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齿痕，脉细无力。因为吐物清稀、怕冷，阳虚现象，用苓桂术甘汤合上理中汤，服用3周，治愈。



苓桂术甘汤加减



苓桂术甘汤用于临床时，可以随证加减。如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加苡米；若见惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。





《伤寒论》中的智慧(九)

伤寒治水方之二：茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤



水饮为病，可出现在人体任何部位，下面的一个病例很有代表性。



茯苓甘草汤治水胃病



我看过一个50多岁的女性患者，有浅表性胃炎几年了，还伴有幽门螺旋杆菌感染，她一喝水或稀粥就胃胀，而且胀得非常严重，叩一叩肚皮就像敲鼓一样，晚上影响睡眠，所以她再渴也尽量忍住不喝水，喜欢吃一些干燥的食物，如烧饼、油条等。



她来就诊时开始不说话，只是摇晃身子，让我听她胃里的水声，果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看，舌面上尽是水，她告诉我有时不自觉地流出口水。



这都是水停在胃的表现，《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安，有嘈杂的感觉，甚至胃里会听到振水音。当然，水饮为病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。临床上见到，属于水饮型的胃病（俗称“水胃”，病人自觉胃中有水）还真不少，浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，甚至消化道溃疡，都会有这种表现。



茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂，凡是水饮停胃的各种胃病，均有良效。



茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成，和苓桂术甘汤只相差一味药物，就是生姜和白术的不同，正是因为如此，才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。



方中白术入脾，有健脾燥湿的功能，所以苓桂术甘汤治脾虚水停；生姜，就是我们厨房里使用的调味品，性温热，主入胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人把它称为“止呕之圣药”，通过自身的温热发散效应，可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以这个方子治水停在胃。



刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤，重用生姜到24克，并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一个月后，症状全部消除，饮水、吃饭均正常，检查幽门螺旋杆菌也为阴性。



苓桂枣甘汤治奔豚病



另外一个治水饮的方子也很好，叫茯桂枣甘汤，是治疗奔豚病的良方。



我的导师刘渡舟先生有一则医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证，《伤寒论》称之为奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚。仅服3剂，则小便畅通而病愈。



奔，是跑的意思，豚指小猪，这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病，呈阵发性发作，发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑，这股气冲到哪里，哪里就会出现相应的症状，如冲到腹部就会腹胀如鼓，吃不下饭；冲动心胸，就会心慌、胸闷、气短，并有恐怖感；冲到咽喉，就会有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一样；如果冲动头部，就会眩晕，甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解，到医院用仪器检查，往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感，有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。



中医治疗这类疾病有独特疗效，《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗，一个是本方，即苓桂枣甘汤，一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。



奔豚病的发生是心肾不交所致



苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”，表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉，小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”，心在上属火，肾在下属水，根据水火阴阳的升降规律，心火要下行温肾水，以防肾水太寒；同时，肾水要上行济心火，以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足，心火少了，就不能去很好地温肾水，久之，肾水就会寒而不化，水不能化成气了，就会在下面越聚越多，当达到一定量的时候，由于心脏阳气的不足，就会上冲侵犯心脏，这叫做“水气凌心”，是一种水克火的现象，这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治，也有水气凌心，只不过是水从中焦上冲，而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时，往往就会在肚脐下出现跳动的感觉，伴有小腹发凉发胀，由于寒水在下，影响了膀胱的气化功能，多会出现小便不利的现象，这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。



苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成，本方治疗奔豚是三保险：



桂枝配甘草，叫桂枝甘草汤，是专补心脏阳气的方子，所以能温心阳于上；茯苓在这个方子里用量很大，主要是利水，将下焦的寒水通过小便排出去，所以能利水于下；大枣甘温补中健脾，脾属土，用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝，以防止水气上泛凌心，所以能防水于中。



尽管药味少，但上、中、下并治，堪为治水气上冲之良剂。



张仲景对大枣的妙用



苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤相差一味药物，就是将生姜换成大枣，其功能就有所改变。生姜入胃，主散胃中之水；大枣入脾，可以健脾益气，以防下焦的水气上冲。所以，茯苓甘草汤用于水胃病，而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。



说起大枣，它是一个典型的药食同用的果实。大枣主产于我国的北方省份，张仲景的家乡河南省更是盛产大枣的地方，像新郑大枣、灵宝大枣等驰名中外。张仲景喜欢用大枣，在《伤寒论》112个方子中，有37个方子里使用了大枣，用量一般是12枚。

大枣未成熟时味淡酸，成熟后变为甜味，中药称为甘味。凡是甘味的药，都具有健脾益气的作用，在苓桂枣甘汤里也是用于健脾益气以补土，防止水邪上泛。大枣不仅药用，更是一个美味的食物，脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人，忌用大枣等甘味药，因甘味药因补而容易壅滞，会加重腹胀的症状，所以古人说“中满不食甘”。

大枣是一味治病良药，中医认为它味甘、性平、无毒，入脾、胃、心经，具有补益心脾、养血安神、调营卫、生津液、解药毒等功效。大枣是鼠李科植物的果实，富有营养成分，作为药物主要用于消化系统、心血管系统。可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。如《伤寒论》桂枝汤、小建中汤里面用大枣，有健脾的作用；《伤寒论》炙甘草汤里面重用大枣，是为了滋补心血。此外，张仲景巧妙地使用大枣来减轻某些药物的副作用，如十枣汤用10枚大枣，因为方中的甘遂、大戟、芫花有强烈的泻下作用，为保护肠胃，用大枣以缓和其药性，同时可以补益脾气，提供营养，增强病人的正气。



伤寒论》中的智慧（十）

伤寒治水方之三：五苓散



《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散，是治疗水蓄于膀胱的，临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用，须从膀胱的的功能说起。



膀胱与“藏津液”



说起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子，俗语叫“尿脬”。实际上，这只说对一半，膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色，中医对膀胱的功能认识的更深一些。中医认为，膀胱是参与人体水液代谢的重要器官，它所储存的不是简单的尿液，而是“津液”，也就是说，膀胱内藏的不只是无用的废物，也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就是说，通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液，不是直接被排出体外，还要经过膀胱自身的作用，再将里面有营养的成分分离出来，并转换成气的形式发送出去，真正的废水才由膀胱变成尿液排出，这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。



膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程，但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化，机体才能尽最大量地回收营养成分，而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了，不但会造成废水排不出去，而且会导致水分营养吸收不完全。临床既可见到小便排出不畅，或尿频而量少，甚至点滴不通，导致癃闭。也常见到小便频数而量多，一喝水就小便，甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同，但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。



膀胱与蓄水证



如果膀胱出现问题，就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢？就会得“蓄水证”呢？原来这和感冒还有着密切的关系。属于膀胱的那条经脉叫足太阳经，它是主管人的体表的，就像一个篱笆门一样，负责着肌表的气血流行，每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”，它起着保护机体、抵御外邪的作用，因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线，一旦有六淫邪气，包括病毒、细菌等的侵袭，膀胱经就会首当其冲，第一个挺身而出与病邪、菌毒作战，在大多数情况下，膀胱经的气血旺盛，或借助药物的作用，足以能战胜邪气、病原菌，所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况，比如外邪的力量比较大，或机体的正气不够充足，或是医生的初期治疗方法有误，就会使位于机体表浅的病邪，顺着足太阳经脉往里侵犯，这样很容易受到连累的就是膀胱本身，病邪可沿着太阳经脉到达膀胱脏腑，之后，干扰膀胱的功能，当然主要是它的气化功能，导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理，从而使水液得不到充分的气化、布散，小便不通畅，水液就逐渐在膀胱蓄积起来，形成蓄水证。



所以，蓄水证和感冒有着密切的关系，有人一感冒就会小便不通畅，甚至几天后一点也尿不出来，全身水肿，就是这个道理。随着水蓄渐多，小便愈发不利，小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱，还会造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就会缺水，所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。



蓄水证临床特点



患蓄水证的病人很辛苦，上有口渴难耐，而下面小便又不通畅，喝下去的水排不出去，蓄水逐渐增多，严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了，体内水总量并不少，只是分布不均匀而已，就像地球上有的地方闹水灾，而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴，在临床表现上有一个特点，就是患者虽然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜欢喝热水，不像上火缺水那种口渴，喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴，决不能用滋阴生津止渴的药，这相当于往身体内加水，越用滋阴的药膀胱就会越受不了，口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉，恢复膀胱的气化，这样水就能均匀地分布了，口渴自然就会解除。



五苓散治膀胱蓄水



五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女，患多饮、多尿已经两个多月，自己怀疑患上了糖尿病，但到医院检查血糖、尿糖均正常，医院怀疑是“尿崩症”，但尿比重正常，治疗无效。后找中医看，用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子，效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显，每天不停地喝水，来我这里时包里放着两瓶水，而且频繁的如厕，平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载，又见她的舌苔非常水滑，辨证这不是一个津液亏乏或肾虚不固的疾病，而是一个水蓄膀胱，津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水，她回答喜欢喝温热的水，这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗？其实临床上是不一定的，膀胱的气化失常，可以排不出水，见小便短少，也可能对水失于控制反而见小便频数。而且患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的，口渴才是她的主要症状，只不过这个口渴是水蓄积在下，不能上行滋润于口所致。于是，我决定给她开五苓散为主，少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻，一共服三周达到痊愈。



五苓散的药物组成



五苓散由五味药物组成：茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。



方中的茯苓、猪苓都是菌类的东西，渗湿利水的效果特别好，尤其是猪苓利水效果最佳。



泽泻也是一味非常好的利水药，且可以保护肾脏和膀胱，《药性赋》上记载它利水而不伤阴，就是具有护肾的作用。



这三个药物配合在一起，能明显促进小便量的增加，以排出膀胱内多余的邪水。



桂枝在这里起温阳化气的作用，蒸发膀胱内残余的水分。



白术健脾补土，起到一个筑堤拦坝的作用，以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。



药物虽不多，但分工明晰，各司其职，从三个方面遏制蓄水的泛滥，组方不可以说不严谨。



五苓散的加减运用



春泽煎：五苓散加上人参，名为春泽煎，可用于老年人气化无力的小便不畅，如男性前列腺肥大的初期，小便不畅，或无力排出，或尿变细，滴滴答答。



茵陈五苓散：五苓散加上茵陈蒿，名为茵陈五苓散，是治疗肝病黄疸的良方，又能很好地降血脂，我经常用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙，治疗高血脂症，降脂作用非常明显。另外，因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿作用，能利出身体内多余的水分，因此可以减肥，胖人大多爱喝啤酒，尤其是冰啤酒，极易造成停饮、蓄水，五苓散治蓄水证，所以能减肥。



五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征



有人问：五苓散能治口渴，是否可用于治疗糖尿病或干燥综合征呢？答曰：当然可以，只不过有一个前提，那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。有一老太太，患干燥综合征二年，不但口干口渴，连眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌头发木，吃饭没有味道，舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药，服了2、3周，干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状，舌头虽红，但舌面上光滑有津。口虽干渴，但不喜欢喝水，一喝水就想吐，小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证，《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，这个病案即为蓄水重证，所以用滋阴药属不对证，反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉，治疗一个多月，干燥症状得到明显缓解。



五苓散治膀胱气化失常病症



由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密，因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的，《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”膀胱主气化，不但主管排尿，也主管排汗。所以，当膀胱的气化功能失常时，就有可能引起皮肤汗出的异常，值得临床注意。



五苓散治汗出异常：一年过花甲老太，异常汗出5年，出汗后有恶风寒的感觉，动则汗出较多，我给她用了很多治汗的方子，如桂枝汤、桂枝加附子汤、玉屏风散、当归六黄汤、六味地黄汤等等，都没有奏效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染，因为小便经常排出不畅，虽然次数多，但每次尿量少。我忽然醒悟，这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔细地询问她出汗的特点，吃惊的发现，她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部，这不是膀胱经脉的循行路线吗？于是我开了两个方子：五苓散合上玉屏风散。真没想到，一周后患者再复诊，喜笑颜开，告诉我出汗减少多了，又调理两周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结，当我们在临床上遇到汗出异常，或一些皮肤疾病束手无策时，应当多去拓宽一些治疗的思路，而这个理论就值得我们深思。



五苓散治脑积水：五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水，用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻），效果更佳。



五苓散与上病下取治呃逆：中医擅长上病下取或下病上取，这种理论是最早由《黄帝内经》提出的，临床实施可以用针灸，也可以用药。所谓上病取下，就是病在上焦，其治在下焦，如人火气很大，火性炎上，火大了就往上攻，出现口舌生疮、脱发、耳鸣、耳聋、面生痤疖等，就可以用大黄、黄连、甚至芒硝下泄的药物，使火从下泄。而所谓下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病，疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。







《伤寒论》中的智慧（十一）

伤寒治水方之四：真武汤与猪苓汤



肾主水，肾脏功能失调，最容易引起水液内停，《伤寒论》根据不同情况用真武汤，或猪苓汤治疗。



肾主水的生理与病理



肾是人体泌尿系统的一个核心器官，有主水的作用，这一点中西医的认识是相同的，《黄帝内经》称肾为水之根本。肾主水是依靠肾中阳气的蒸腾气化作用，肾中的阳气是一身阳气的根本，机体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及气、血、津、液等都需要肾阳的温煦，才能维持各自的正常功能。肾主管水液的代谢，就是通过肾阳的温煦、蒸化，把水变成气运行到全身。



所以，一旦肾阳不足，体内的水液就会寒而不化，积存到体内，泛滥成灾，就会导致一系列水液代谢失常的疾病。如水上凌于心，就会出现心悸、胸闷，导致心脏病的发生；水上犯于肺，就会引起咳喘，许多呼吸系统的疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺水肿等都与此有关；如果水上攻于胃，还会出现恶心、呕吐，一些慢性肾炎水肿出现尿毒症时就有这些症状；如果水上犯于头脑清窍，则往往出现眩晕，头摇手抖，甚至站立不稳，张仲景形容为“振振欲僻地”；水泛头窍，也可能会形成脑积水；肾与膀胱相表里，如果水蓄积于膀胱，就会小便不畅、小腹胀满；如果水外泛于皮肤，轻则四肢郁胀，或肌肉、眼皮跳动，重则导致水肿。上述这些病症，用真武汤都可以发挥作用，所以真武汤使用的范围极广。



治肾阳不足的方剂——真武汤



肾阳不足的表现



肾阳是一身阳气的根本，肾阳虚时机体会呈现出一派脏腑机能低下的现象，如特别感到怕冷，腰膝酸软，有些病人从腰以下冷如冰，两脚像站在冰水中，晚上凉的睡不着觉，需穿上棉袜子睡觉，小便次数多，尤其是夜尿频数，困倦乏力，精神萎靡不振，心慌气短，大便溏泻，男子性功能低下、女子性冷淡等，这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述，用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗，都有很好疗效。



真武汤的药物组成



真武汤处方组成为附子、白术、茯苓、生姜、白芍。



本方是用来温阳散寒利水的，利水的药物有茯苓、白术，白芍也有利水的作用，在最早的药物学著作《神农本草经》里就记载芍药能够“利小便”。



生姜是个发汗、开胃、止呕的药物，在这里张仲景是利用它的发散作用来向外表散水气。生姜治水以它的皮最好用，华佗所发明一个用五种药物的皮组成的方子叫“五皮饮”，里面就有生姜皮，是专用于治疗水肿的名方。



而真武汤最大的特点就是用了附子，附子是温阳散寒的，能沟通行十二经，身体的任何一部分或任何一个脏腑的阳气虚了，都可以使用附子温补，尤其以温心阳、肾阳效果最优，它的强心、保肾作用堪称一流，所以经常被用于心衰、肾衰的病症。



这五种药物组合在一起，可治疗阳气虚的水液内停，犹治疗肾阳虚水停为临床常用。



真武汤治慢性心衰水肿



真武汤是温阳利水的代表方剂，临床较多用于少阴阳虚所导致的水饮内停，少阴包括心、肾两个脏，因此，由于肾阳虚、心阳虚导致的水肿，像慢性肾炎水肿、慢性肾炎蛋白尿、尿毒症、心源性水肿等属于阳气不足的，真武汤都可以治。一中年男性，患心脏病慢性心衰，导致心源性水肿，晨起眼睑浮肿，午后小腿及踝关节水肿，按之凹陷不起，小便次数多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸软，手脚发凉，一走路就气喘心慌，舌体胖大，脉极沉弱。此符合真武汤证特点，属于少阴心肾阳虚水气内停。用真武汤重用附子至30克，并加肉桂、五加皮，服70多剂，症状基本消失，心功能得到很大改善，能日行几公里而面不改色心不跳。



肾阳虚与肝风内动



张仲景告诉我们，真武汤可以治疗头晕目眩、肌肉润动、站立不稳的动风病症，动风与肝相关，称为肝风内动。《伤寒论》82条：“太阳病发汗不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地，真武汤主之”。



为什么肾阳虚水停会导致肝风内动呢？主要是肝肾之间的密切关系，肝为木，肾为水，水能生木，所以肝与肾为母子关系，肾为母，肝为子。一般而言，水能涵木，肾水涵肝木，则肝血充足，肝阳就不至于上亢化风，出现脑血管疾病。但如果肾水泛滥，亦可影响到肝木的生长，水淫则木浸，同样可以导致肝风内动，轻者眼睑、肌肉跳动、头晕目眩，重者则昏倒、不省人事，也可出现脑血管中风疾患。所以，临床治疗中风脑血管病，要看有无水气内动，如果属于本型，真武汤有很好疗效。而在平时，水气内动最多见于眼睑、肌肉的跳动。



真武汤治眼皮跳动



我的一个学生的母亲，46岁，患右侧眼睑跳动不止，已有三年余，开始只是眼皮跳，后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动，病人感到非常的难忍。曾到医院针灸过，病情没有太大减轻。没办法只好打封闭针，但药力已过，仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经，经期尚准，但月经来潮要10余天方干净，前三天有血色，以后所下全是水状物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨证为肾阳不足，水气内停。水上泛到头面，就会导致眼睑、面部肌肉跳动，张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩，身润动，振振欲僻地”，这个患者正是这种表现。肾主管着二便、月经，肾脏阳虚有水，所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗，由于脸部抽动，又加上白附子、僵蚕、葛根等缓急解痉的药物。前后服用月余，面目抽动痊愈。



真武汤的双向调节作用



中药、方剂具有双向性调节作用，因为它所针对的是证的病机，也就是我们常说的“病根”。例如，真武汤具有很强的强心、升高血压的作用，可用于治疗慢性心力衰竭、心功能不全、低血压等。但对肾脏高血压，真武汤又有降压的功效，具有双向调节作用，只要阳虚有水的，不论血压高低，都可使用。也就是真武汤治病所对应的是阳气虚水气内停，而不是血压的高或低。



真武汤治“甲减”



真武汤治“甲减”（甲状腺功能减少症）致黏液性水肿也很好，这个病是一个自身免疫性疾病，由于常表现小腿肿胀或斑块，怕冷，心率慢心慌，便溏，与阳虚水停相符，所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固，守方治疗，方能见效。



真武汤治崩漏案



一42岁女患者，经来三月淋漓不尽，用多种止血剂均不效。妇科行诊刮术报告为“子宫内膜轻度增值”，诊断为“功能性子宫出血”。曾在别处服中药两周，仍然出血。询问阴道出血情况，所下多为水，少为血，小腹发凉，小便频数，大便不成形，晨起面目浮肿，两手郁胀。舌淡苔白脉沉。辨证为阳虚水停，宫寒不固。处真武汤加艾叶、阿胶、贯众炭，附子用至18克，取阳能固阴之意。服到4剂，血即止，又服2周，阳虚症状消失。



治阴虚水停的方剂——猪苓汤



肾阴不足的水液内停



前面讲到肾阳虚会导致水液内停，但这只是肾主水失常最常见的一种情况，临床上还有一种情况，就是肾阴虚导致的水液停积。肾主水是靠肾气完成的，肾气是肾脏动力的一种统称，这种动力，除了需要阳气的鼓动以外，还需要阴津补养，阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样，没有油就没有了动力。所以，如果肾阴不足，就会使肾脏的动力减少，同样会发生肾主水功能的不足，导致水肿等一些水液代谢失常的病症，这种水肿称为阴虚性水肿，会伴有一系列阴虚有热的症状，如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红，舌苔少，脉细数等。近年来，阴虚性的水病逐渐增多，有人统计过水肿病例，在二十世纪五、六十年代，阳虚性的水肿占绝大部分，但到了八、九十年代，阴虚性的水肿就已过半。出现这种状况的原因较复杂，主要是全球温室效应；饮食结构发生变化，煎炒油炸、肥甘厚腻等高热量食物增多；工作、生活节奏的加快，易使精神紧张化火。这些都可导致热性体质的增加，得病后易化火伤阴，再加上治疗水肿病对激素的滥用，都是直接导致机体阴液损失的原因。所以，阴虚性水病不容忽视。



猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病，如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎，中医称之为热淋、尿血，多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。



一35岁女性病人，患慢性肾盂肾炎，经常反复发作。一日劳动时突发腰痛，随后出现小便混浊发红，小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热，用猪苓汤加通草、白茅根、车前子，两周痊愈。经常反复发作的疾病，多是正气不足，机体抗邪能力较差的缘故，本案用猪苓汤一方面清利湿热，另一方面滋阴扶正，两相兼顾，较为对证。



猪苓汤的药物组成



猪苓汤有五味药物组成：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。



猪苓、茯苓、泽泻都具有利水作用，这与前面说的五苓散是同样的。



这个方子的特色用药就是滑石和阿胶，滑石有很强的通淋止痛的作用，是一味治疗泌尿系感染的良药，同时它的通窍利水作用也很强。后世用滑石与甘草相配，组成个方子叫“六一散”，即滑石6份、甘草1份，有很强的利尿效果，通过利尿，夏日可以解暑，也可以治疗暑日腹泻，甚至产妇奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，这都取决与它的通窍利水作用。



阿胶为驴皮熬制，因特用山东东阿井水制作而得名，能够大补真阴，治疗虚劳疾病、妇女月经过多、崩漏等多种疾病。阿胶有明显的升高血色素、红细胞、血小板的作用。所以猪苓、茯苓、泽泻、滑石配上阿胶，就具有滋阴利水的功效，用于肾炎尿毒症、肾性贫血最好。



猪苓汤治泌尿系诸多疾病



猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外，还常用于泌尿系统的其他疾病，如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤，可以帮助血中毒素的排出，并且因为有阿胶，可以升高血色素，改善肾性贫血的状况，如果再加入鸡血藤、丹参，效果就会更好，因此，猪苓汤是利水而不伤阴，最适合于这种病情。



肾炎水肿：可以加上一些补肾的药，如和六味地黄丸同用，治疗阴虚型水肿很不错。



单纯蛋白尿：这种病有时找不到原因，站立时间长了，或一疲劳，尿中就有蛋白，蛋白是精微物质，长期外漏，就会造成阴精的不足，可用猪苓汤补阴利水，排出水浊，留下真阴，可以合上参苓白术散使用，以加强其固摄精微的作用。



血尿：可用猪苓汤加牛膝、车前子、白茅根、仙鹤草、藕节、冬瓜仁等。



尿路结石：用本方加金钱草、海金砂、冬葵子、鸡内金、琥珀等治疗，效果肯定。



此外，猪苓汤也是治脚气的良方，可配合冰硼散外敷。



猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用



猪苓汤与五苓散只差两味药物，都用猪苓、茯苓、泽泻利水，所不同者，五苓散用白术、桂枝，而猪苓汤用滑石、阿胶。所以，五苓散的特点是渗湿利水，恢复气化；猪苓汤的特点是滋阴利水，利水而不伤阴；真武汤用了附子，所以最大的作用特点是温阳利水，用于肾阳虚水停。



所以，中医治病必须辨证论治，根据每个方剂的病机不同二区别使用，比如说肾炎水肿，有的病人需用五苓散，有的病人需用真武汤，有的病人则需用猪苓汤，那就看这个水肿患者所表现的具体情况了，若水肿见阳虚者，用真武汤；水肿见阴虚者，则用猪苓汤；上述两种情况都是水邪偏重在肾，若水邪偏重在膀胱，明显有小便不利、口渴、小腹胀满者，则用五苓散。





《伤寒论》中的智慧（十二）



伤寒治水方之五：小青龙汤发散寒饮解咳喘



张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证，什么是寒饮咳喘呢？也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病，这种咳喘病的表现特点，兹通过一个病例加以说明。



寒饮咳喘的特征



2006年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个“浴霸”灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。



患咳喘病的朋友，自己也可以判断是否属于这一型，寒饮咳喘基本有以下几个特点：



（1）咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷；



（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈；



（3）发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床；



（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖）。



寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等。



寒饮的来源



那么，寒与饮是从哪里来的呢？这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲“心下有水气”，“心下”，就是指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称“胃”为“心下”。胃居于中焦，中焦水饮的产生，是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿，其功能紊乱，就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮，往往会上犯于肺。肺是一个娇脏，拿通俗的话说就是性格很娇气，因为肺脏内是空虚的，所以易受邪气的侵犯，特别是痰饮侵犯，肺就会变成一个痰盂一样，于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状，所以古人说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”至于肺中的寒，主要有两个来源：一是感受外寒，二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的“形寒寒饮则伤肺”，就是指的这种情况，所以有气管病、肺病的人，一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。



小青龙汤是首选方剂



那么，对寒饮咳喘病怎么治疗呢？张仲景使用小青龙汤。



小青龙汤组成：麻黄，桂枝，干姜，半夏，细辛，五味子，白芍，炙甘草，



方中用麻黄、桂枝以解外寒，用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物，与麻黄、桂枝等相配伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。



临床上，若肺寒偏重，则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。



上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。



对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法：



可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。



在小青龙汤中，张仲景用于化寒饮的配伍：干姜、细辛、五味子，是治疗寒饮的代表药物，在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。



干姜与生姜、炮姜的区别



干姜是治寒证的良药，先前我们说过生姜，可以温胃、止呕、散水。可能我们要问，那干姜与生姜是一物吗，是否把生姜晒干了就是干姜呢？作用有什么不一样呢？



在张仲景那个时代，所用干姜即为将生姜切片晒干，直到明代李时珍《本草纲目》问世，提出“干姜以母姜造之”，随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜种的，可以驱寒。俗话说：姜还是老的辣。实际上，我们现在使用的生姜与干姜，主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季，正值姜根茎生长的旺盛期，此时收采作蔬菜用的即是生姜，姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜，不管鲜品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中，只会长茎长叶，而不会再长出姜的，故姜农叫其为子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜质老熟充实，含水量少，姜味辛辣浓厚，既可做姜种，也可做药用。不管干品鲜品，均具备中药干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜长于发散风寒，又能温中止呕；干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳，兼可温肺化饮。



小青龙汤用干姜有二个作用：一是温肺化饮，干姜很燥热，可以将犯于肺的痰饮蒸化掉，咳喘自止；二是温中化饮，因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来，干姜是温中焦的首选药物，通过温化中焦痰饮，以根绝其痰饮犯肺的根源。



另外，临床使用还有一个炮姜，炮姜是将干姜炒黑，但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩，辛散作用大减，善温中止泻，兼能止血。所以，古人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之说。



关于“细辛不过钱”



细辛，属于马兜铃科植物，性味辛温，入肺、肾、心、膀胱经，具有温经散寒、解表、化饮的功能，可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5个方子使用过细辛，小青龙汤内用细辛，是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物，所以张仲景用的量很大——三两，相当于现在的45克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸，可以损伤肾功能，主要损伤肾小管的功能，因此不少医生在使用这味药时有顾虑，古人也提出“细辛不过钱”的看法，其实这是一个认识上的误区。



关于“细辛不过钱”，语见《证类本草》引南宋·陈承《本草别说》，“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。”又见李时珍《本草纲目》引陈承曰：“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别，但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒，其毒为挥发性极强的物质——黄樟醚，如果将细辛研粉吞服，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏，煎煮30分钟后大多已挥发，所剩不过1/50，几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两（相当于现在用量45克余）亦可得到验证，细辛在汤剂中使用的量，与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。



关于五味子的使用



五味子本是一个酸敛药，似乎在温化寒饮的时候不适合使用，岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气，以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过，同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用，能够保护心脏，后世的生脉饮中使用五味子，就是治疗心脏气阴两虚的，有强心作用。此外，五味子通过酸敛作用还可以收小便，用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。



使用小青龙汤的注意事项



小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙甘草，与生姜、乌梅同煎），以燥湿化痰、理气和中善后。



小青龙汤可治多种疾病



小儿百日咳：剧烈阵咳，数十声连续不绝，弓腰曲背，涕泪俱下，面色青紫，痰吐出后咳方缓解。过一会儿，咳声又起，如此反复发作，有时一昼夜达几十次。延续数月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的，小青龙汤都有很好效果。



寒性鼻炎：对冷气过敏，一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏，有的一阵喷嚏达几百次，流清涕不止，用纸巾把鼻子都擦疼了，鼻头红红的，有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪，即为寒性鼻炎，小青龙汤有迅捷之效果。



腹泻（结肠炎）：一二十多岁青年男子，腹泻5年多，医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次，如果食冷物则腹泻频繁，所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西，夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程，曲折复杂，非常费力，我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法，均收效不大。所幸，该病人对我“一往情深”，非常地配合，后来我想肺与大肠相表里，张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到“或利”。利，就是下利，包括我们现在说的泄泻和痢疾，多是指泄泻。或利，就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的，这个病人每次受凉感冒必有咳嗽，吐稀白痰，说明有肺中寒饮的潜症。后来，就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸，服用一周，效果明显，后3天每日大便1~2次，大便的形状也好了很多，前后服用1个多月，期间虽有反复，后来大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。





《伤寒论》中的智慧（十三）

伤寒治火二方：麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤



《伤寒论》中的治水剂，基本上都是温热药组成。《伤寒论》里也有很多由寒凉药组成的治火方剂，如麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤。



麻杏石甘汤



方药组成及功效



《伤寒论》的麻杏石甘汤，是张仲景专为清肺热而设的，是治疗肺热“汗出而喘”的。这个方子的药物组成只有4味药物，全写在方子的名称中了。



药物组成：麻黄、石膏、杏仁、炙甘草。



麻黄具有强大的辛散作用，入肺经，可以用来散肺中的病邪，又是平喘的良药，但因性温，在治肺热病证时要注意用量不要太大，而且一定要配伍石膏。



石膏是辛寒之品，入肺经。寒能清热，辛能散热，所以石膏是治疗肺热的佳品，且石膏的寒凉可以抑制麻黄的温燥之性。麻黄配石膏治疗肺热堪称最佳组合，但石膏的用量要大于麻黄一倍以上，这样才能使麻黄专于宣肺平喘而不助肺热。



杏仁配合麻黄宣肺平喘，甘草调和诸药。



麻杏石甘汤以清肺、宣肺为功能核心，可以用于外感发热和肺热引起的诸多病症。



肺热咳喘的表现



肺主呼吸，若肺中有热，最常见的就是影响肺的呼吸功能，导致咳嗽气喘，呼吸不利，喉中有痰，色黄而稠。咳喘多伴有痰，中医治喘病，辨痰很重要。一般而言，痰黄粘稠的属于热证，可用本方；痰稀白有白泡沫的属寒饮，用小青龙汤；而介于两者之间者，用苓桂术甘汤。麻杏石甘汤治肺热，所以病人吐出的痰是黏稠的，同时会伴有高烧、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘结，望诊可见病人的嘴唇很红，舌红苔黄。



肺热咳喘多见于小儿肺炎、老年人肺部感染等呼吸系统疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪气由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺热咳喘，麻杏石甘汤是首选方剂。



麻黄与石膏为最佳配伍



需要强调的是，麻杏石甘汤的核心药物组合是麻黄与石膏，二者不可或缺，尤其是在治肺炎咳喘时，更是缺一不可。麻黄辛温，发汗力较强，许多人不敢使用，特别是治疗肺热咳喘时，更是谈虎色变。有一次我到外地某医院义诊，一个病房的大夫请我会诊一高龄男病人。这个病人78岁，几天前得了感冒，后转为肺部感染，气喘不能平卧，我到病房的时候，见病人半卧在病床上，背下垫了两床棉被，张口呼呼作喘，且痰多色黄，出汗，病人家属不断为其擦拭额头，舌苔黄，脉象滑数有力，小便短赤，大便虽量少但不硬，体温前天37.5℃，经输液现在体温已降至正常，只是喘没有减轻。我说这应该是一个肺热咳喘，属于麻杏石甘汤所治的“汗出而喘”。主治大夫讲他用的正是麻杏石甘汤加减，已用3日，取效不甚明显。我接过病历看，却没有发现麻黄，主治大夫讲，该病人出汗较多，麻黄发汗，不宜使用。我笑答：病人出汗是因为肺内有热，内热盛就会逼迫津液外泄，从而出汗，这实际上也是机体的一个自我调节作用，因出汗能不同程度地散热降温。所以张仲景特别强调麻杏石甘汤是治疗“汗出而喘”。麻黄在这里起两个作用，一是平喘，一是散肺热。只要将石膏的用量大于麻黄一倍以上，就可制约麻黄的温燥发汗作用。麻黄配石膏，一平喘为主，一清热为主，堪为治肺热咳喘病证之绝配。我劝他在原方上加上6～10克生麻黄，石膏用至30克，该大夫迟疑半天，才勉强用炙麻黄9克。当天服1剂，气喘即有减轻，痰也少了些，后来电话告知，共服7剂，气喘平定。



麻黄为治喘良药



前面讲到麻黄汤也治喘，主要也是麻黄在起平喘作用。麻黄为平喘之圣药，只要不是虚喘，张仲景都要运用麻黄，关键是配伍问题。风寒感冒引起的咳喘配桂枝，如麻黄汤；内热引起的咳喘配石膏，如麻杏石甘汤；湿邪盛的咳喘配杏仁、生薏仁，如麻杏薏甘汤；寒饮引起的咳喘配干姜、细辛，如小青龙汤等。



麻杏石甘汤的配伍特色是麻黄与石膏相配。麻黄虽是辛温之品，但平喘作用好，它的温燥之性可以用石膏来监制，所以开方时石膏的用量一定要大于麻黄的两倍，方为保险。



治小儿肺炎案



一10岁儿童，高烧、咳喘一周，检查确诊为肺炎，在某医院治疗，不见好转，仍每天发烧39℃以上，白天咳嗽，夜晚气喘，不能平卧在床上，张口呼吸，影响睡眠。患儿来诊时测体温38.5℃，其母强调说，到晚上体温会达到39℃以上，患儿坐在我旁边呼呼喘气，咽喉中有痰声，孩子不会吐痰，只能大口往下咽，咽喉微有红肿，舌苔黄而厚腻（一般打过吊瓶的都会有这种舌苔），脉数。我即开麻杏石甘汤，因有高烧，合上小柴胡汤一起使用，又加上一些化痰平喘的药物，嘱患儿母亲让患儿当天服完1剂，如发烧不退，可服2剂。晚上10点其母来电，服完1剂，咳喘减轻，体温下降后又升到38.5℃，令她再煎第二剂。第二天一早，其母电话告知：夜11点服第二剂后，温度降到37℃以下未再上升，喘减很多，患儿熟睡一宿。其母担心体温还会上升，问今天怎么服药？我告诉她，可正常服用，一天一剂。共服5剂，症状全部痊愈。



麻杏石甘汤虽然没有一味所谓杀菌的药，但治疗肺炎特别有效，可加上鱼腥草、冬瓜仁，一吃就烧退喘平，肺部炎症消散。中医治病，意在调节整体，改变生理环境，让侵入体内的病毒、细菌无法存活。



麻杏石甘汤还治其他病



根据中医的整体观念理论，本方还用于多种疾病的治疗。



肺开窍于鼻，肺中有热，鼻也会受到影响，如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等，往往就是肺热引起，用麻杏石甘汤治疗有较好效果。



又肺主皮毛，肺中有热，壅滞于皮肤，会引起皮炎、皮癣、皮疹、痤疮等皮肤病，也可以用麻杏石甘汤治疗。头皮屑多、头皮经常发痒，本方治疗也有效。



肺通调水道，下输膀胱，肺中有热同样会影响到膀胱的气化功能，导致小便不利，或遗尿，同样可以用麻杏石甘汤治疗。



肺与大肠相表里，肺热下移于大肠，可导致腹泻，这种泄泻往往伴有咳嗽，或气喘，可用本方下病上治。



麻黄连翘赤小豆汤



麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方，为麻杏石甘汤去掉石膏，加上连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣。生梓白皮是梓树的根皮，因是保护性树种，药源难寻，药店无售，临床常用桑白皮代替。



配伍特点



麻黄连翘赤小豆汤中，麻黄是发散邪气的，邪气在肺、在表，可用麻黄发散，因势利导地去除邪气。



连翘具有清热解毒、散结的作用，其杀菌、抗病毒的作用较强，经常被用于治疗流感、皮肤疾病、人体上部的邪热证，它的清热散结作用还可用来治疗乳腺炎、乳腺增生、甲状腺肿大、扁桃体肿大等。



赤小豆属于豆科植物，其形细长，比呈圆柱型的红豆个头小，注意不要用错。赤小豆有利水湿的作用。此外，《金匮要略》中还有一个方子叫赤小豆当归散，两味药物配伍可以治疗痔疮出血，张仲景称痔疮出血为“近血”。



桑白皮即桑树的根皮，这个方中本来用的是梓树的根皮，但这种药源到清代乾隆年间就很难找了，桑树根皮与此类似，后来就用桑白皮代替它。肺主皮毛，皮类药物大多都可入肺，如桑白皮、地骨皮、丹皮、陈皮、生姜皮、绿豆皮等等，而桑白皮清肺热的作用最好，可以治疗肺热咳嗽、气喘、咽痛、鼻塞，以及许多皮肤疾病，尤常用于痒疹、痤疮等皮病。此外，桑白皮具有利水湿的作用，可以治疗水肿、小便不利。就桑白皮用于本方而言，不但可以清热，而且可以去湿气。



主治湿热壅肺



麻黄连翘赤小豆汤也是治肺热的，只不过所治的热是湿热，热和湿混合在一起，难解难分，这个热就难以清除，必须加上化湿、利湿的药，湿邪一去，热无藏身之所，就很容易被清掉了。所以这个方子不用清热泻火的石膏与麻黄配伍，而是用连翘、赤小豆、桑白皮这些具有清热利湿的药物与麻黄相配，以清利肺中之湿热。凡是湿热壅肺导致的病证，如呼吸系统疾病、皮肤疾病、鼻炎等，都可用本方治疗。



还可治疗皮肤病



麻杏石甘汤与麻黄连翘赤小豆汤都可用于肺热的疾病，但本方是治疗肺中湿热或蕴藏于皮表的湿热的，《伤寒论》本用来治疗“发黄”证，根据它的清利湿热的特点，现在临床还常用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤疾患，当然前提是属于湿热所致。因肺主皮毛，湿热壅肺，必犯皮毛，而导致各种皮肤疾病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮等，属于湿热者用本方治疗，效果迅速。



如一中年女性荨麻疹患者，过敏体质，本次荨麻疹反复发作一月余，发作时其状骇人，满身都是大疙瘩，有的如杏子、大枣一般，瘙痒难忍，过敏原不清楚。一直服用抗过敏药物，开始有效，后来不能控制发作。来诊时正逢发作，得一见到上述症状，是我看到的荨麻疹中最严重的一个。其小便短赤，舌红苔黄，脉滑。即用麻黄连翘赤小豆汤加苦参、白鲜皮、紫草、赤芍等药，服用一周，病情得到控制。两周后复发一次，但其势较前减轻，又用上方加减连续服用两周，病愈无复发。



临床上我用该方治疗许多湿热型皮肤疾患，大都取得了良好效果，如遇到病情顽固的皮疾，可待病情得到基本控制后，将本方制成水丸剂服用三个月，巩固疗效。



过敏性疾病，其过敏原五花八门。有一个起痒疹的中年女士，对除足金外的所有金属过敏。用麻黄连翘赤小豆汤治疗，痒疹很快就消失了。但后来遇到金属仍然发作，到我这里看过几次。过敏性疾病消除症状容易，除根相当难。但对于非过敏性的各种皮肤病，属于湿热的，用本方都有满意疗效。







《伤寒论》中的智慧（十四）

清胃热名方——白虎汤



白虎汤药物组成及功效



白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成，具有清透阳明胃热的作用，是中医清热泻火的代表方剂。



张仲景说白虎汤是治“表里俱热”的，即从里到外，由外到里都热透了，病人在身热（多是高热）的同时，出汗，不怕冷反怕热，口干舌燥，欲饮水、脉大有力。后世将白虎汤类证总结为四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大。



石膏清热效极佳



白虎汤方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用9克、15克，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30克以上，有时甚至达到90克、120克或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。



石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。



白虎汤一方面可治外感发热，有表寒与麻黄配伍，无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。



石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，有一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，很有意思。



知母在本方中有两个作用，一是帮助石膏清热泻火；二是知母具有养阴润燥的作用，入肺、胃、肾经，所以可在大热时保护肺胃肾的阴津不受损伤，尤其是保护肾阴免受其害，是白虎汤迅速清除热邪的保证。胃中有热，容易下伤肾阴，因“肾者，胃之关也”，糖尿病即是一个很好的例子，病人始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。



甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。同时，大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。



白虎汤主治阳明大热



曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：



桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。



汗出，头痛瘥，寒热亦止。



不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。



服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：



石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。



共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。



至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：



继用白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。



服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。



白虎汤擅治“流脑”、“乙脑”之热厥



还有一个现象，在高热的时候，手脚反而容易发凉，《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。”这是由于大热郁闭于内，不得外达所致，尤其在高热无汗的情况下，最容易出现。而且，发热越高，手足厥冷就越重，“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现。



上世纪50年代小儿流脑、乙脑流行，往往见到高热、神昏、谵语、舌謇、手足厥冷，中医成功地运用白虎汤进行了卓有成效的治疗。这类病先见高热，继而神志不清楚，亲疏不分；继而高声吼叫，胡说八道；继而舌头僵硬，言语不清；继而手足冰冷。



白虎汤还可治疗多种疾病



白虎汤用于阳明经的大热而无大便秘结的时候，其病位在胃而不在肠，凡是胃热亢盛之证，如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、口腔溃疡等，用白虎汤都有较好疗效。



自汗出：后世多认为，在白虎汤治疗的四大热证中，一大汗为核心症状。《伤寒论》：若自汗出者，白虎汤主之。



小儿磨牙：上牙属足阳明经，下牙属手阳明经。阳明有热，沿着经脉上攻，不但会引起牙龈肿痛，而且会出现睡中磨牙的病症。



痛风病：《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤，本是治疗疟疾的，因主证有“无寒但热，骨节疼烦”，即发热、关节疼痛的症状，现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来，痛风病比较多，这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的，血中尿酸往往较高，临床症状初起多是大趾处红肿热痛，继而踝关节、膝关节也红肿热痛，痛甚时不能行走，用白虎加桂枝汤治疗，效果非常肯定，如果再合用上四妙散（苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳。



一中年男性患者，患痛风病，关节疼痛反复发作，每次发作服西药秋水仙碱，致肝功能异常。本次又因饮酒食螃蟹发作，两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛，不能行走与睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散，为迅速消肿，石膏用到120克，服用一周，即肿消痛减。后减量加减服用一个半月，血尿酸也降到了正常，病人很高兴，因他的血尿酸从未正常过。临床遇到很多例痛风病，在急性期使用白虎加桂枝汤，都取得了很好疗效。



白虎汤加减运用



白虎加人参汤：阳明大热气阴两伤者，本方加人参，名白虎加人参汤。前已述，此略。



竹叶石膏汤：热病后期，余热不尽，气阴不足者，本方去知母，加竹叶、麦冬、人参、半夏，名竹叶石膏汤。《伤寒论》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”本证特点是身热（多是低热）不退，汗出（有汗而热不退），气短、心烦，口渴，恶心呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，或见舌苔花剥、地图舌。



本方的特色药物:竹叶、麦冬、人参。方中竹叶具有清热、除烦、生津、利尿的作用。入心、胃经，治疗心火亢盛、口舌生疮、舌尖麻、疼；心火下移小肠的小肠火，小便淋疼等。心火、小肠火不甚者，可用鲜竹叶泡水渴，一次一大撮，一天三次。麦冬甘，微寒，特点是养阴生津，入肺、心、胃经，所以擅长养肺阴、心阴、胃阴，用于肺燥咳嗽、胃阴虚口渴、心阴虚的心烦失眠。人参，大补元气，又能养阴，前已述，此略。



竹叶石膏汤常用于治疗急性传染性热病的恢复期，如甲流，在极期阶段高热之后，低热不退，困倦乏力，食欲不振，或有恶心，口渴，身体尚未完全康复者，当服此方。



还可治疗无名低热，如低热久久不退，乏力、口渴、心悸，舌红少苔或地图舌者，本方有良好效果。一女，20岁，病低烧半年余，找不到原因，每于疲劳后自觉发热，体温在37.1°C~37.3°C之间，舌淡，脉弱。先用黄芪建中汤治疗2周，发热退，体温连续一周正常，但停药一周后，发热又起，体温仍徘徊在37.3°C左右，舌苔表现为地图舌，此余热不尽，气阴两虚，用竹叶石膏汤原方，服三剂，发热即止，巩固10天。后停药后，发烧一直未再起。



婴幼儿夏季热、慢性口腔溃疡、牙周炎、鹅口疮、慢性萎缩性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、红斑狼疮等，用竹叶石膏汤都有很好疗效。



本方用于慢性萎缩性胃炎有良效，可加木瓜、乌梅、白芍、石斛、鸡内金等。





《伤寒论》中的智慧（十五）



清肠热三方——葛根芩连汤、黄芩汤、白头翁汤



《伤寒论》里有三个清大肠热治疗泄泻、痢疾的方剂，分别是葛根黄芩黄连汤（简称葛根芩连汤）、黄芩汤、白头翁汤，这三个方子在临床上使用的几率很高，这是因为大肠热比较多见的缘故。



大肠有热可致大便不调



大肠，中医称为“传道之官，变化出焉”，指大肠是主管传导糟粕的。大肠将小肠吸收后的水谷糟粕中的水分再吸收，使之变成粪便，并排出体外。如大肠有热，就会出现大便的异常，表现为两类现象：一是热注大肠后，迅速地损伤大肠的阴津，而由热化燥，表现为大便秘结；一是热在大肠，由于热性急速，使大肠蠕动加快，并迫使大肠内的津液外出，表现为大便泄泻，多见于各种肠炎。中医治疗前者要通腑泻热，即用泻药通下大便，用《伤寒论》里的承气汤（包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）；而后者的中医治疗要采用清肠止泻的方法，可以分别用葛根芩连汤、黄芩汤或白头翁汤等。



葛根芩连汤主治热性腹泻



葛根芩连汤是治疗热性泻利的良方，包括各种急、慢性肠炎，只要是大肠有热的，用之即效。肠炎有寒有热，如果拉出的大便松松散散不成形状，气味腥而不臭，甚至是吃什么拉什么，俗称为“直肠子”，多是寒证，《伤寒论》用桂枝人参汤、理中汤、四逆汤等治疗。如果拉出的大便是糊状，黏黏稠稠，粘在便盆上冲不下去，或拉出的虽为清水，但臭秽异常者，都是属于大肠有热，用葛根芩连汤治就最好。



葛根芩连汤治热性泄泻，效果非常直截了当。有一30多岁男性病人，本患再生障碍性贫血，一日因饮食不调突然腹泻，当天达9次，恶心呕吐，腹痛，肛门处很热，像抹上辣椒的感觉，拉出的粪便很黏，舌苔厚腻。此为急性肠胃炎的表现，多因饮食不节或饮食不洁而发病，夏季多见，中医认为多由热邪下注大肠所导致。此病案即如此，用葛根芩连汤，1剂腹泻即止。



葛根芩连汤



葛根芩连汤，由葛根、黄芩、黄连、甘草4味药物组成，方中最关键的药物是葛根、黄连两味。



葛根的妙用



葛根有升阳止泻的作用，是肠道、消化系统的常用药；葛根既入太阳经，又入阳明经，所以身体前后的疾病都可以治，如治头痛，既可以治前脑门痛，也可以治后脑勺痛。



葛根通过升阳气的作用，可以治疗重症肌无力症，轻的如眼睑松弛下垂，可以配合健脾胃的黄芪、山药、白术等。



葛根具有双向调节作用，既能够生发阳气，又可以舒经解痉。眼睑松弛眼睛睁不开用葛根，眼肌紧张眼睛闭不上也可以用葛根，有些孩子夜晚睡觉眼睛半闭，或“睁一只眼闭一只眼”，都可以使用葛根，可加一些钩藤、秦艽等祛风解痉的药物一起使用。



葛花可解酒，对不胜酒力，或酒后头痛、头重不爽，可用葛花10克（没有葛花可以用葛根15克）煮水饮用。



黄连是上等的“消炎”中药



黄连是清热燥湿药，善于清除肠胃中的湿热，且能保护大肠的传导功能，中医称为“厚肠”，所以黄芩、黄连是上等的“消炎”中药，能够有效清除肠内炎性物质而不损害肠胃。



葛根芩连汤治疗的其他病症



酒泄（肠激惹综合征）：葛根芩连汤还可治喝酒或过食辣椒引起的泄泻，属于“肠激惹综合征”类，中医称为“酒泄”。这类泄泻临床很是多见，现在的人们酒量都见长，爱吃辣物，这些东西刺激性强，肠黏膜细胞受到刺激后分泌增加，肠蠕动就加快，于是就会拉肚子，从中医角度而言，属于大肠湿热的较多。



一患者，男，50多岁，腹泻几十年，每于饮酒后大便即泻，所泻时为糊状，时为清水，被诊为“慢性结肠炎”，舌苔白腻。我给他用葛根芩连汤，合上平胃散，并嘱咐一定戒酒，不食辛辣之物。14剂后来复诊，腹泻基本未发。该病人后又因饮酒复发一次，还是用本方得到控制。



经常喝酒拉肚子的人，可自行服用葛根芩连汤加马齿苋：葛根15克，黄芩10克，黄连10克，炙甘草6克，马齿苋30克。



牙龈肿痛：大肠与胃同属于阳明经，所以大肠热是阳明经热的一部分，大肠有热可以影响到胃，热可以到阳明经的任何一个地方，比如牙龈，上牙属于手阳明大肠经，下牙属于足阳明胃经，肠胃有热常是牙龈肿痛的一个原因，偏于胃热的用白虎汤，或清胃散，偏于肠热的就用葛根芩连汤。



鼻疾：手阳明大肠经“上挟鼻孔”，所以阳明大肠经有热可致鼻疾，鼻炎、鼻窦炎等。属于大肠热者，都可用葛根芩连汤治疗。有些鼻窦炎经常流鼻涕不止，因热而致的，使用葛根芩连汤非常有效。有人用葛根芩连汤治酒糟鼻，也是这个道理。



泌乳素增高症：妇科泌乳素增高症，属内分泌失调病，该病或见乳汁自溢，甚至没有结婚、生孩子就分泌乳汁，严重的伴有闭经。因乳头属于阳明经所过，若阳明有热，逼迫津液外泄，在外为汗出，在下为大便泄泻，在乳就表现为乳汁自溢，泌乳素升高。故像《伤寒论》的白虎汤、葛根芩连汤等清阳明热的方剂，都可治这些疾病，我曾用葛根芩连汤或白虎汤，或二方合用治泌乳素增高症，有确定疗效，伴闭经可加一些补肾、通经活血的药。



黄芩汤治热性腹痛泄泻



黄芩汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成。黄芩汤也是治疗大肠热利的，本方的适应症也与葛根芩连汤一样有大便黏泻，肛门灼热，所不同是黄芩汤治热利腹痛一症比较明显，这是因大肠热是从肝胆而来，气机壅滞较明显，所以内用芍药与甘草相配，是缓解平滑肌及神经痉挛的有效方剂，黄芩汤一边用黄芩清除胆热、大肠热，一边用芍药甘草汤缓解大肠痉挛，故大便前腹痛明显的热性泄泻用黄芩汤较好，如泄泻严重的，也可用葛根芩连汤加芍药变通。



黄芩是“天然的消炎药”



黄芩被奉为“天然的消炎药”，主要在于它的清热作用，当然只有炎症属于热时才能使用它。黄芩汤中用黄芩，主要是清除胆热，以斩断热痢的来源，兼清肺热、肠热。



黄芩的另一个主要作用是清肺热，作用于呼吸系统，用于痰热咳嗽、气喘及一切由肺热引起的病症。



黄芩也是妇科常用的药物，可以治疗月经病、倒经、带下病。明朝有个医家叫武之望，编一本书叫《济阴纲目》，里面有许多方子用到黄芩，其中还有个“一味黄芩汤”，治疗妇女倒经。金元时代的李东垣认为黄芩与白术配伍还有安胎的作用，很多大夫在安胎的方子中喜欢用，但前提是因热导致的胎动不安较为适合。



中药“三黄”



黄芩与黄连、黄柏并称为“三黄”，可以清两种热，一种是火热，一种是湿热，但三者的作用有所不同。治火热时，黄芩偏于清肺热、胆热，黄连偏于清心热、胃热，黄柏善于清肾中虚热；治湿热时，黄芩偏于清上焦湿热，黄连偏于清中焦湿热，而黄柏偏于清下焦湿热。



白头翁汤治热性痢疾



《伤寒论》说：“热利下重者，白头翁汤主之。”热利，就是热性的下利，在这里主要指因大肠湿热导致的痢疾，在《伤寒论》里，腹泻、痢疾统称为“下利”，现代临床区分为泄泻、痢疾两种，二者表现不同。泄泻时大便一泻如注，没有脓血；而痢疾表现为大便泻下不爽，脓血夹杂，腹痛下坠，专业术语称作“里急后重”，《伤寒论》这一条所说的“下重”，就是指的里急后重。这种表现是腹痛时急欲大便，但跑到厕所大便时又拉不出来，肛门处下坠感、灼热感。



白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮4味组成。临床用于治疗大肠湿热型痢疾，这4味药物都是清湿热的药物，组合在一起，治大肠湿热力量强大，尤其是白头翁，杀肠道细菌的作用非常明显，是清大肠湿热、止痢的王牌药物。秦皮清湿热而又具有收涩以止痢的功能，是本方的特色。白头翁汤，常作为治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾的首选方剂。



白头翁汤的广泛运用



白头翁汤总以清大肠湿热最为擅长，有时大肠湿热并不表现为泄泻或痢疾，只是大便发黏，大便后肛门灼热感或肛门瘙痒，一样可以使用白头翁汤。一中年妇女，患肛门瘙痒症，夜里痒的难以入眠，已两个多月，曾按肠炎、痔疮治疗过，解大便时黏滞不爽，肛门发热，用白头翁汤7剂而愈，继服7剂巩固。



此外，白头翁汤的这四味药走中下焦，可以广泛用于下焦湿热的病症，其中治疗泌尿系感染就很好，对尿频、尿急、尿痛者，可加上茵陈蒿、车前子等。







《伤寒论》中的智慧(十六)

“三承气汤”治阳明腑实证



所谓“三承气汤”，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒论》承气汤前，我们先看一个医案。



一患儿，10岁，2004年10月来诊。半月前感冒风寒，发烧39.8℃，怕冷，随即到医院输液治疗三天，发烧不退，并出现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继续输液治疗4天，体温降至37.5℃,但气喘不减，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡觉不能平卧在床上。遂停止输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶），效果并不明显。来诊时，患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温37.6℃，其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间正是下午）。舌苔黄厚而腻。问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按之而痛，肚子里有气转动，欲想放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。



既是肺炎咳喘，为什么用清热化痰、止咳平喘的药而不效？



看患儿这些症状我们就明白了，这个肺炎咳喘为什么用化痰止咳平喘的药物而没有效果呢？原因就在于他的大便干结。这个孩子的大便干结是个热证，是大肠燥热引起的，肺与大肠相表里，大肠燥热大便秘结不通，就会影响肺气的下降，肺气降不下来，咳嗽、气喘就不可能得到平复。所以，治疗这种肺炎咳喘，其治疗的关键不在止咳平喘，而在于通泻大便，大便一通，大肠蠕动正常，肺气自然就会得到肃降，不治疗喘而喘自平。于是，我采取在通泻大便的基础上加上一些平喘的药，用《伤寒论》的大承气汤加瓜蒌皮、浙贝母、桔梗、芦根、冬瓜仁等。当晚7点，服一煎，大便未下，8点服第二煎，大便仍不下，9点接着再服第二剂，两煎并在一起服用，服后不到半个小时，大便泻下，其母在电话中云：臭秽异常，拉出足有半盆之多，患儿当晚腹胀消除，气喘大减，酣睡一宿。第二天再服一剂，咳喘基本解除，下午测量体温正常。再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。



这是个什么证呢，西医称作肺炎，中医辨证有多种，就这个患儿而言，虽然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排出，腹部胀满，每到下午发烧，这种哮喘病已经属于《伤寒论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘时，重点不在于治肺，而在于治阳明腑实。



什么是阳明腑实证



《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的阳明腑实证有两个特点：一是大肠阻塞不通的症状，表现为大便干结，腹胀，腹痛，或者绕着肚脐一周疼痛，害怕医生用手按自己的腹部；二是有热的症状，病人有发热，口渴，出汗。



阳明腑实的发热可表现有时间性，多在下午发烧，中医叫做“日晡潮热”，日晡是在下午的3~5点，这是阳明大肠主时的时候，此时阳明中的正邪斗争剧烈，表现为这个时间段的发烧，是诊断阳明腑实证的一个关键症状。所以中医在临床上看发烧，见每到下午发烧的病人，就会想到有无阳明病的可能，再结合病人的大便情况和腹部的表现，就可以做出判断。阳明腑实的出汗也有特点，多见手脚连绵不断的汗出，汗出越多，大便就会越干。当然，并不是所有的手脚出汗都属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的，还有精神紧张因素也不属于这种情况。上述这个小儿病案，有大便干结、腹胀，又有日晡发热，符合阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本病。



阳明腑实证形成的原因



引起阳明腑实的原因，一般是外感发热，热邪较重入里，或在发热时没有得到及时、正确的治疗，邪热继续发展，与大肠中的糟粕聚结在一起，就会影响大肠的传导蠕动，导致大便干结，当干结堵塞到一定程度，加上气机不通，就会腹胀、腹痛。上述这个患儿即是先有外感，继而邪热入里到肺，再由肺到大肠，最终导致了阳明腑实证的结果。阳明腑实的形成多见于素体内热的病人。



《伤寒论》三承气汤



《伤寒论》治疗阳明腑实证有三个承气汤：大承气汤、调胃承气汤。



大承气汤药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴。



小承气汤药物组成：大黄、枳实、厚朴。



调胃承气汤药物组成：大黄、芒硝、甘草。



所谓“承气”，就是承顺六腑之气的意思。阳明腑实证的两个特点都具备了，即既有大便不通的症状，又有发热的症状，两方面都比较明显，就用大承气汤；如果发热的症状不明显，主要表现为大便的干结难下，用小承气汤；相反，如果病人主要表现热的症状，24小时持续性发热，心烦，口渴明显，大肠堵塞的症状不甚，用调胃承气汤。所以，我们可以看出，大承气汤基本是小承气汤、调胃承气汤的合方，因而可以兼治两个方子的治疗范围。



临床上，许多热性便秘并没有发热的症状，只有腹胀或腹痛，一般属于小承气汤的适应症，所以治疗热性便秘，小承气汤最常用。



大黄的使用



三承气汤方都用大黄，在于大黄泻下大便，通腑泻热。大黄大苦、大寒，可以清除肠中蓄积的粪便，是治疗热结便秘的常用药，《伤寒论》三个承气汤都用了大黄。大黄的泻下作用很强，一般用酒炮制后，泻下作用有所减缓，服后不会出现明显的腹中绞痛的现象。大黄通过刺激肠蠕动泻下大便，使体内的热得以疏通消散，所以大黄常被用于热盛内结证，这种热用一般清热药解决不了问题，必须用大黄泻热。大黄的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治一切瘀血证、跌打损伤。所以《伤寒论》中的桃核承气汤、抵当汤中也用大黄，目的是活血化瘀。



需要指出的是，大黄能通泻大便，治疗热结便秘证，但若大剂量、长时间的应用，可使大肠神经疲软、甚至麻痹，反而使便秘加重，形成恶性循环，这就像失眠病人对镇静药物的依赖但又不能解决睡眠问题是一个道理。所以，对于便秘病人，一定要辨清原因，不可不问青红皂白，一上来就使用大黄通便。即时需要使用，剂量要适中，并且中病即止。



芒硝的使用



芒硝，主要含硫酸钠，属于盐类泻剂，大承气汤中用芒硝，主要在于软化大便，因为芒硝咸味，咸能软坚。现代药理研究解释了芒硝的这个作用，芒硝在肠管内不容易被肠管粘膜细胞吸收，由于钠盐的渗透压的作用，肠管外的水分就被吸到肠管内，随着肠管内的水分逐渐增多，大便自然就软化了，甚至服用芒硝后会拉出很稀的水便。



芒硝还可以治疗咽喉痛、口疮，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有红血丝，甚至目赤（红眼病），用水化开芒硝来洗眼，效果也很好。



芒硝很容易溶于水，所以这个药不需要煎煮，用热水化开和其它药液兑在一起即可，也可以用熬好的药汤把芒硝化开。



厚朴与枳实治肠胃胀气



厚朴，具有温中、除胀、下气的作用，可以消除肠胃腹腔的积气，治疗腹胀、胃胀、气喘。枳实属芸香科植物，具有行气、下气的功能，可以增强肠胃的蠕动力，与厚朴配伍，是治疗胃胀、腹胀的良药。《伤寒论》里除大、小承气汤外，还有栀子厚朴汤、麻子仁丸方，都是用二药配伍来治疗腹胀或便秘的。



麻子仁丸——承气汤的变方



此外，治老人便秘、习惯性便秘的良药麻子仁丸也可以看作是承气汤的加减变方。



麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黄、枳实、厚朴、白蜜为丸。



本方内含小承气汤的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁，又叫麻子仁，属于桑科植物，能润肠通便，就是通过滋润肠道使大便软化，容易排出，与大黄的通泻大肠不同。杏仁主要是协助麻仁润肠通便，同时杏仁还可降肺气，增强大肠的蠕动传导。仁类的药物富含油脂，大多能润肠通便，除麻仁、杏仁外，其他如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁也有润肠通便的作用。白芍养脾阴以润肠。蜂蜜也可润肠通便。麻子仁丸《伤寒论》用于治疗脾约证，多见于老年人便秘、习惯性便秘。



张仲景用麻子仁丸治疗病势比较缓的阳明腑实证，被称为“脾约”。所谓“脾约”，简单地说就是脾的运化津液的功能被阳明中的邪气所约束，因脾与胃相表里，阳明胃热势必会影响到脾，热易伤津液，所以会导致脾阴的不足，继而影响脾运化津液的功能，使脾不能将人体津液均匀地布散于全身，尤其是不能运转到肠道，都偏渗到膀胱中，所以就会出现“小便数，大便硬”的症状，小便越多，大便就越干。脾约证没有明显的肠腑气滞，所以腹胀、腹痛不典型。



上述这种境况多见于老年人的便秘、习惯性便秘的患者，这类患者一方面小便频数，夜尿多，一方面大便秘结，经常要吃润肠或用通便的东西，像果导片、番泻叶，甚至开塞路等，虽痛快于一时，但往往不能从根本上解决问题，越吃量越大，不但损伤大肠的功能，而且造成心理上的依赖。麻子仁丸治疗这类便秘效果很好。



曾治一高年患者，因腰椎病手术后，渐致大便硬结，最长10天排便一次，但腹部不胀不痛，饮食尚可。小便频数，一天达到十几次，舌苔薄黄微腻，两脉细弱。辨证为脾约证，用麻子仁丸改汤剂加党参、炒白术、茯苓、肉苁蓉、牛膝、怀山药、益智仁等健脾补肾之品。7剂后复诊，病人称大便未下，只是小便次数有所减少（夜尿基本消失），患者见我仍开出原方，就要求我加重泻下药量。我劝他不要着急，不久大便必出。果又服药3剂，电话告知，大便已下，排除顺畅。后又服7剂，从此大、小便均正常。为什么见到小便数减少就知道大便将要通畅？因为脾约证出现大便秘结，其中一个重要的原因就是人体内的津液偏渗到膀胱，从而使大肠内的水分减少，故而小便频数，大便干结，且小便次数越多，大便就会越干燥，所以该患者服药一周后大便虽未通，但见小便次数减少，就可以判断出体内的津液正在重新分布，将要还入肠道了，不久大便就会通畅的。这也启示医生，对大便干结的患者，要注意观察其小便情况，从而做出对病情的预后判断。



《伤寒论》中的智慧(十七)

心肾相交与黄连阿胶汤(转载)

发表者：赵东奇181人已访问

在讲黄连阿胶汤之前，首先需要明白心肾相交的中医理论内涵。

心肾相交理论

在人体脏腑间的生克关系的协调上，以及阴阳升降消长的动态变化中，形成了一些功能性的“轴心”、“枢纽”，如脾气的升与胃气的降紧密配合，构成人体气机上下升降的枢纽；肝气的出与胆气的入，构成人体气机内外出入的枢纽；肝气的上升与肺气的肃降配合，形成一个气机运行的小周天；心火的下降与肾水的上升，形成一个心肾相交的动态平衡。

说到心肾相交，是人体内水火既济的具体表现形式，在维持人体阴阳协调方面发挥着重要作用。心肾相交的理论渊源于《黄帝内经》，后由唐代大医家孙思邈在他的著作《备急千金要方》中明确提出来，“夫心者火也，肾者水也，心肾相交，水火相济”。

心肾相交的内涵是：心在上，属于火，应于夏季，《内经》称之为“阳中之太阳”。太者，大也，就是五脏中心为阳最盛的脏。肾在下，属于水，应于冬季，《内经》称之为“阴中之太阴”，即五脏中肾为阴最盛的脏。水与火，是阴阳的象征，《内经》说：“水火者，阴阳之征兆也。”阴与阳，尽管是相对的，但它们却不是各自孤立，而是相互依存的，相互交流的，既对立又统一，阴阳之间若不进行交流，各自为政，画地为牢，中医就叫做“阴阳格拒”，或“阴阳离决”，到这个状态，就会出现严重的疾病，甚至危及生命。

所以，心火、肾水虽一上一下，但水火、上下之间必须相互交通，即心火必须下降于肾，以助肾阳，共同温煦肾水，使肾水不要太寒凉；而肾阴（水）必须上济于心，以滋心阴，共同涵养心阳，防止心火太亢，这就是心肾相交，《周易》称这种状态为“既济”卦象，所以心肾相交又称作水火既济。

心火与肾水的既济，是人体阴阳升降的主要表现形式，对人体生命活动至关重要，现代医学的许多研究也证实了心肾相关，认为心脏参与血液循环的功能，心脏的搏出量、心率，都受着肾脏分泌的物质的调节，如分泌的肾素、血管紧张素可使血管强烈收缩而使血压升高，进而影响到心脏，我们经常见到的肾性高血压，最后会导致心脏病，即属于此，临床称为慢性肾病并发心脏病变。

需要指出的是，心肾阴阳水火在相互交通中，需要脾胃这个气机升降的枢纽协助，脾气升有助于肾水升，胃气降有助于心火降。所以当脾胃升降失常时，心肾相交也会受到影响，在治疗上就要兼顾到调理脾胃。

心肾不交与黄连阿胶汤

综上所述，如若肾中的水亏虚，不足以制约心火，以至于形成心火亢炎于上的心烦失眠证，《伤寒论》用黄连阿胶汤治疗，第303条说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之。”此类型多见于久病或房劳过度导致肾阴亏虚，肾水不足不能上济心火，继而使心火亢盛于上，导致心肾不交。

心肾不交的症状表现可见腰膝酸软，骨蒸潮热，耳鸣耳聋，心悸，烦躁，失眠多梦，健忘等，此外舌象上有一个特殊的表现，就是舌质是深红色，叫红绛舌，而舌苔很少，或者干脆没有。由于下有肾水不足，上有心火亢盛，所以治疗的重点就是下补肾阴，上制心火。

黄连阿胶汤组成

黄连阿胶汤组成：黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄。

方子中主用黄连配伍黄芩以清心火；

阿胶是由驴皮熬制而成，为血肉有情之品，能够大补真阴；

鸡子黄即生鸡蛋黄，也是血肉有情之品，具有滋补肾阴的作用，取用时磕破鸡蛋，将内容物倒入碗中，再用勺子将蛋黄挑出，打碎搅匀备用；

芍药用白芍，在这里起双方面的作用，一方面白芍可以养阴，帮助阿胶、鸡子黄滋肾阴。另一方面，白芍性寒，可以帮助黄连、黄芩清心火。

需要特别注意的是，这个方子由于有阿胶、鸡子黄两味药物不能入煮，所以煎煮时稍微麻烦一些。先煮黄连、黄芩和白芍，阿胶另用开水化开，专业术语称作“烊化”，中药凡属胶之类的，都是用这种方法，如鹿角胶也是。千万不能入锅与其他草药同煮，否则，因其粘连性会把其它药物煮糊。鸡蛋黄也不适合煎煮，煮熟了就成鸡蛋汤了，滋阴的效果就会大打折扣，正确的做法是在药汤滤出后一会儿对入进去，这时候要掌握住火候，兑入时药汤不可过热，过热鸡蛋黄容易熟。但也不可以太凉时加入，那样蛋黄的腥味就会很浓。一般说来，药汤在40℃~50℃之间兑入较宜，一剂药使用两个鸡蛋黄。

芍药的妙用

芍药，在黄连阿胶汤里面起着既滋阴又清热的双重作用，既助黄连、黄芩清心火；又助阿胶、鸡子黄滋肾阴，两面联络，就像一个纽带把黄连阿胶汤的药物捆扎在一起，使它们发挥更好的作用。芍药有赤芍药、白芍药之分，赤芍药偏寒，凉血活血，用于血热证、瘀血疾病；《伤寒论》里的芍药，后世都是使用的白芍，白芍微酸、微寒，具有养血柔肝、敛阴止汗、缓急止痛的作用。中医在临床上使用白芍，多取以下配伍方法：

白芍配当归：补血养血，用于血虚、贫血病症。

白芍配柴胡：疏肝气，养肝血，用于肝气郁滞，爱生气，闷闷欲哭，喜叹息。

白芍配桂枝：调和营卫，敛阴止汗，用于自汗出，出汗后怕风、怕冷。

白芍配甘草：缓急止痛，用于各种疼痛，特别是急性腹痛、头痛，小腿抽筋、妇女痛经等。

黄连阿胶汤治心肾不交之失眠

黄连阿胶汤这个方子可以用于肾阴不足，心火亢盛的一切疾病，而这种类型的心肾不交多表现为心烦失眠证，所以黄连阿胶汤治疗这类心烦失眠，堪能药到病除。

一30多岁未婚女博士，患失眠症已有三年之久，每当夜幕来临，心中即开始烦乱，入夜不得安卧，在床上辗转反侧，随之就是频繁的小便，有时会折腾到天亮，即使小睡一会儿也是做梦连连，爱做一些性梦，醒来时腰酸乏力，精神萎靡不振。曾服过几种镇静安眠药，收效不明显。近半年来，失眠症状更加加重，更令她担忧的是最近又添了一个很爱笑的毛病，笑起来控制不住，即使自己独处时有时也会大笑不止，笑完后身体像散了架一样，异常疲累。我询问她的生活习惯，原来她以前喜欢深夜工作，特别是撰写博士论文时，经常熬夜通宵，瞌睡时为了醒神提脑，喝大量的浓茶、咖啡，后来毕业参加工作后夜晚反不能睡觉，白天没有精神，影响工作。舌没有一点舌苔，就像熟透的草莓一样，脉象细而数。

综合症状表现，断为心肾不交证，由肾阴不足，心火亢盛引起。“腰为肾之府”，肾阴虚，腰府失于滋养，就会感觉腰膝酸软，乏力，没有精神。心火亢，火扰心神，就会失眠多梦，尤其是爱做性梦，行话叫做“梦交”，是肾阴虚火气亢的表现。至于爱笑，更是心火有余的表现，《内经》说道：“心气虚则悲，实则笑不休”，人爱悲伤欲哭，是心气不足的表现，若是爱笑，则是心气有余的表现，气有余便是火。结合舌苔，就是典型的肾阴虚、心火亢，所以给她开黄连阿胶汤原方，只服4剂，大笑的症状就没有了，服用两周，即能安然入睡。为巩固疗效，又服两周。一年后，带着男友到门诊给我送结婚喜糖，告诉我一年来睡眠正常。

护肾阴是保持心肾相交的关键

心肾相交是人体重要的生命活动形式，平时要注意保护心肾，只要我们认识了心肾之间的密切关系，就知道如何去保养它们了。比如防止心火亢盛，就要首先维护肾阴的充盛、保持心神的安逸，怎么样去护肾阴、安心神、防心火呢？

给大家介绍养肾阴的一些常识和方法：

肾在五行属于水，应于冬季，所以冬季是保护肾中阴精的关键，《黄帝内经》特别提出“秋冬养阴”的概念，就是告诫人们，秋冬尽管是寒凉之季，但在保护阳气的同时，在深层次的更要注意潜藏阴精。

冬日天寒地冻，人的精气宜蜇藏而不宜外泄，否则，一旦肾精亏损，到春天容易发生下列疾病：

（1）易发温病。《黄帝内经》说：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温”。冬不藏精，肾阴亏虚，虚火内生，至春阳气生发，引动内热，则发温病，多见流行性疾病、病毒性疾病。

（2）易发脑血管、筋脉疾病。冬为水，春为木，水生木，肾水能涵肝木，若冬不藏精，至春则不能涵养肝木，导致肝血不足，肝阳上亢，易发中风、半身不遂等脑血管疾病、四肢抽筋、不安腿等筋脉疾病。

强腰补肾法

1．多吃含蛋白质的食物或入肾经食物

山药——以河南产为佳，称为怀山药，性平，味甘，脾肾气阴双补，益肾填精。凡脾虚气弱，食少便溏或泄泻；肾虚遗精、尿频，妇女白带过多，宜常食之。同时是治疗糖尿病的良药。

干贝——即扇贝的干制品，性平，味甘咸，补肾滋阴而又不寒，故肾阴虚者宜常食之。干贝蛋白质含量高达61.8%，为鸡肉、牛肉、鲜对虾的3倍。矿物质的含量远在鱼翅、燕窝之上。但儿童、痛风病患者不宜使用。

鲈鱼——性平，味甘，补肝肾脾胃，益筋骨。

栗子——性温，味甘，色黑入肾，能补肾壮腰，对肾虚腰痛者，最宜食用。

枸杞子——性平，味甘，具有补肾养肝、益精明目、壮筋骨、除腰痛、久服能益寿延年等功用。尤适于女性肾虚之人。

何首乌——性味甘、苦、微温。补肝肾、益精血、乌须发。对肾虚之头发早白，或腰膝软弱、筋骨酸痛，或男子遗精，女子带下者，宜常食之。

桑葚——甘、酸，寒。归心、肝、肾经。补血滋阴，生津润燥。用于眩晕耳鸣，心悸失眠，须发早白，津伤口渴，内热消渴，血虚便秘。特别是桑葚有改善皮肤(包括头皮)血液供应，营养肌肤，使皮肤白嫩及乌发等作用，并能延缓衰老。

补肾不宜食者：柿子、生萝卜、生黄瓜、生地瓜、西瓜、甜瓜、洋葱、辣椒、芥菜、茴香、胡椒、薄荷、盐、酱、白酒等生冷、发物、辛辣之品，以免耗散肾精。

2．适度运动

经常活动腰部，令腰部气血循环畅通，促使肾气下纳，并能促进营养物质的消化吸收，从而使肾气得到巩固。

自我按摩脚心，脚心的涌泉穴属于肾经，浊气多积于此，经常按摩涌泉穴，可以：排毒、益精补肾、促使阳气入阴，增强睡眠强，每晚睡前可按摩15～20分钟。

做强肾操：两足平行，足距同肩宽，两目自然平视前方，两臂自然下垂，手掌贴于裤缝，手指自然张开，脚跟提起，连续呼吸10次不落地。

3．节制房事

行房次数适度的掌握，并没有一个统一标准和规定的限制，宜根据性生活的个体差异，加上年龄、体质、职业等不同情况，灵活掌握，区别对待。行房适度一般以第二天不感到疲劳为原则，觉得身心舒适，精神愉快，工作效率高。如果出现腰痠背痛、疲乏无力、工作效率低，说明纵欲过度，应当调整节制。





伤寒论》中的智慧（十八）

栀子豉汤清胸膈邪热



《伤寒论》中还有一个著名的清火热的方子，叫栀子豉汤，是清胸膈之间邪热的。



栀子豉汤清胸膈间邪热



热郁胸膈之间会出现什么症状呢？兹选我的导师刘渡舟先生的一则医案说明：



一妇女，患伤寒发热，数日后见心烦懊（心中烦乱不安，坐卧不宁的感觉），严重烦躁时需跑到空旷无人的地方一阵大喊大叫，方稍有减轻，甚至家人不敢靠近她，近前即遭到她的厌恶、呵斥，舌红，苔黄，脉数。



这就是热郁胸膈的表现，张仲景用栀子豉汤治疗。《伤寒论》中说：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”所谓“虚烦不得眠”，就是心中烦躁，以至于影响睡眠。所谓“反复颠倒，心中懊”，是郁烦特甚，坐卧不宁而又无可奈何，胸中憋闷或疼痛。这种烦乱的感觉，后世有些医家像金元四大家的刘河间先生，形容像吃了巴豆或草乌头后那样的心里难受。究其原因是由于热郁于胸膈所致，因胸膈之间有心、肺两脏，心主神，肺主气，热邪壅滞，就会出现神志和气机郁滞的症状，所以这种热称为“郁热”。上述那个病例刘渡舟老师即断为火郁之候，与栀子豉汤原方服用，一剂而愈。



栀子豉汤是治疗心烦的名方，我们在日常生活中都经常会出现莫名其妙的心烦，甚至是坐卧不宁，尤其是睡觉容易醒的人，更是想一些不开心的事情，弄得自己焦躁不安，有的人甚至怕过晚上，怕一个人安静下来，一独处安静下来的活，心中就非常的烦乱，胡思乱想，这些都是热郁胸膈的表现，喝上一两次栀子豉汤，就有可能得到改善。



栀子豉汤由栀子、豆豉两味组成。



栀子的妙用



栀子，导热下行，作用范围较广，无论人体哪个系统有热，都可以用栀子来清理，所以古人把栀子的作用总结为“能引三焦之热屈曲下行”。栀子开的花很香，因此它有很好的解郁作用，能够开郁散热。



后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大栀子治疗郁证的范围，并取得了较好疗效，如治疗肝气郁结生热化火的丹栀逍遥散，就是在逍遥散的基础上加上栀子、丹皮，用于治疗各种情绪因素导致的郁热化火证。又如朱丹溪所使用的越鞠丸，治疗气、血、痰、湿、食、火六种郁证，其中即用栀子，以治火郁为主。越鞠丸对脾胃气滞日久，脘腹胀满，久久不除，并有胸闷、气短、情绪不畅者，有药到病除的效果，而起主要作用的药物就是栀子，因这些疾病大多都有郁热不开的情况，用栀子开郁泄热，就能很快消除胀满。



一中年男子，病脘腹胀满多年，经常肚子发胀，特别不能吃火锅，一吃迅即腹部胀满，想打嗝打不出，屁也放不出来，总感觉肚子里天天有气在窜动。望诊观其腹部胀大，按之发硬。大便并不干燥，甚至许多情况下还都不成形，但却相当不爽，解出很费力，大便粘在便盆上冲不下去，肛门下坠。先是用了许多理气的药，开始有效，后来就没效果了，而腹胀却日甚一日，又用通泻大便的药物，仍然不能解决问题，辗转治疗三个多月，最后用越鞠丸合上白头翁汤，服二周，病愈大半，又调理两周，病愈。



豆豉的作用



豆豉，就是黑豆经发酵而成，既是食物，又可作为药物使用。黑豆经过发酵后，就具备了发汗的作用，中医有个简便廉验的治感冒的方子叫“葱豉汤”，就是用葱和豆豉两味一起煮水喝，治疗风寒感冒轻证效果不错，而且不用走出厨房就能配得上。在栀子豉汤中，是借助豆豉的发散来宣发郁滞，使蕴藏于体内的郁热更容易被清理掉。豆豉不但作为发汗的药物使用，还是一种美味的食物，蛋白含量高，可以为人体补充营养。



栀子豉汤治胃病及小儿夜啼



栀子豉汤不但能治心烦懊恼，而且能治疗许多的胃病，如对胃胀满不舒，不欲饮食，心烦不寐的，用三仁汤合上本方。



对小儿感冒发热，烦躁不安，或夜啼，栀子豉汤有良效。治小儿夜啼，可用栀子4克，豆豉3克，煎水灌服。



对一般的失眠患者，有心烦不安的，往往都要合上本方一起使用。



需要补充说明的是，栀子豉汤也和黄连阿胶汤一样，是治心烦、失眠的代表方剂，只不过栀子豉汤是治实热的心烦失眠，而黄连阿胶汤是治虚实夹杂的心烦失眠，但无论是虚是实，其心神被扰则是一致的表现。症状表现明显时，我们应服用一些药物。其实，平常我们稍加注意，养养心神，是可以避免这些神志症状发生。



如要学会静以养神，动以养生。《老子恒言》说：“养静为摄生首务。”这里所说的“静”，就是要求人们保持心境的安宁、精神的愉快，达到虚怀若谷、无私寡欲的精神境界。“心静”关键在于节欲，不要为事事所扰，并且保持乐观向上的态度，学会交流，善于沟通。通过适宜的运动来养神，同样很重要。



《伤寒论》中的智慧（十九）



五脏生克与附子泻心汤(转载)

发表者：赵东奇157人已访问

中医治病，不是头痛医头，脚痛医脚，而是着眼于整体，强调脏腑之间的关系，而讲到脏腑之间的关系，可一言以蔽之，主要就是脏腑之间的相生、相克的关系。

五脏的相生关系

中医最大的一个特色就是在认识人体生理功能和病理变化时，是着眼于整体的，人体的每一个脏腑都不是孤立存在的，五脏之间、六腑之间、脏腑之间、脏腑系统之间、内脏与体表之间等都有着密切的联系，所以一个脏有病，中医是要察看多个脏腑的，治疗也要从这个整体去考虑，肾病不一定去治肾，肝病不一定单治肝，而是充分考虑到所涉及的脏腑，从中找出其调节的关键点、平衡点。

五行配五脏：肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水。

比如五脏中肝与肾的关系，肝在五行属木，肾在五行属水，水能够生木，所以肾水就能涵养肝木，也就是肝的功能需要肾的资助。如果肾中的水不足，也就是肾阴不足，就会导致肝阴不足，肝阴不足，阴不能够制约阳气，进一步就会发展成肝阳的亢盛，造成一个阴虚阳亢的局面，进而使肝阳亢极而化火，肝阳上亢严重的还会化风，导致中风，这叫做肝风内动。由此看来，这就像一个疾病的链条，肝风内动咎之于肝阳上亢，肝阳上亢咎之于肝阴不足，肝阴不足咎之于肾阴不足，所以在这种情况下，中医在治疗上就不是单去治肝，还必须补肾，以治其本。

五脏的相克关系

五脏之间除了相生关系，还有相克关系，这也是正常的五脏之间的关系，有生就会有克，有促进就必须有抑制，这样才能保持脏腑之间的动态平衡。

其实在中医的理论中，“克”是一个正常的生理状态，五脏之间若只用生而没有克的话，它引起的后果就像一个跑动的汽车只有油门而没有刹车一样，后果不堪设想。如肝与脾，肝属木，脾属土，木能够克土，肝能够克脾。肝克脾起什么作用呢？脾的功能是主管消化饮食物的，但脾的功能需要肝的疏泄作用才能完成，肝木必须去疏泄（克）脾土，脾土得到疏松后，才能有力地消化吸收饮食物的精华。如果肝气郁结了，不能去疏泄脾土，那么脾土就会壅滞，消化和吸收功能就会出问题。这就像农民朋友种田一样，必须经常深翻土地，疏松土质，才能长出高质量的庄稼，否则地就板结了，严重者就会颗粒不收，这就是木克土的效应。

在日常生活中，经常见到人一生气就腹胀，吃不下饭，这就是肝木不能疏泄脾土的原因。因为怒伤肝，人生气时肝的疏泄被抑制，呈现肝气郁结的状态，肝气郁结就不能很好地疏泄脾土，脾土就会壅滞，这就相当于土地的板结现象，这样肚子能不胀吗？还能吃进去饭吗？所以要想保持旺盛的食欲，保持健康的身体，必须首先保持乐观的情趣，不生气，不动怒，使肝气疏泄有度，则脾土消化有节。

附子泻心汤的组成

附子泻心汤由附子、黄连、黄芩、大黄四味药物组成。

《伤寒论》本来是用于治疗胃病的，症状见胃里经常堵闷，吃的饭不往下走，塞在胃里面，有时胀满，但胃不痛，也有些病人形容为吃完饭后“棚”在那里，感觉“钉”的慌，《伤寒论》称作“心下痞”，现在一些医生把它称作“胃动力不足”。可以伴有心烦、口干渴等上火的症状，但同时又会出现出汗、怕冷，很是矛盾。其实这是心火亢盛、肾阳不足的表现。心火亢盛，下行的道路不畅，不能下交于肾，就嵌顿在中间胃这个位置，于是就会出现胃中堵塞的感觉，并有上火的表现。但心火不下交于肾，肾阳得不到心火相助，继而就会不足，于是就又出现汗出、恶寒怕冷，最终导致上面有热、下面有寒的结果。所以，附子泻心汤不仅被用于治疗胃病，还被广泛地用于治疗心火盛、肾阳虚的上热下寒证。

方中的三味清热药物，黄连、黄芩、大黄，能够清泻心胃之火，以治疗上热；附子大辛大热，温补肾阳的作用最强，以治疗下寒。寒热并用，各行其道，对于一些寒热错杂的疾病，本方很能解决问题。

附子泻心汤

治心肾不交之火旺水寒

火旺水寒，是指心火虽旺，但被阻隔于上，上下不交通，导致肾阳不足之下寒，即上热下寒证，《伤寒论》的附子泻心汤证即属于此。心肾的相交需其他脏器的协助，比如脾胃的升降等。胃气主降，能助心火下行；脾气主升，能助肾水上济。如果脾胃的功能失调的话，就会影响到心与肾的交通，若是心火不得下降或下降的道路不畅，渐渐积聚，就会导致心火亢于上，同时下焦肾阳得不到心火的温煦而出现下寒，由于阴阳水火的阻隔，使热者自热，寒者自寒。表现为心烦，口干口渴，咽喉疼痛，甚至口舌生疮，牙痛，齿衄，面部长痤疮、疖子，耳鸣，脱发，目赤，上半身出汗。但同时又腰酸怕冷，下肢发凉，尤其是膝关节以下凉的厉害，小便清长。有些病人非常容易上火，但又不能服凉的药物，一吃就拉肚子，甚至吃一些凉的饮食也拉肚子，这些都是上热下寒的表现。上热下寒证几乎都是表现为心热与肾寒，即上面有火多半是心火亢盛，下面有寒多半是肾阳不足。这种情况在治疗上就必须清热药、温阳药并用了，附子泻心汤就是在这样一个具有代表性的方剂。

刘渡舟先生曾治过一个28岁的男性患者，背部热如炭火，上身多汗，牙龈经常出血，烦躁不安，一派上火的症状。但从小肚子以下却发凉，像泡在冷水之中，以致经常发生阴囊收缩，大便长期不成形，小便次数多，每周还有遗精2~3次，又一派肾阳不足、下焦寒凉的表现。这个患者在当地吃过很多药，由于有遗精，不少方子都是补肾固涩的药，收效都不明显，专程来北京请刘渡舟看病。综合病人的症状表现，属于上热下寒，予附子泻心汤原方。服3剂，大便就成形了，背部热大减，汗出停止，小肚子转暖，阴囊抽动消失，继续服3剂，症状全部治愈。

我曾经治过一个40岁左右的中年男性病人，患的症状是脑部发热，尤其是晚上，热的睡不着觉，已有几年，同事都开他的玩笑，说他“头脑发热”。这个病人有脑萎缩的家族史，他也一直怀疑自己患上了脑萎缩，但经过详细的CT、核磁等脑部检查，没有发现有明显的病变，于是找中医治疗。初诊时他告诉我，除了脑子里有明显热感外，脊背中间也有热感，而且感觉与脑部连在一起，甚至扩展到整个背部，舌头有点红。这种情况临床多是肾阴不足，虚火上亢所致，于是我给他开一个叫“大补阴丸”（地黄、知母、黄柏、龟版、猪髓）的方子，希望降下这个虚火，自我感觉方子用的很对，有把握能够治好，让病人一周后再来复诊。待一周后，病人并未来复诊，心想可能是因为症状减轻自己又去抓药吃了。岂料一个月后，病人来诊，告诉我上方服了一个月，脑热丝毫没有减轻，而且服药后拉肚子明显。这一次我详细进行望闻问切，病人不经意的一句话使我猛然醒悟，他说他的小腿以下，尤其是脚非常的凉，像是站到雪地里一般。我问他第一次为什么没有告诉我这个症状，他说这个痛苦尚能忍受，但脑热忍受不了，因为一热一凉有矛盾，怕说了影响治疗脑热。我告诉他中医治疗疾病是要观察整体，你说的这个症状很有辨证价值。这是个上热下寒的疑难杂症，上面的热下不来，下面就会寒，而下面越寒，越会阻隔上面的热，所以才有头脑热如火，腿脚凉如冰，但使寒热交流，阴阳平衡，症状自消。我立即改用附子泻心汤，加上肉桂、川牛膝，这两个药物都有引火归于下焦的作用，特别是肉桂，不但引火归元，而且还温补肾阳。同时，用细辛研磨成面，蛋清调匀，晚上睡觉前敷于肚脐，早上起来去掉。细辛也有引火归元的作用，肚脐这个位置是上下的交通点，用细辛敷脐有促进阴阳寒热上下交通的作用。采取这些措施后，仅两周的时间，脑热和脚凉的顽疾基本得到解除，又巩固服了一周药物，痊愈。

值得提出的是，心肾不交如果是因为脾胃的升降不利引起，还要加上健脾和胃的药，以运转中焦的枢机，交通阴阳水火气机的升降，尤其在治疗上热下寒引起的慢性口腔溃疡时，此法更为常用。（甘草泻心汤加附子，肉桂，牛膝？）



伤寒论》中的智慧（二十）



小青龙汤——急性肺水肿的“消泡剂”

中医认为，“心为君主之官，神明出焉”；而“肺为相辅之官，治节出焉”；“肺为水上之源”。这里治节，犹如天之行云布雨，若肺的功能正常，则治节正常，体内阴液正常敷布，各种水道通利畅通。

急性左心衰时，两肺布满湿性罗音，呼吸窘迫，可喷出大量白色或粉红色泡沫样痰，两肺听诊状如煮粥。这种现象自然是肺的“治节”功能出了问题，肺失肃降通调水道之职司，故水饮溢于两肺。

张仲景在金匮要略和伤寒论中写道：“伤寒，……心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”又写道“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”“肺胀咳而上气，烦躁而咳，脉细者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之”。

张仲景的这些论述不正象我们今日的急性左心衰竭、急性肺水肿吗？古人没有强心剂洋地黄、呋塞米（速尿）、吗啡和各种血管扩张剂可用，而小青龙汤是最有效的处方。但是时至今日，小青龙汤用于急性左心衰竭和喘息性支气管炎仍是非常有效的处方，我把他称之为急性肺水肿的“消泡剂”并不过誉。在急性肺水肿时，他可使肺部干湿性罗音尽快消除，病人尽快稳定下来。现举两例如下：

某男，60岁，患风湿性心脏病已30余年，曾行二尖瓣交界分离术，近2月来心慌气短、不能平卧，喉中如风鸣音。入院后检查，心率110次/分，血压120/70mmHg心率绝对不齐，为房颤律，端坐呼吸，紫绀，两肺布满干湿罗音，并有明显哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。心脏B超检查符合风心病二尖瓣狭窄（瓣口面积2.2cm2），并有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左房径为68cm，左室舒张末径为60cm，经用地高辛0.125mg日二次,卡托普利12.5mg日三次,双氢克尿噻50mg隔日一次,安体舒通20mg日一次,并静点硝酸甘油10-15μg/分,患者心率已稳定在100次/分以下,已能平卧,但双肺仍有大量哮鸣音和干湿性罗音,于是静点氨茶碱250mg(加入5%葡萄糖250ml)，缓慢静点，患者肺部罗音仍未明显减少,考虑患者并发肺部感染，将青霉素改为头孢呋辛(西力辛)每日3.0g,患者肺部罗音仍未减少,仍如风鸣声.患者仍有呼吸窘迫、明显气短、脉浮数而散，于是给予患者小青龙加石膏汤。处方如下：炙麻黄8g生杭芍6g细辛3g干姜6g桂枝6g五味子6g清半夏6g生石膏10g甘草5g水煎服。服药一剂后，肺部干湿性罗音明显减少，连服3剂，罗音几乎完全消失。患者呼吸窘迫缓解、气短已解除，脉搏有力，自感体力增加，精神改进，要求出院。

例一，某女，65岁，患风湿性心脏病已30余年，近半月“感冒后心悸、气短、憋气加重，不能平卧。入院后查体：体温37.5℃,脉搏120次/分,呼吸36次/分,血压110/60mmHg心律绝对不整,为房颤律,两肺布满干湿性罗音,并有明显哮鸣音,入院后给予卡托普利12.5毫克日二次,双氢克尿噻50毫克隔日一次,安体舒通20毫克日一次,地高辛0.125毫克日二次,消心痛10毫克日三次,并静点硝酸甘油10-15微克/分.用药后患者心率控制至100次/分左右,胸憋减轻,已变为半卧位,紫绀明显减轻.抗生素控制肺部感染,采用青霉素960万单位/日静点,患者体温仍轻度增高,咳黄痰,两肺仍有明显干湿性罗音及哮鸣音。因患者家庭困难，未改用更好的抗生素，患者脉浮数而散，于是给患者开具小青龙汤如下：炙麻黄8g生杭芍6g细辛3g干姜6g桂枝6g五味子6g清半夏6g生石膏15g另加银花10g黄岑8g甘草5g水煎服。若患者有黄痰，发热，此方可加重生石膏的用量，并加用银花、黄岑。用药后，肺部干湿性罗音立即减少，服3剂后基本消失。

小青龙汤作为张仲景经方，用于治疗风寒束表，痰饮停胸患者的治疗，疗效卓越。现用于治疗急性左心衰竭，辅助强心清除肺部罗音卓有成效。

另外，小青龙汤用于慢性喘息性支气管炎消除哮鸣音和支气管痉挛也是非常有效的方剂。最近，我将此放开给一名幼儿，该幼儿2岁，患肺部感染，肺部罗音持续存在，虽经多种抗生素治疗半月余，体温和白细胞均已正常，但仍未消除肺部罗音，改用小青龙汤后，三剂后使罗音消除。我将其用于多例喘息性支气管炎患者均收到明显疗效。

按中医理论，小青龙汤中麻黄、桂枝、芍药行营卫而散表邪，表邪散，则肺之肃降功能恢复；干姜、细辛、半夏行水气而止呕咳；水气行，则水饮散，呕咳止；五味酸而敛肺之逆气，甘草和诸药。故本方有内经所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸敛之”合奏肺主肃降、治节之功。日本皇汉医学对于麻黄给予很高评价，认为“利水圣药莫过于麻黄”，我国清代名医陈修园认为：“姜辛味，一齐烹，长沙法，细而精”。本方在治疗肺部感染，喘息性支气管炎时，消除肺部罗音方面确有超凡功效。



伤寒论》中的智慧（二十一）



伤寒治寒方之一：理中汤与桂枝人参汤(转载)

发表者：赵东奇?167人已访问

中医的寒证大体分为外寒、内寒两大类，外寒由于感受外界的风寒所引起，就是我们平常所说的风寒感冒，麻黄汤就是治疗外寒的代表方。内寒由于人体的阳气不足引起，阳气不足，不能温煦机体，人就会怕冷、乏力困倦、精神不振、大便溏泻、小便清长等等，根据所虚的脏腑不同，又有脾阳虚、肾阳虚、表阳虚等区别。温补脾阳、治中焦虚寒的代表方剂——理中汤。

理中汤药物组成及功效

先来看个病例：

一女性病人，25岁，患腹胀如鼓，每到夜晚加重，胀得难以入眠，晚饭也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹胀稍减。曾用过理气的中药治疗一个月，效果不显。该病人怕冷，有时大便溏泻而不爽，不敢食凉物。此脾胃虚寒，气机郁滞，不能单纯理气，必须温运脾阳，待脾阳强大，中焦寒去，其气自然运转。用理中汤重用干姜至15克，焦白术30克，加木香、砂仁，两周而愈。

上述病案属中焦脾胃虚寒，理中汤即专门为此而设，只要辨证准确，可谓用之即效。

理中汤由人参、干姜、白术、炙甘草4味药物组成，其用量很平均，《伤寒论》各用三两。用于太阴脾虚寒证：大便溏泻、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹胀时轻时重，一般是白天轻、夜晚加重；腹痛，绵绵或隐隐作痛，喜温喜按；呕吐，不欲饮食；妇女白带清稀而量多；或急性吐泻的霍乱病；也可以见于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白腻，脉虚弱。

太阴脾虚寒证原因有三：（1）过食生冷。如夏季一女孩月经来潮时一下午吃17根冰棍儿，导致痛经、经来泄泻；（2）着衣较薄，尤其是对腹部保暖不够，感受风寒所造成。如夏季午睡露肚子或经常穿露肚脐服等，就很容易寒冷伤脾；（3）此外，还有为减肥经常使用寒凉的泻下药，都会损伤脾阳。由于脾阳的虚弱，导致寒气内生，湿气渐积引起脾虚寒病症。

上等补品人参的使用

人参，为五加科植物，在我国有东北长白山所产和山西上党所产两种，据《神农本草经》记载，最好的人参是产在山西上党，可惜目前已绝种。我们现在使用的人参，都是东北长白山地区所产。但山西上党地区还产有另外一种属于桔梗科的参，叫党参，与人参功能相似，但功力较逊，不过价格便宜，临床常用来代替人参使用。但在救急的时候，或病人体质大虚时，必须使用人参。

人参，味甘、微苦，性微温，能够大补元气，入脾、肺、心、肾经。有健脾益肺，宁心益智，养血生津的功效；主治大病、久病、失血、脱液所致元气欲脱，神疲脉微；脾气不足之食少倦怠，呕吐泄泻；肺气虚弱之气短喘促，咳嗽无力；心气虚衰之失眠多梦，惊悸健忘，体虚多汗；津亏之口渴，消渴；血虚之萎黄，眩晕；肾虚阳萎，尿频，气虚外感。

特别是人参用于心力不足，更为显效，因为人参的主要成分是人参皂苷，具有强心作用，常用于慢性心衰的治疗。

人参的服用方法有嚼食、磨粉、冲茶、泡酒、炖服、加食品炖煮。服用人参有一些禁忌：1.实热证、湿热证及正气不虚者禁服人参。2.人参不宜与茶同服，反黎芦，畏五灵脂，恶皂荚、黑豆。3.忌铁器，不可用铁锅、铝锅、铜锅等煎煮人参。4.夏季天气炎热不宜服用。5.不可长期、大量服用，否则可产生头痛、失眠、心悸、血压升高等副作用。

白术的妙用

白术，苦、甘，温。归脾、胃经。健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。

白术的燥湿作用很强，可促进身体各组织内水分的吸收，如吸收肠胃组织的水分，所以可以治疗泄泻；吸收呼吸道内的水分，可以化痰；吸收关节中的水分，可以治疗风湿、类风湿关节炎疼痛；吸收皮肤中的水分，可以止汗等。

临床使用的白术有生白术、炒白术、焦白术三种。生白术偏于燥湿，炒白术偏于健脾，焦白术偏于收涩。

白术香酥饼：白术15克，陈皮15克，鸡蛋3只，面粉450克。将白术、陈皮水蒸后研碎末；鸡蛋打至起泡，加小苏打、香精、猪油、盐、白糖适量拌匀，再与白术末、陈皮末及面粉揉和成面团，然后摊成薄饼，放在油锅内煎烤至表面成金黄色即成。可作早、晚餐食用。健脾化痰，用于吐白痰多，防治美尼尔眩晕。

理中汤的变方——桂枝人参汤

曾有个南方的患者，男性，65岁。有一年的“五一”长假前夕，托亲戚到北京中医药大学来找我，说是患有高血压病，请我来诊治，因有腿疾行动不便，要求出诊一次。我说到处都有中医院，想看中医在当地找就行了，何必兴师动众跑这么远？这位亲戚说是患者看了我写的伤寒论方面的书，才特地相请，并给我介绍了大致病情。患者高血压已有数年，排除有家族史，高压有时高达180毫米汞柱，低压经常在100~110毫米汞柱间徘徊，一直服用降压药，血压曾一度维持在150/90毫米汞柱。但近几个月，服这些降压药的效果不如从前，另外有一些副作用出现，如胃中不适、经常泛酸，小便频数，腰腿发凉等，想改用中药降血压，也吃过一些中药，但效果一直不佳。

那年的5月2日，我过去看患者，路上也曾想患者是否有肝阳上亢的问题，可等见到患者以后，我即改变了原来的判断。患者在一个酒店住，五月的南方已经热得透不过气来，可患者在酒店房间内关掉空调，拉上窗户，只留一个很窄的窗缝透气，我走进去不久，马上热得汗流浃背。再看患者着装，上身穿夹克、衬衣，下身穿长裤，给我的第一印象是病人很怕冷。我仔细问他的症状，太阳穴处经常胀痛，这和血压有很大的关系。容易出虚汗、怕冷，即使夏天也几乎没有穿过单衣。问到他的二便，说大便经常不成形，偶尔虽成形也破破糟糟地漂浮在水面上，这些是脾气虚寒的表现。当时量血压是170/125毫米汞柱。舌苔白而腻。

综合上述症状，这个病人里外都是阳虚寒冷的表现，专业术语称作表里皆寒。也就是说此病人的高血压是虚寒性的，当然决不能用平肝潜阳所谓的常规治疗。但是我看了他曾经服的中药，大多是平肝潜阳、清热泻火之品，结果越吃越寒，血管遇寒更加地收缩，就会影响到血压的下降。于是决定改用温热的药物，《伤寒论》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人参汤，同时因有出虚汗怕冷的症状，又合上一个扶阳气固表的方子叫玉屏风散（黄芪、白术、防风）。患者看过一些中医书籍，略通一些药性，见方中有人参、黄芪略为迟疑了一下说：这两个药能够升高血压，吃了不会有问题吧？我给他分析了他的病情，并告诉他问什么要用这两个方子加在一起，他听后才觉释然，比较认同虚寒性高血压的说法。开了3剂药，并嘱服后可电话联系。我因事务缠身，第二天即匆匆返京。

一连过了三天，患者毫无音讯，我也不禁嘀咕，莫非真是温热药用的多有问题？一星期后仍然没回音，后悔没有留下患者的电话。两周后的一天下午，我正要下班回家，有人敲我办公室的门，开门一看，正是这位患者，由太太伴随刚下飞机赶来。从患者的表情可以看出药物服的不错，他告诉我服完3剂，觉全身发暖，很舒服，血压随即降到150/100毫米汞柱，汗出也减轻了些，就自行决定又配了几剂，一直吃了两周。现在不出汗了，怕冷的情况改善了很多（患者很长一段时间不敢坐飞机，怕上面的冷气），下飞机后只穿一衬衣。大便基本成形，来前量血压145/90毫米汞柱，基本正常。后来，患者以这个方子为基础加减调理，间断服用，血压一直稳定在135~145/90~95毫米汞柱之间。

人参有可能会使血压升高，但为什么这个病人用了桂枝人参汤之后，反而会使血压降低呢？

一谈到高血压，中医大夫就会联想到肝阳上亢，诚然，高血压属于中医的“眩晕”、“头痛”范围，临床上属于肝阳上亢引起的确实不少，但这也并不是说所有的高血压病都不假思索地去使用平肝潜阳的药物，由于致病因素的不同及个体素质的差异，高血压病也会有不同的病机存在，有肝阳亢、肝火盛，也有肾阳虚、脾阳虚，决不能想当然的去对号入座，一定要据人辨证论治。

桂枝人参汤的药物组成及功效

桂枝人参汤由桂枝、人参、干姜、白术、炙甘草五味药物组成（理中汤加桂枝），《伤寒论》里是用来治疗脾气虚寒的人又外感了寒邪所导致的病症，突出的表现就是泄泻不止，这是脾气虚寒而下陷的表现，泄下之物多是清稀寒凉，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同时伴有胃中胀满，食欲减退。

脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升则胃降，胃降则脾升。若脾气下陷不升，称作“清气在下”，不仅是拉肚子不止，而且影响胃气的下降，就会导致胃中胀满，不思饮食，称作“浊气不降”。《黄帝内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。在这种脾胃升降失常的情况下，又有风寒外感，恶寒、发热、头痛等症状也会出现。综合观察，这是一个内有脾胃虚寒，外有感受风寒的证候，但以脾胃虚寒为主，后世把它总结为“表里皆寒”作为使用桂枝人参汤的病机。所以，张仲景用人参、干姜、白术、炙甘草四味药物温补脾胃，这四味药物组合在一起叫“理中汤”，又名“人参汤”，是专治脾胃虚寒的方剂。因外感风寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同时桂枝也有温补中焦脾胃的作用。这就是桂枝人参汤的组方原理，所以使用这个方子必须抓住表里皆寒的病机。

上述这个高血压病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血压升高也是由此而致，给了桂枝人参汤，内外寒得去，体内阳气回升，血管得温而舒张，血压自然就会下降。而用平肝潜阳的寒凉药，如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明、黄芩等，等于是以寒治寒，血管紧张度就会更加严重，血压也就不降反升。这就是寒性高血压的特点。所以，高血压的性质都有不同，治疗一定要有所区分，讲究辨证论治，即使肝阳上亢的高血压，也不宜纯用寒凉潜镇的药物，可以佐一、二味温热药，以免寒凉太过反使血管更加收缩，导致血压降不下来。

大多数人认为温热药物能够升高血压，特别是人参、黄芪升压作用更为明显，单个研究其药理作用，也确有升压的成分。但中医是讲究的辨证，讲究的配伍，升压或降压不是根据某一味脱离群体的药理研究结果，而是根据药性及配伍与病性的相对应而用。拿这个病人来说，他虽患高血压，但其本质是虚寒性的，所以就要根据这个虚寒的病性而去使用温热的药物，利用温热药物的作用去纠正疾病的虚寒之性，寒性消除了，血压自然就下降了。但如果高血压是一个热性的，这些药物是万万不能使用的，误用当然会升高血压，加重病情。

另外一些虚寒性的病人会表现为低血压，那么这时使用人参、黄芪就有很好的升压作用，像桂枝人参汤、玉屏风散、补中益气汤这些方子经常治疗低血压属于气血不足者。所以，中药具有双向性调节作用，同一个处方或同几种药物，血压高的能够降下来，血压低的能够升上去，关键就是它们的病机相同，如果病机不同，是绝对不能用同一个方子既降血压又升血压的，治疗任何疾病，理皆同此。可见，中医临床抓病机的重要性。

脾胃虚寒的食疗方

谈到脾胃虚寒证，轻的我们可以采取食疗，又可以预防脾胃虚寒的发生，在此介绍一些脾胃虚寒的食疗方给大家。

胡椒猪肚汤：胡椒10克，猪肚1整个(约1斤重)，大枣6枚。

先用面粉、盐擦洗猪肚内外，洗净。将胡椒放入猪肚内，用线缝合，与大枣一齐放入锅内，加清水适量。武火煮沸后，文火煲3小时，调味后，饮汤吃猪肚、大枣。可以温中健脾、散寒止痛。用于胃溃疡或十二指肠溃疡属脾胃虚寒者，症见胃脘冷痛、喜温喜按、腹胀欲呕、四肢不温、形寒怕冷者。

鲢鱼汤：鲢鱼一条去鳞、鳃及肠杂，切片，干姜6克，食盐适量，同煮熟食用。适用于脾胃虚寒，食欲不振等症。

生姜粥：鲜生姜5~10克切片，大枣2~5枚，粳米100~150克，同煮粥，用适量油盐调味食用。适用于病后或老年人脾胃虚寒，反胃食少。

伤寒治寒方之二：四逆汤与当归四逆汤(转载)

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中医说肾是先天之本，如果先天之本出现了虚寒，我们该怎么办呢？这里我们谈谈温补肾阳的方剂。

肾阳虚的表现

如果你有下列一些情况，你的肾阳可能已经不足了。1.入冬后，感觉很怕冷，不那么抗寒，晚上睡觉前如果不用热水好好泡脚，很长时间手脚都不得暖和，甚至需要穿上袜子睡觉；2.脐部受凉后容易腹泻；3.有时候有些腰痛，尤其是腰骶部，参加体力劳动或者性生活稍微多些的时候加重；4.小便次数多，尤其是夜里要起来好几次，大便经常不成形；5.有些嗜睡，尤其是春夏两个季节，天稍微暖和点就昏昏欲睡。或看电视时呼呼入睡，而到真正睡觉时又反而睡不着。

这些都是肾阳虚弱的表现，肾阳不足，脏腑的机能就会随之衰减，人也就衰老得快，《伤寒论》对此用四逆汤治疗。

四逆汤的药物组成及功效

四逆汤由生附子、干姜、炙甘草三味药物组成，《伤寒论》用于治疗少阴虚寒证。什么是少阴虚寒证呢？就是由肾阳虚衰引起的全身虚寒病症，常表现为手脚、甚至四肢发凉，或冷如冰，犹如赤脚站在雪地里一般（《伤寒论》原文称作“四肢厥逆”，四逆汤就是治疗四肢厥逆的，故名四逆汤），恶寒怕冷，大便往往是不成形的，甚至经常腹泻，还有部分病人伴有出冷汗，脉微弱，精神萎靡不振，《伤寒论》称作“但欲寐”，就是极度没有精神，眼皮抬不开，躺在床上似睡非睡，似醒非醒，是脏腑机能衰弱的表现。

《伤寒论》中所说的这些情况，有一些属于心衰、肾衰、休克的状态。这些状态较为紧急，治疗应迅速的大补阳气，才能令手脚、四肢回暖，挽救病人的生命。中医称作“回阳救逆”。

回阳救逆，必须使用四逆汤这些有附子、干姜的方剂，而且须用生附子，才能迅速大力地回升阳气。但是毋庸讳言，对于急性心衰、休克的急救，中医门诊上很少能做到，因为这样的病人在普通门诊上根本见不到，一般要到急诊，西药点滴急救治疗，因这样给药速度快。不过，《伤寒论》中的四逆汤，也有提取的针剂，强心的效果也很不错，用于治疗心脑血管疾病。

四逆汤的临床运用

门诊上常见肾阳虚的病人，常用的则是炮附子组成的四逆汤，治疗恶寒怕冷、手脚冰凉、长期腹泻的病人，以及慢性心衰、肾衰的病人。这种脾肾虚寒的情况，不仅老年人有，年轻人也有。举一个病案：

一个20岁小伙子，是北京某大学的学生，大便溏泻，每天3~4次，夹杂不消化的食物，腹痛喜温、喜揉按，手脚冷如冰，以脚冷为重，以致影响睡眠，晚上需穿棉袜子睡觉，冷汗自出，饮食尚可，舌苔白腻，脉虚数。这是一派脾肾虚寒的表现，而翻开病历，却见前医开的是葛根芩连汤，令我大惑不解。葛根芩连汤是治疗热性腹泻的，该病人所得是虚寒腹泻，绝对不能清热，用清热药，等于是以寒治寒，无异于雪上加霜。所以，病人吃完葛根芩连汤后，曾腹泻不止两天，四肢厥冷，晚上根本无法入睡。当务之急，当温补脾肾之阳，驱除内寒，处以四逆汤合理中汤，等于附子理中汤，并加红参。服完7剂，腹泻停止，手脚转温，汗也不出了。又服7剂巩固。

大多数情况下少阴虚寒证都是表现为四肢厥冷的症状，因为正常的人体，阴阳是平衡的，阴寒盛了，阳气必然就虚。但在极个别的时候也会出现另外一种情况，即当阴寒大盛的时候，可以把虚弱的阳气逼出于体表，反而见到体表的一些热象，如低烧、四肢灼热、口渴等，这叫做“真热假寒”，治疗不能用凉药，反而要使用大剂量的热药，如四逆汤要加重剂量使用（四逆汤加重剂量叫通脉四逆汤）。这种假象往往非常迷惑医生，稍不仔细辨证就会上当，让病人痛苦。我也遇到过这些情况，举一例说明。

一个70岁女性病人，患皮肌炎。见四肢灼热而胀，甚则灼痛，舌苔黄腻，初用四妙合白虎加桂枝汤法，先小效，继不效，后反加重，舌苔不去。细察其候，其四肢热胀、灼痛，遇冷加甚，喜厚衣加身，口渴喜热饮，辨为“其热在皮肤，寒在骨髓也”（《伤寒论》第11条语），改用通脉四逆汤合附子汤、肾着汤法（附子汤：炮附子、人参、白芍、茯苓、白术。肾着汤：茯苓、干姜、白术、甘草）加减，两月而收功（其中炮附子用至30克、干姜用至24克），继以当归四逆汤善后。

附子的作用与毒性

附子，属于毛茛科多年生草本植物乌头的子根的加工品，大辛、大热，有毒，归心、脾、肾经。生附子具有回阳救逆的作用，用于阳气衰亡的冷汗自出，四肢厥逆，脉微欲绝等，急性心肺衰竭、休克等多见此种情况。附子经过炮制后，毒性降低，用于一般的阳虚证治疗，像我们开始所说的那些情况。附子这个药的温补能力极强，是强力动能中药，五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱，都可以用附子温补，尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷，扶阳固表，能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用，是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。此外，附子还可以除寒湿，治疗风湿、类风湿性关节炎，遇寒就全身骨节疼痛的病症。

但附子含乌头碱，有毒性，是有毒中药的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重毒副作用，甚至危及生命。附子中毒的症状有：口腔灼热发麻，流涎，恶心，呕吐，出虚汗，疲倦，呼吸困难，瞳孔散大，严重可致呼吸中枢麻痹，引起心脏骤停。

引起附子中毒绝非只和剂量大小有关，其中毒的原因很多，包括药材质量、炮制方法、长期过量的服用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。

附子经过正确的方法炮制后，毒性成分大多会被破坏，而强心的成分依然保留下来，附子用于治疗心律失常、心动过缓、心力衰竭、各种休克的有效率达86.5%。我治疗过一些心动过缓的病症，基本上都是用炮附子达到提高心率的目的，有一个病人的心率到了38次/分钟，医院要求他装起搏器。我用四逆汤加细辛、麻黄，服两个月，心率提升到65次/分钟。

服用附子一旦中毒，出现嘴麻、流口水、头晕等，可用上好肉桂三、五钱泡水服之，轻者立解，重者渐愈，切忌多饮冷水洗胃解之，否则可加重其中毒程度。

门诊时有很多病人询问要怎样煎煮附子等有毒的中药？这类药一般要先煎1个小时，至少也需要40分钟，在开方子时我们会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎。我们自己煎煮附子时，掌握煎煮的火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。

还有一个问题需要说明，因煎煮附子时间较长，药锅中的水容易被耗干，有些人就中途加冷水。这样做寒热相激，反而增加附子的毒性，属于大忌。所以，煎附子前应充分估计好水量，一次加够。如果中途发现水快煎干，应该先关火，待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时。即使中途加水，也一定要加开水。

当归四逆汤的药物组成及功效

当归四逆汤不是四逆汤的变方，尽管以“四逆汤”命名，但它不属于四逆汤的系列，是《伤寒论》治疗另外一类手足发凉的方子。

当归四逆汤组成是：当归、白芍、桂枝、细辛、木通（目前多用通草代替）、炙甘草、大枣。

《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。”手足厥寒，就是手足发凉，尤其是一到冬天更凉，手脚的皮肤暗紫象茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些还会长成冻疮。脉细欲绝，是血虚的表现，血少了，血液流动的慢，加上有寒，血液流动就会更加迟滞。所以，这个方子所治疗的手脚发凉，主要见于末梢血液循环不良的疾病，象血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、冻疮、硬皮病、风湿性关节炎、小儿麻痹症等。

方中当归、白芍养血活血，既可以增加血流量，又可以疏通血脉，对改善末梢血液循环有针对性。病情比较重者，可加上川芎一起使用，因为后者为血中之气药，走窜性强，能通行十二经脉。

桂枝、细辛，温经通络，善于祛除经脉中的寒气，加上木通，其通利血脉的作用更强，可有效增加末梢血液的循环。

炙甘草、大枣，既能补气，又能生血。

当归四逆汤的临床运用

当归四逆汤药性平和，但补力很强，临床治疗手足冷痛麻木的病症，使用率极高。我用此方治疗手脚凉麻的病症有上百例，效果都非常肯定。若加上鸡血藤、丹参、牛膝，效果更好。

一个女孩，身材修长，皮肤白皙，手脚发凉，手凉为甚，她自己称她的手像死人的手一样，我握了握，觉得她说的一点都不夸张。两手下垂时间长一点，就会感到麻木，经常搓手以求症状改善。这个病人还有一个特征，就是脉搏非常的细，由此可以真切地体会张仲景所说的“脉细欲绝”的感觉。伴有月经稀少。这就是典型的血液循环不良，属于血虚寒凝。用当归四逆汤加鸡血藤、丹参、生姜、桑枝。连服一个月，症状消失，当月的月经量也有明显增加。

当归四逆汤用途很广，凡是属于血虚寒凝的病症，都可以使用。如寒凝在经脉，四肢关节疼痛，或见腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子宫，就会导致月经推迟、量少，经来时腹痛、恶心，小腹冷痛。

一个小女生，月经来潮时贪吃冰棍儿，导致之后每次月经时小腹剧烈疼痛，恶心呕吐，必须服止痛药片。后来在月经前一周给她喝当归四逆汤7剂，痛经从此痊愈。

当归四逆汤还可以治疗男子不育、精虫减少、阴囊潮湿或遇寒抽搐、会阴部发凉。

对血液循环不好、手脚发凉的朋友，可以在家中配服本方加生姜，用量：当归15克，白芍15克，桂枝10克，细辛5克，通草6克，生姜15克，大枣10克，炙甘草6克。水煎服，每天1剂，每剂煎煮2次，分2次喝。1周为1个疗程，可连服2～3个疗程。本方还可以预防冠心病、脑血管病、妇女痛经等。

《伤寒论》和方之三：柴胡加龙骨牡蛎汤(转载)

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柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解安神的作用，方子由小柴胡汤去甘草，加上龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝、大黄，共十二味。

《伤寒论》的方剂组成一般不超过10味，超过10味只有二个，本方就是其中的一个。小柴胡汤我们已经很熟悉了，具有和解少阳枢机、调理全身气机的作用；龙骨、牡蛎、铅丹具有镇静安神的作用，经常用于治疗各种精神情志性疾病，但铅丹有毒，现在临床多不使用，可以用生铁落、珍珠母代替；茯苓则起宁心安神的作用。桂枝、大黄在这里用得精当。我们前面讲小柴胡汤具有调达气机的作用，但如果气机郁滞较甚，势必影响到血分，导致经脉不利、气血不通，这时就必须加上活血通经的药物，桂枝与大黄在本方中即起着这样的作用，而且二者分工明细，各负责一方。桂枝走表，可以温通在表之经脉气血；大黄走里，可以通泄在里之经脉气血。二者相合，通贯表里之经脉，表里经脉畅通了，就会使小柴胡汤的解郁作用、龙骨牡蛎的安神作用发挥到最大限度。

所以，柴胡加龙骨牡蛎汤的解郁、安神、镇静的作用比较好，《伤寒论》里用它来治疗胸闷、烦躁、惊恐、谵语等精神情志的病变和身体沉重、不能转侧的气机不利病症。现代临床常用本方治疗癫痫、小儿舞蹈症、失眠、抑郁、焦虑等疾病，尤其治疗癫痫，可以说是有良效之方。

癫痫病是大脑神经元的突发性异常放电所致，表现为眨眼或直视，动作不协调如吮吸、咀嚼，口角一侧抽动，甚至四肢抽搐，头昏、意识模糊、甚至昏迷不省人事，口吐白沫，或口中有异常叫声。中医认为，癫痫有遗传因素，其诱发因素多是精神情志的刺激如惊恐等，二千多年前的《黄帝内经》就曾指出：“帝曰：人生而又病癫疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不只是惊恐因素，一个人各方面的压力过大，长期的精神情志抑郁，也是癫痫发作的诱发因素。这些精神方面的刺激，就会导致人体气血运行紊乱，痰邪内生，蒙蔽清窍，从而发为癫痫。癫痫病虽然治疗困难，但不是不能治愈。大量资料表明，只要治疗及时，方法得当，80％左右的病人能够得到完全控制和治愈，因此，癫痫并非不治之症。

一农村高中女生，学习成绩比较优秀，家长寄予厚望，临高考的一个学期，家长频频施令：只许成功，不许失败。学生自感学习压力过大，有时整宿不能睡眠，又不敢和家长交谈，怕伤了他们的心，经常有什么事情都憋在心里，但学习成绩却每况愈下，每当考试成绩公布时都非常焦急。一日，出门走一小巷口，突然面前窜过一条大狗，女生当即因惊吓昏倒在地，四肢抽动，口中流涎。自此之后，这种情况就经常发作，近来几天发作一次，经医院检查确诊为癫痫病，休学治疗。根据她的发病情况及舌象、脉象的表现，给予柴胡加龙骨牡蛎汤加祛风止痉之品，服药一个半月，癫痫不发。一年后又发作一次，仍与上方而愈。

但需要注意的是，癫痫病人经过一段时间的正规、系统的药物治疗而不再发作，一般可以减药或停药。按现代医疗标准，于停药后3年内没有发作的，即认为治愈。一般经系统治疗后多数人不再发作，但不是每个人都不再发作，据研究观察，临床治愈的患者在10年内，有15％的人又出现发作。因此，治愈的病人不可盲目乐观，要警惕以后还有发作的可能。最主要的是注意保养，防止任何诱发因素，如绝对戒烟、戒酒，防止激动或生气以及疲劳过度等。另外，尽量少看电视，少玩游戏机，少使用电脑、手机，不下棋、不打麻将等。

《伤寒论》和方之四：半夏泻心汤(转载)

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《伤寒论》中治疗胃病的和方，是临床上较为常用的治疗胃病的方剂。

现在的胃病较为多发，如我们大家熟知的浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃螺旋菌感染、胃下垂、小儿消化不良等等。中医认为，引起胃病的原因，与饮食及情志因素密切相关。饮食方面的因素多见有：饮食不规律、饥饱失调、偏食、挑食、过食辛辣刺激、肥甘厚腻之品或寒凉冰冷食品等；情志方面的因素主要是各方面的压力过多、过大，长期的情绪压抑，或思虑过度，以及暴怒等，都会直接伤胃或通过肝胆、脾肺影响到的胃的消化功能；还有一些胃病则是由于长期服用化学药物造成的。

半夏泻心汤治“心下痞”等病

“心下”指的是胃，因胃在心脏的下面故名。“痞”，堵塞的意思。“心下痞”就是胃脘有堵塞感。《伤寒论》治疗“心下痞”的和方，用半夏泻心汤类。之所以把它们归为和解的方剂，是因为它们治疗寒热错杂的“心下痞”，方子中既用热药，又用寒药，为调理寒热的代表方剂。半夏泻心汤到底治疗什么样的胃病呢？以一则案例说明：

一青年男性患者，素嗜酒，又因饮食不规律致发胃病，检查诊断为“浅表性胃炎伴螺旋菌感染”，经常感到吃了饭以后不往下走，胃脘发堵，但不胀不痛，晨起恶心，大便不成形，但又黏滞不爽，粘在便盆上。患者不敢吃凉东西，吃了以后就拉肚子厉害，胃更加的堵闷；不敢晚上吃饭，吃了以后就会因胃脘堵闷而难以入眠，所以经常是晚上饥肠辘辘而又不敢吃饭，非常痛苦。家人认为是喝酒闹的毛病，于是他一狠心就把酒戒了，但仍然是胃脘堵闷，而且越来越重。

病人来看病时反复强调他是胃寒，因为不能吃凉的东西，通过望闻问切诊察，他的确有寒凉的一面，但病人又满脸痤疮，舌苔黄腻，从中医辨证上讲，又是胃热的表现。实际上，该患者是个寒热错杂的胃病，既有寒，又有热，他的寒并不在胃而在脾，一食凉就拉肚子，这种表现中医认为是脾寒所致，同时他又有胃热的症状，痤疮、舌苔黄就是依据。综合病情诊为脾有寒、胃有热，《伤寒论》的半夏泻心汤就是用于治疗这类病症，服用半夏泻心汤加味，一周后大便即成形，胃堵减轻，痤疮也有减少，加减服用一个月，全部症状消失，检测螺旋杆菌阴性。

临床上见到许多病人就是这样，上火很厉害，但却不能服凉的药物，一吃就会拉肚子，这些表现就可以用半夏泻心汤治疗。

半夏泻心汤的组成及功效

半夏泻心汤的药物组成：半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草。

古人将胃的位置称为“心下”，所谓“心下痞”就是胃中痞闷，“泻心”也就是开胃、散胃中结聚的意思。半夏泻心汤这个方子可以分成三组药物：一组是半夏、干姜，属于辛温之品，所起的作用就是解决脾中的寒，又能散结消痞，称为“辛开组”；一组是黄芩、黄连，属于苦寒之品，所起的作用就是清除胃中的热，称为“苦降组”；一组是人参、大枣、炙甘草，属于甘温之品，在这里是补益脾胃的，称为“甘补组”。当然，半夏是方中主要的药物，简单说一下。

半夏属于天南科植物，主要成分是生物碱，如没有经过加工处理会引起中毒反应，所以生半夏是有毒的。现在的半夏都是经加工炮制，再加上煮半个小时，就没有了毒性。本药因采取的时间是在立夏与夏至之间，而得名半夏。因为此时半夏所含的有效成分生物碱含量最高，疗效最好。半夏是和胃降逆的圣药，任何类型的恶心呕吐都可以使用半夏，不过要经过适当的配伍才行，张仲景善用半夏与生姜配伍治疗呕吐，如小柴胡汤、生姜泻心汤、葛根加半夏汤、小半夏汤等，都是这种配伍。半夏的另一个作用就是化痰，配合陈皮使用，就是著名的二陈汤，用于脾胃痰湿的多种消化系统疾病，以及痰湿犯肺的咳嗽、气喘等呼吸系统疾病；如配合天麻，可以治疗风痰的眩晕、中风口眼歪斜、半身不遂等。此外，半夏还可软坚散结，用于治疗胃脘痞闷、瘿瘤、瘰疬、肿瘤等，半夏泻心汤使用半夏，上述三个作用都有。半夏的镇静作用也很好，不过量要大一些才起作用。

半夏泻心汤证的表现和病机

关于半夏泻心汤，张仲景是这样讲的，《伤寒论》载：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，《金匮要略》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”痞，就是堵塞的意思，一般不胀不痛，但也有伴有胀或痛的，只要是符合半夏泻心汤的病机，就可以使用，千万不要局限于症状是堵是胀还是痛，因为中医开方子是根据病机而用的。呕，就是呕吐，也包括恶心、打嗝一类的症状。肠鸣，就是肚子经常咕咕叫，但不是饿了后的那种饥肠辘辘，而是肚子经常叫唤，特别是吃了凉东西，或喝完水以后，还有的肠鸣声好像远方的雷声，《伤寒论》称为“腹中雷鸣”。肠鸣往往会有大便不成形，甚至是腹泻。这是脾虚寒的表现，因脾中虚寒，不能升清，运化失职，就表现为肠鸣下利了。而胃中有热，就会恶心、呕吐。脾主升清，胃主降浊，脾因寒冷不能升清，胃因有热不能降浊，从而使气机升降紊乱，就会痞塞到中焦胃脘这个地方，因为这个地方是气机升降的交通要道，所以表现为胃中堵闷，伴有恶心呕吐、肠鸣腹泻等病症，我们就称为半夏泻心汤证。

半夏泻心汤擅治胃肠源性疾病

“胃热脾寒”不只表现胃本身的病症，也会因此而引发诸多相关病症，如慢性口腔溃疡、长期失眠等，成为胃肠源性疾病，属于胃热脾寒、寒热错杂的，用半夏泻心汤都有良好效果。

慢性口腔溃疡：一个50多岁中年妇女，患慢性口腔溃疡多年，经常舌头、口腔多处糜烂、疼痛，发作严重的时候，连水也不能喝，反反复复发作，中间不发作的时间最长是一周，一般是一发作几周，好不到两三天就会又发作，中西医用过许多种办法治疗，我看她的病例上记载，中药清胃热的较多，但这个病人一吃凉药大便就稀，平常也不敢吃凉饭和水果，一吃肚子里就响个不停，每天晚上自行搓揉腹部，这样才能感到肚子舒服一些。这种表现就不是单纯的热或寒的问题，而是一个寒热错杂的现象。大凡慢性疾病久久不愈者，特别是慢性口腔溃疡，多是这种寒热错杂的表现。用半夏泻心汤治疗两周痊愈。半年后她带家人看病，告诉我她的口腔溃疡没有发作过。

失眠：中医讲“胃不和则卧不安”，意思就是胃里要是难受的话，会导致睡觉不安稳，甚至失眠，临床上这类的失眠症很多。一些长期失眠患者，用养心安神、疏肝理气的方法不能凑效，要考虑一下是否胃有问题，而一旦因胃不和而卧不安，往往就是寒热错杂的胃中不和，故这类失眠用半夏泻心汤治疗有很好疗效。

《黄帝内经》很早就认识到，人的睡眠与卫气的运行相关，白天卫气行于阳经，人就醒来，工作或活动；夜晚卫气运行于阴经，人就要睡眠了。这相当于人体生物钟的规律。而白天卫气行阳经是早上六点从足太阳经的精明穴（位于目内眦）开始，所以我们早上起床以六点为宜，以顺应卫气的运行规律。到晚上六点，卫气就会从足阳明胃经到达阴经，所以一旦胃中不适，就会影响到卫气的入阴，卫气不能顺利入阴经，人就会卧寐不安，长此以往，就会患失眠症。日常生活中，晚六点后，应尽量减少活动，以免影响卫气入阴而导致睡眠不安。如因胃中不和睡眠不安，就应当治疗了。《黄帝内经》用的是半夏秫米汤治疗“胃不和则卧不安”，半夏不但和胃，还有镇静作用，一个长期失眠的患者，往往有寒热错杂的现象，所以半夏泻心汤用于这种失眠效果很好。

半夏泻心汤类方

半夏泻心汤经过加减可以变化出许多方子来，如减去干姜的用量，加上生姜，就成为了生姜泻心汤，治疗水饮食滞的心下痞证；加重甘草的用量就变成了甘草泻心汤，治疗腹泻不止的心下痞证。《金匮要略》中用甘草泻心汤治疗狐惑病，此病一般认为与白塞氏综合征（即口、眼、生殖器三联征）类似。

半夏泻心汤、甘草泻心汤也可以用于口腔扁平苔癣病，这是一种慢性的皮肤黏膜病变，与精神情志因素有关，其病变多见于口腔内颊黏膜，多见于中年妇女，但男子也有所发。一个中年男子，两颊内黏膜扁平苔藓二年多，以舌触之，有异物感，平常口腔不敢受冷热刺激，否则苔藓加重，伴有消化不良症状，用甘草泻心汤（生甘草、炙甘草同用）治疗两月而愈。

伤寒论》中的智慧（二十九）



《伤寒论》和方之：炙甘草汤(转载)

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前面我们讲过调和太阳少阳的和方、调和肝胆的和方、调和脾胃的和方，这里我们再讲一个调和心脏阴阳的和方——炙甘草汤。

治疗心律不齐的良方

当前，心血管疾病是危害患者身体健康的主要杀手之一，其发病率越来越高。而各种心脏病，都会导致心律不齐，甚至还有相当一部分心律不齐的病人，根本找不到发病的原因，因心脏出现间歇，或心动过速，患者会有明显的心慌、胸闷，甚至坐卧不宁。从中医的角度认识，慢性心律不齐的病人既有心脏阳气的不足，也有心脏阴血的不足，往往表现为心的阴阳两虚证。《伤寒论》有个方子是专为此病而设的，这就是著名的“炙甘草汤”。

《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

什么是结代脉呢？就是心脏跳动中有间歇所表现出的脉象，统称为心律不齐的脉象，就像夜走不平的路，深一脚浅一脚的。不过，结脉与代脉又有不同，结脉是心脏间歇，没有规律性，三五不调地停一下；代脉是心脏的间歇有一定的规律性，或跳两下停一下，或跳三下停一下，非常地遵守规则，像临床上所见到的心脏二联律、三联律基本上可见到这类脉象。但中医临床常将结代脉并称，统为心律不齐的脉象。

心悸就是我们说的心慌感，这是所有心脏病中都出现的症状，但这里张仲景在心悸之间加了一个“动”字，心动悸表明心悸得非常厉害，甚至用肉眼就可以看到胸前区心脏在狂跳，《黄帝内经》把这种状况描述得很形象，称作“其动应衣”，意思就是由于心脏跳得厉害，衣服都随着心跳而抖动，这是严重的心脏病，既心律不齐，又心慌不安，炙甘草汤用于这类心脏病有独特疗效。

一个年过花甲的老太，心肌炎病史五年，经常心律不齐，时时发作心动过速，超过150次/分钟，心慌明显，病人形容象揣个兔子一样，在胸中蹦跳得难受，心动过速发作时恶心呕吐，大便易干结，后背怕冷。属于心脏阴阳两虚，用炙甘草汤加五味子、龙骨、牡蛎，调补两个多月，症状消失。

药物组成

炙甘草汤药物组成：炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣、清酒。本方有以下配伍特色：

（1）重用炙甘草四两、大枣三十枚

对于阴阳俱虚病症的治疗，如果补阳就会伤阴，补阴又会伤阳，这时最好是使用甘味药物调和，因为补阳的药物多为辛味，辛味与甘味相合就会产生阳气，中医叫做“辛甘化阳”；而补阴的药物多是酸味，酸味与甘味相合就会产生阴津，称作“酸甘化阴”。正如《黄帝内经》所说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”所以，炙甘草汤内在补阳、补阴的同时，重用炙甘草、大枣甘味药物以调补阴阳，其方子的名称用炙甘草命名，可见阴阳两虚时使用甘味药的重要性。

（2）重用生地一斤

因生地有强心作用。生地黄为玄参科植物怀庆地黄的根。药理作用：其流浸膏对蛙心收缩力有显著增强。地黄类药物尽管科属有所不同，但都具有强心作用。如洋地黄，是玄参科植物紫花（或毛花）洋地黄的干叶或叶粉。其药理作用能够增强心肌收缩力、减慢心率、抑制心脏传导系统、增加心搏出量、改善肺循环、体循环，大剂量使用易中毒。《神农本草经》对生地黄的评价：“久服，轻身、不老。”

（3）防止便秘配伍火麻仁

火麻仁具有润肠通便的作用，心脏病患者，特别是心衰患者，最忌大便秘结，稍有不慎，排便时即可加重心衰甚至导致死亡。所以，用火麻仁是为了保持心脏病人的大便畅通。

（4）防止感冒配伍生姜

因外感可加重或诱发心脏病的发生，我们在临床上注意到，许多心脏病的发生，是由感冒引起的，大家都知道心肌炎，往往是发生于感冒发烧的时候，还有许多冠心病的患者，本来病情已经稳定，但一感冒就会使心脏病重新发作。

为什么感冒后容易患心脏病或诱发心脏病呢？中医可以用非常实际的理论来解释，这是因为太阳经与少阴经相表里的缘故。我们前面讲过，感冒是外邪侵袭人体的过程，而人体的第一道防线是足太阳膀胱经，外邪侵袭人体，足太阳膀胱经首当其冲，由于正气与邪气的抗争，就会出现发热、恶寒、打喷嚏、流鼻涕的太阳表证。如果感冒没有得到及时有效的处理，或者患者的心脏功能低下，那么在太阳经的邪气就会直接侵犯到少阴经，少阴统管有两个重要的脏器，手少阴心脏、足少阴肾脏，邪气侵入少阴，就会导致心脏病、肾脏病的发生，所以像心肌炎、急性肾炎这类的疾病多由感冒诱发，就是这个道理。这就告诉我们，患心脏病、肾脏病的人，切切要注意防止感冒，而炙甘草汤里用生姜、桂枝就有这样一个意图。

（5）清酒煎煮通血脉、解药腻

炙甘草汤的另一个配伍特色是煎药时用清酒七升、水八升，什么是清酒呢？

关于汉代的酒：《周礼·天官·酒正》记载“三酒”：事酒、昔酒、清酒。

事酒：冬酿至春而成的酒，即后来汉代所称的“酒”，实是新酿成的白酒，色近水，它不拘泥于祭祀，有事即可用，故名事酒。

昔酒：昔者，久的意思。昔酒，为久酿之酒。贾公彦疏：“‘昔酒’者，久酿乃熟，故以昔酒为名。”也就是比事酒酝酿时日更长，冬酿接春，白色不清的酒，实际为久白酒，一般为宴请宾客所用。

清酒：冬酿夏成（陈米酒），祭祀天地祖先用。郑玄注：“清酒，祭祀之酒……今中山冬酿，接夏而成。”

本方用清酒煮药，有醇提的作用。养血通脉，行药之滞。

酒与人类医学结下了不解之缘，不但中医用酒，西医也用酒，如用酒精杀菌消毒等，中医用酒的历史更久远，连医学的“醫”字的写法，都含有“酉（酒）”的意思，《说文·酉部》：“醫，治病工也；……酒所以治病也。”

《伤寒论》中有两个方剂用到了清酒煎煮，一个是本方，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，皆是用其通血络的作用。清酒是最纯的酒，中医认为，酒具有活血通脉、助药力、增进食欲、消除疲劳，陶冶情操，使人轻快并有御寒提神的功能。饮用少量白酒可以扩张小血管，促进血液循环，延缓胆固醇等脂质在血管壁的沉积，对循环系统及心脑血管有利。所以，现在中药配方就有酒剂，主要用于治疗风湿性关节病、老寒腿、冠心病、心腹冷痛等疾病。但不会饮酒者，不可使用；即使会饮酒者，也不宜过量服用。有高血压、肝炎、肝硬化、肺结核、痔疮等疾病的人，不可使用酒剂。还应当注意的是，饮酒前后不能服用各种镇静类、降糖类、抗生素和抗结核类药物，否则会引起头痛、呕吐、腹泻、低血糖反应，甚至死亡，这是因为饮酒后会增加这些药物的过量吸收所导致的。

治“甲亢”

炙甘草汤对心律不齐有相当好的疗效，除了上述疾病导致心动过速心律不齐外，甲状腺功能亢进也是导致心律失常、心动过速的一个常见疾病。甲亢的病人多有心慌、汗出、手颤、失眠、大脖子，除大脖子外，上述症状用炙甘草汤就可以解决问题。

有甲状腺肿大者，可加一些软坚散结的药物，如穿山甲、生牡蛎、玄参、贝母、海藻、昆布、海带等。海藻、昆布、海带都属于海底的藻类低等植物，软坚散结的作用比较好，常用于抗肿瘤、治瘿瘤、瘰疬等疾病。

平常我们多吃点海带，可以预防肿块，预防甲状腺肿大、乳腺癌的发生。另外荸荠也有这方面的作用，荸荠“能化十二种石头”，所以可预防肿块的发生。

一甲亢男性病人，心慌，汗出，手抖，失眠，突眼，双侧甲状腺都肿大，服炙甘草汤加软坚散结中药三个多月，甲状腺及其功能完全恢复正常。

此外，炙甘草汤常服还以治疗皮肤干燥，具有美容的效果，可做成丸药或膏方服用。误治的教训(转载)

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张仲景的《伤寒论》不仅传授给了我们古代先贤高超的诊疗技术，还告诉我们许多在临证时容易犯的错误。《伤寒论》中有证有方的核心内容共398条，其中谈到误治的就有130多条。所谓误治，就是指用了不正确的治疗方法或药物，给病人造成了痛苦，甚至危及病人的生命。误治的教训比治疗的经验更能启迪一个人的悟性。纵观发生误治的原因，通常有以下几种：

辨证不明

我刚大学毕业的时候，有一亲友找我看病，胸中憋闷，气短，嗳气。我马上想起了《金匮要略》里的瓜蒌薤白半夏汤，也没有更仔细地辨认，就开了3剂，当时记得瓜蒌用了30克。岂料两天后，有人给我说：你给某某开的什么方啊，他喝完后拉肚子很厉害，现在医院打吊针呢。我听后非常难过，由于自己的不慎造成了亲友的痛苦。后来我仔细回想，这个病人所表现的胸闷憋气可能是个虚证，由于心脏的阳气不足，心失于温煦，也会表现为胸闷憋气，应当用温心阳的药物，像张仲景的桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤等等。而瓜蒌薤白半夏汤是用于痰浊闭塞胸阳的，虽然也有胸阳不振的病机，但就这个方子而言，是宽胸化痰的。况且瓜蒌有泻下作用，使用不当会造成腹泻。吃一堑，长一智，后来再看胸闷一类的疾病时，我都特别留意，经过认真辨证、适当配伍后，都能取得很好的疗效。

上一个例子是把虚证当作了实证，临床上也有把实证当作虚证治疗的。下面是一个同仁的医案，很有说服力。

一个91岁的女病人，患腰痛半个月。缘于患者半月前一次洗浴，浴毕站起，突觉腰痛难忍，并逐渐加重，步履艰难，夜间疼痛尤甚，通宵呻吟，难以入睡。曾辗转中西医诊治未愈。患者虽年逾耄耋，但身体尚健朗，平素少病痛，对食物喜凉恶热，间或有口干口苦，喜饮凉茶以调理。综观半月以来所服中药，大多是补肾、补气血的药物。大便2～3日一行，质硬，口干喜饮。遂辨为实证，为瘀热阻于经络，用《伤寒论》桃仁承气汤加减。处方：桃仁10克，丹参、大黄（后下）各12克，炙甘草5克，玄明粉（冲）6克，田七末（冲）3克，2剂。复诊：家人代诉，服药1剂泻下黑便2次，当即腰痛大减，夜已能安睡，再进1剂又泻下1次，腰痛续减，三诊拟桃红四物汤加减2剂调理，病遂痊愈。

患者虽年事已高，但平素体健，犹喜凉物，且其口干口苦常见，需经常饮凉茶调理。这说明患者素体偏热，突因闪挫而腰痛，且疼痛夜间为甚，所以辨证为瘀热，而并不是肾虚或气血不足，故用通下瘀热的方子奏效。

临床所见，实证误补，一误再误，致病情拖延日久不愈的很多。近年来人们生活水平提高，盲目认为多补可以延年益寿，因而误补者有增无减。

补药误用原因归纳起来有以下几个方面：①因病情复杂，辨证不确，而把实证当虚证治疗。②受现代药理学研究影响，认为中药补剂可增强免疫功能。③受习惯认识影响，如年老多虚，高龄者更虚，服跌打药破气血，当用补药，而对临床病证不作具体分析。④迁就病人，无原则满足病人要求。⑤市场经济的影响，重经济效益，轻临床效果，均可造成误补。

不按中医理论辨证

要开中药，就必须按照中医的理论进行指导，对于现代仪器检查的结果，虽可作为参考，但应该明白的是，两者之间并非等同。切不可一见有病毒，就用清热解毒的药物；一看到有炎症，就用清热泻火的药物。病毒类疾病、细菌性疾病，也有属寒性的，一定要辨证论治，切不可武断地认为是热毒作祟而妄用苦寒药，否则轻则伤脾阳，重则伤肾阳，甚至祸不旋踵。

我刚开始也犯过类似的错误，如对病毒性肝炎，往往长期大量地使用清热解毒药物，有些疗效尚可，但有些就不尽人意。一个患乙型病毒性肝炎的小伙子，检查为乙肝大三阳，肝功能、病毒DNA含量都很高，B超显示有弥漫性肝损伤。我给他开清热解毒的中药，开始的一个月转氨酶下的还很快。但后来，转氨酶不降反升，并且出现大便稀溏的情况。病人每周化验一次肝功，每次来都先让我看化验单。随着转氨酶的不断升高，小伙子的情绪在逐渐下降，后来对我说他没有信心了。我当然也很着急，经过仔细辨证，决定改弦易辙，使用温热药，给他开了《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤，并将干姜重用。服药1周，转氨酶就降了一半，大便也基本成形了。3周后，转氨酶降到了正常。后来用一些健脾的药物调理了3个月，大三阳转成了小三阳。

这个病案说明，中医无论看什么病，都要按中医的理论去认真辨证，不要受病毒、细菌概念的影响。同时，我更深刻地体会到，肝病非常容易影响到脾，张仲景所讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，于临证实践意义重大。

药方配伍不柔和

我曾遇到一个上火的女孩，她的那个火可以说非常的大，整个嘴都烂了，咽喉疼痛，心烦失眠，耳内呼呼的响，小便黄赤。我当即开了大剂量的清热去火药。岂料第二天她来找我，我问她怎么了，她费力地用手比划着。原来是昨晚喝完一剂药，第二天早晨起来声音嘶哑，一点声音都发不出来了，要我再开方给她治喑哑。

什么原因呢？思索再三，可能是药物过于寒凉的缘故。大热之证，陡然用大寒之药，寒热相激，导致金破不鸣，声音嘶哑。这就像一个烧红的铁锅，突然倒入凉水，铁锅必烂无疑，这就是教训。大夫开方子，药物配伍务要柔和，特别是治疗大寒、大热的病症，更应当注意刚中带柔，或于热药中反佐一点寒凉的药，或于寒药中反佐一点温热的药，以免大寒大热，寒热相激，使矛盾激化，另生它变。

药量比例失调

一学生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，用《伤寒论》的旋覆代赭汤治疗。开方为：旋覆花9克，党参9克，半夏9克，生姜3片，代赭石30克，炙甘草9克，大枣3枚。令服3剂，然效果不显，请刘渡舟老师会诊。刘老看完病人，认为该生辨证无误，但剂量不对。于是将生姜增至15克，代赭石减至6克，嘱再服3剂，而诸症大减。该学生不解其故。刘老说：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。

我还看到过一则医案：一人患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾（北京中医药大学第一任伤寒教研室主任）老师高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不对。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。陈老增厚朴之量在于消除胀满，减参草之量是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。

药物炮制不当

一小女学生，持续性上腹钻痛，曾有吐蛔虫现象发生，每次发作数小时后即缓解，此次发作持续一天不解，伴有呕吐清水，烦躁不安，舌淡苔白，脉弦。诊为“蛔厥”（《伤寒论》里的一个病名，相当于现在所说的“胆道蛔虫症”），投《伤寒论》乌梅丸方2剂，水煎服。服后疼痛反甚，烦躁加剧，嘱服米醋30毫升，服后10分钟痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，连服3剂，病愈。

本案为“蛔厥”证无疑，用乌梅丸治疗亦属正治，但服后痛反剧、烦反增，究其原因，是乌梅没用醋渍，《伤寒论》要求“以苦酒渍乌梅一宿”，医者不遵，故于病不应。后将原方与米醋同煎，而其效大捷。可见，经方药物之炮制也是不可不究的。























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(本文系ZYN670422首藏)