脑出血后出现低钠如何处理？| 神经科的那些病例

由赵重波、邹漳钰、王蓓主编，吕传真、卢家红主审的《神经科的那些病例》已经正式出版。

今天我们一起来看看其中的一个病例。

脑出血后出现的低钠血症

患者男性，49 岁，突发左侧肢体无力伴呕吐 1 天。1 天前突发左侧肢体无力，伴呕吐胃内容物。无明显头痛，无抽搐，无意识不清等不适。

即刻急症就诊，当时测血压 200/100 mmHg，头颅 CT 示右侧基底节、丘脑出血，破入脑室。

患者头颅 CT 影像

既往史：高血压病史 2 年，血压最高 200/110 mmHg，控制欠佳。吸烟 20 年，平均 20 支/日。

 神经科体格检查 

神清，颅神经检查未见异常，左上肢肌力 3 级，左下肢肌力 4 级，左侧肢体感觉减退，左侧病理征阳性。

诊断思路

脑出血是神经科的常见疾病，高血压性脑出血，给予控制血压，脱水降颅压治疗。患者病情平稳，无发热，进食可。10 天后血生化复查，发现低钠血症（钠 114 mmoML，氯 77 mmol/L）。

低钠血症的病因诊断思路如下：

注：ECF（extracellular fluid）细胞外液

患者无明显摄入不足，无过度脱水，无明显的感染征象，需要考虑中枢性低钠血症。结合患者症状，高尿钠，脑出血的部位，考虑抗利尿激素异常分泌综合征。

给予适当限水，补钠后，血钠逐步升高，6 天后复查血清钠 131 mmo/L。

最终诊断：高血压性脑出血，中枢性低钠血症，抗利尿激素异常分泌综合征。

有哪些神经系统疾病会出现低钠血症？

严重的中枢神经系统疾病，比如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑外伤、脑炎、鞍区手术均会出血均可引发低钠血症。

神经危重症患者多合并肾上腺皮质功能不全，而出现低钠血症、低血压、低血）。肺癌脑转移、副肿瘤综合征患者易出现顽固性低钠血症。

中枢性低钠血症主要包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）两种类型。在临床上鉴别两者对治疗和预防其并发症有着重要意义，具体鉴别点见下表。

当临床上对两者鉴别困难或实验条件有限时，可采用实验性治疗，即补液试验或限水试验。

• 补液试验即在密切观察病情下采用 0.9% 氯化钠注射液静脉滴注，如患者症状出现改善，则为 CSWS；如无改善，则为 SIADH。

• 在病情许可情况下，可应用限水试验，则限制液体至 700～1000 mL/d，如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则为 SIADH；如患者症状加重，则为 CSWS。

什么是 SIADH？诊断标准是什么？

抗利尿激素（ADH）是一种 9 肽激素，由下丘脑的视上核和室旁核分泌，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，促进远曲小管和集合管对水的吸收。

SIADH 是一种综合征，由于 ADH，即精氨酸加压素（AVP）分泌异常或 AVP 受体功能增强所致水潴留，稀释性低钠血症，尿钠和尿渗透浓度增高，约占低钠血症病例的 40%。

其诊断主要是排除诊断（尤其是肾上腺皮质功能不全），不建议检测 ADH 来明确诊断。

SIADH 的诊断标准见下表

低钠血症如何治疗？

低钠血症的处理，基于症状的严重程度，病因治疗是根本。

总体目标为：

• 在第 1 个小时，血钠浓度增高 5 mmol/L;

• 在第 1 天，血钠浓度增高 6～8 mmol/L，增幅不超过 10mmol/L，之后每天增幅不超过 8 mmol/L，直到血钠纠正至 130mmol/L。

低钠血症具体处理流程见下表：

作者：王蓓