 图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授 据2017年数据显示，我国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7% 的年增长率迅速增加。 预计2020年，痛风人数将达到1亿。 赵进喜教授根据痛风的发病特点与原因，结合“三位一体”辨证法，对痛风的治疗有深入的思考与独特的治疗手段，并在临床取得显著的疗效。 今天，小师妹将赵进喜教授临床诊治痛风的方法方药与医案一则整理如下，供临床中医师参考学习。  痛风发病特点  痛风病，今之医者多将其归在痹证之类，不知痛风发病，实不同于一般“风寒湿三气杂至，合而为痹”的痹证。 元代名医朱丹溪在《格致余论·痛风论》中指出： “彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。” 丹溪翁在此一语道破痛风病的发病特点，即“夜则痛甚”，常在夜间突然发作，而且疼痛特别严重，常常令患者难以忍受。 这种发病特点，显然与普通痹证之肢节疼痛、沉重、伸屈不利不同。 至于痛风病何以具备此发病特点，朱丹溪认为是因为病属阴分，存在血热。 痛风的发病原因  “病属阴分，存在血热。” 血分本自有沸腾之热，所以一旦遇到涉水寒冷刺激，居处潮湿，或劳倦当风，寒湿导致污浊凝滞，自然就会猝然发作。 临床观察发现：痛风病急性发作，确实常有湿热蕴郁血分的基础，而遭遇各种应激因素，诱发急性发作。 痛风之病，岂可以寻常痹证视之耶？明代医家龚廷贤的《万病回春·痛风》更指出： “治痛风症，羌活、苍术（米泔浸）、黄芩（酒炒）、当归、芍药（炒）、茯苓（去皮）、半夏（姜汁炒）、香附各一钱半，木香（另研）、陈皮各七分，甘草三分，上锉一剂，姜三片，水煎服。 风痛加防风，湿痛加苍术，热痰痛倍酒芩、瓜蒌、枳实、竹沥，血虚痛加生地黄，上痛加白芷、威灵仙，下痛加黄柏、牛膝，痛甚加乳香，发热加柴胡，小水短涩加木通，手臂痛加薄、桂。 凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络，与痛风同治法。若医迟不散，则成脓矣，外用敷药。 一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉。肉属阳火，能助火，食则下有遗尿，内有痞块，虽油炒热物鱼面，切以戒之。 所以膏梁之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶毒、痈疽者最多。肥人多是湿痰，瘦人多是痰火。” 明确指出痛风病多发生于膏梁之人，乃因过嗜醇酒、肥肉，导致了湿热内生，阻痹经络气血而成。 此即痛风病饮食所伤，内伤发病之说。  结合西医学认识，痛风即高尿酸血症，乃因嘌呤代谢紊乱或（和） 尿酸排泄障碍（异常）导致的疾病， 发病与体质因素及过食肥甘厚味、煎炸醇酒，脾胃受伤，运化失常，痰湿、湿热内生，久则阻滞经络气血之运行， 或加之外受风寒，寒性凝涩，或居处潮湿，湿性黏滞，或外伤损伤气血，内外合邪，导致气血经络运行受阻所致。 因湿性下注，故以脚部关节多发。 湿性粘滞，故本病留恋不去，易于复发，病久伤及肝肾，致筋骨失养，关节废用。 湿热日久，煎熬尿液，砂石内生成石淋。 病久损伤肾元，致肾元虚损之肾劳，以致关格之变。 所以，痛风的治疗与寻常痹证重视祛风散寒除湿不同，或应重视清热利湿，或应重视泄浊解毒，关键在前后分消湿热浊邪。 临床上赵进喜教授常用四妙丸、芍药甘草汤加虎杖、金钱草、土茯苓、萆薢、秦艽、秦皮、威灵仙、白芷、忍冬藤、鸡血藤、川牛膝、怀牛膝、木瓜等治疗痛风急性发作， 就是基于痛风病内伤湿热致病说，配合大黄粉、黄连粉、黄柏粉、冰片等，用醋、蜂蜜，或水调和，局部湿敷，常有佳效。 痛风的三位一体辨证治法  临床证候学研究发现：痛风病多于太阴、阳明、少阳者。 太阴体质者，素体脾虚，容易内生湿热； 阳明体质者，多体质壮实，肌肉丰满，食欲亢进，消化功能好，能吃能睡，工作效率高，过嗜甘肥，或煎炸炙博之物，为湿热蕴结实证； 少阳体质者，多性情忧郁，发病表现为胸胁苦满、抑郁心烦、口苦咽干等。 痛风病一般可分为急性发作期、缓解期与并发症三部分进行辨证论治。 急性发作期，湿热痹阻者，当治以祛风通痹、清热利湿，方用宣痹汤、四妙丸加减。 夹有风寒，湿热痹阻者，当治以祛风散寒、清热除湿，方用当归拈痛汤、上中下统治通风汤加减。 缓解期，湿浊痰瘀，肝肾亏虚者，当治以化湿祛瘀、滋补肝肾，方用身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减。 湿热留恋，脾肾不足者，当治以清热利湿、健脾补肾，方用四妙丸、五子衍宗丸加减。 并发症期，表现为湿热下注，尿石阻结者，当治以清热利湿、化石散结，方用四逆散、三金二石汤加减。 湿热内伤，肾元虚损者，治以清热化湿、化浊和胃、补肾培元，方用四妙丸、升降散、五子衍宗丸加减。 临床具体辨证用药：首先要结合体质辨证用药。 太阴体质者应注意健脾和胃，阳明体质者则应通便泄热，少阳体质者应治以疏肝理气。 其次，高尿酸血症总以湿为基础，多因过食肥甘，于阴冷湿热天气诱发，多症见局部关节红肿疼痛，口中黏腻，胸脘痞闷，头昏困重，肢体沉重，大便黏腻不爽，选用薏苡仁、虎杖、金钱草、茯苓等利湿之品。 再次，考虑到本病各期的病机不同，治疗侧重点也有所不同， 发作期以邪实为主，治法侧重于祛风通痹、清热利湿、化痰除湿、活血除湿等祛邪之法为主； 缓解期虚实夹杂，祛瘀化湿的同时注重补益肝脾肾； 并发症期在浊毒内停的同时多伴有元气亏虚，在化浊和胃、化石散结的同时注重培补肾元。 另外，根据临床症状，随证选用相应方药，也很重要。 如大便不爽者，可加熟大黄消滞通便； 嗜酒诱发者，可加葛花、枳棋子、焦山楂醒酒化滞； 风寒湿痹，关节冷痛者，可加威灵仙、白芷、独活，甚至制川乌、制草乌、细辛、桂枝祛风散寒、温经止痛； 腰膝酸痛、腿脚抽筋者，加杜仲、川续断、桑寄生、狗脊、木瓜、白芍、赤芍、甘草等，以补肾壮骨，缓急解痉； 久病瘀血，肌肤甲错者，可加炮山甲、莪术、三七粉、土鳖虫活血化瘀。 痛风性肾病，肾元虚衰，浊毒内蕴者，常可用当归补血汤、升降散合方，益气养血、泄浊排毒。 验案一则  提要： 本病例为痛风急性发作伴高尿酸肾病肾功能不全患者，应用四妙丸加味方治疗，体现着内治与外治相结合的思路与前后分消湿热浊邪的思想。 王某，男，45岁，住北京市怀柔区。 2012年2月22日初诊： 主诉及病史：右足踝及右拇趾疼痛2周。 患者曾就诊于当地医院，口服碳酸氢钠片、别嘌醇、双氯芬酸钠肠溶片，症状无缓解。 刻下症：右足踝及右拇趾红肿热痛，体型肥胖，大便偏干，质黏。 舌脉：舌红，舌胖大，苔腻，脉沉 检查： Cr 189.6μmol/L， BUN 8.63mmol/L， UA 623.6umol/L。 中医诊断：痛风（湿热阻痹） 西医诊断：高尿酸血症、慢性肾功能不全 治法：清热利湿，开痹止痛，前后分消湿热之邪。 方药：四妙丸加减。 处方： 白术15g，苍术15g，黄柏12g 生薏苡仁30g，怀牛膝15g 川牛膝15g，虎杖30g 金钱草15g，秦皮15g 土茯苓30g，萆薢30g，秦艽15g 白芷6g，威灵仙12g，白芍30g 赤芍30g，忍冬藤30g 鸡血藤30g，姜黄12g 熟大黄9g，穿山龙30g 14剂， 水煎服。 外治法：大黄粉9g，黄连粉9g，水调湿敷患处。 医嘱：低嘌呤饮食，避免劳累、负重。 2012年3月14日二诊： 右足踝及右拇趾疼痛较前减轻，咽痒咳嗽，舌红，舌体胖大，苔黄腻，脉沉。 Cr 240umol/L，UA607μmol/L。 处方： 生黄芪15g，当归12g，川芎12g 丹参25g，白芷6g，白术15g 苍术15g，黄柏12g，川牛膝15g 怀牛膝15g，虎杖15g 金钱草15g，秦艽15g 威灵仙12g，秦皮15g 土茯苓30g，萆薢30g 白芍25g，赤芍25g 穿山龙30g，蝉蜕12g 僵蚕12g，姜黄12g，熟大黄9g 薄荷9g，钩藤15g 14剂，水煎服。 并给予海昆肾喜2粒，每日2次； 配合苯溴马隆50mg，每日1次。  2012年3月28日三诊： 右足踝及右拇趾疼痛较前明显减轻，咳嗽，舌红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。 Cr 148umo/L，UA 47umVI， 方药： 上方加鸡血藤25g，忍冬藤25g。 14剂水煎服。 配合海昆肾喜2粒，每天3次； 金水宝5粒，每天3次。 2012年4月11日四诊： 右拇趾疼痛、咳嗽已愈，右足踝仍述轻微疼痛，舌红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。 方药：上方去薄荷、钩藤，14剂，水煎服。 2012年4月26日五诊： 足部疼痛已愈，大便日行3~4次，质稀，舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉沉。 处方： 生黄芪30g，当归12g，川芎12g 虎杖15g，金钱草15g，白术15g 苍术15g，黄柏12g，生薏苡仁25g 川牛膝15g，怀牛膝15g 木瓜15g，萆薢30g，炒白芍30g 土茯苓30g，秦艽15g 威灵仙12g，白芷6g，甘草6g 鸡血藤25g，忍冬藤25g 秦皮15g，熟大黄9g 其后，患者坚持门诊随诊，肌酐、尿酸逐渐下降，脚痛未再复发，病情长期稳定。 赵进喜教授勤于临床，更勤于思考、勤于笔耕，临床不忘刻苦读书，读书不忘思考临床。 为理论联系实际之典范，对中医学者与临床工作者，必有裨益。 看完文章，大家是否对痛风的治疗，及“三位一体”辨证法在临床的应用有更深的理解呢？ |
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