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一、下肢静脉曲张：人类站起来付出的代价 静脉曲张是指静脉的异常扩张和迂曲，是因为静脉内压力增高超过静脉壁承受能力所致。静脉曲张的病因由于人类直立体位，下肢静脉需要承受很高的静水压，久而久之易发生扩张退化而形成静脉曲张。静脉曲张几乎是人类特有的疾病，可以说是人类为站起来所付出的代价。(图1) 图1 直立行走的代价 当然也并不是所有人都会发生静脉曲张，因为人类的静脉内也进化出了一种结构来促进下肢静脉血液克服重力作用回流到心脏，这种结构就是静脉瓣膜。静脉瓣膜是静脉管腔内的“单向阀门”，它保证下肢血液从只能下向上流动而不发生倒流。下肢长期静脉高压可能导致瓣膜退化，引起静脉血液倒流，使静脉压进一步升高，形成恶性循环，最终发生静脉曲张(图2)。通常所说的静脉曲张是指浅静脉曲张，但实际上多半合并有不同程度的深静脉返流，浅静脉和深静脉返流是互相加重的，浅静脉的返流可以增加深静脉的负担而加重深静脉返流。
图2 静脉高压、瓣膜退化导致静脉曲张▲ 静脉曲张可以发生在较为粗大的干状静脉，也可发生与较细小的网状静脉或毛细静脉（图3）。
图3 各类静脉曲张▲ 二、为什么会发生静脉曲张？ 静脉曲张发生原因有两种：1、先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全；2、任何增加下肢静脉压力的行为。正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。若有瓣膜缺陷，则单向限制作用就会丧失，而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力，即可引起静脉相对薄弱的部分臌胀。 下肢曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。在初期，中层的弹力组织和肌组织都增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。至晚期，肌组织和弹力组织都萎缩、消失，并为纤维组织所替代，静脉壁变薄并失去弹性而扩张。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。 中医认为，本病乃因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以致经脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。日久类似瘤体之状。亦有因远行、劳累之后，涉水淋雨、遭受寒湿，寒凝血脉，淤滞筋脉络道而为病。淤久不散，化生湿热，流注于下肢经络，复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。 三、数量极大的患病人群 在综合中西医对下肢静脉曲张发病机理的分析后，我们得知，那些象王阿姨一样从事长期站立职业的人群容易发生静脉曲张。例如教师、营业员、理发师和外科医生等都是高发人群。怀孕、肥胖、负重以及过度疲劳都可以增高胸腹腔内压导致下肢静脉压力升高，促进静脉曲张发生。 四、静脉曲张危害知多少 静脉曲张病程大体可分为稳定期和并发症期两个阶段，稳定期平均在20年左右，往往仅见静脉象蚯蚓一样的异常扩张迂曲，而没有任何症状或仅有轻度不适。稳定期虽然没什么感觉，但病情却是在缓慢进展的，而且这种进展是不可逆转的。绝大多数病人最终会进入并发症阶段，出现淤血性皮炎、静脉炎、血栓、出血等并发症，最终发展到溃疡——“老烂脚”。 1、模模糊糊的早期症状 静脉曲张早期多无特殊症状，甚至一二十年都没有任何不适。但随着病情进展可逐渐出现小腿酸胀不适、脚踝部水肿，站立时间长了尤其明显，而休息一晚上往往能够缓解。这一阶段还常常出现一个特殊的症状叫“不安腿综合征”——晚上睡觉时腿无论怎么放都不舒服，这是因为小腿肚的肌肉筋膜神经轻度水肿引起的。 静脉曲张还有几个容易混淆的特殊表现，最常见的一个是小腿肚“抽筋”，很多人将其归因为缺钙而盲目补钙，事实上单纯的小腿抽筋多少是静脉问题引起的，身体缺钙不可能仅仅缺在小腿肚。还有一个是足跟痛，容易和骨刺混淆，两者的区别是骨刺有一个点只要一碰就通，而如果是站了时间长引起的足跟胀痛，抬高肢体后能够缓解的足跟痛则多是静脉倒流引起的。 有一个简单的办法区分是不是静脉病所致的不适，凡是静脉倒流引起的问题抬高下肢或休息一晚后症状一般能明显改善。符合这一特点的应高度怀疑静脉问题。 2、形形色色的皮肤病变 静脉曲张最常见并发症就是长期淤血引起的皮肤病变，医学上称为“淤血性皮炎”。淤血性皮炎早期仅表现为皮肤瘙痒、碰伤后容易残留色素，渐渐的没有受伤也会出现色素沉积。各色各样的皮损是最常见的表现，经验不丰富的医生常常将其误诊为湿疹、牛皮癣、疱疹和过敏性皮炎等。 随着疾病进展可出现一种特殊的皮肤改变——“脂质硬化”，表现为一片皮肤变硬，伴有色素沉积，这种皮肤病变多数很快就会发展成溃疡。 相当一部分淋巴管炎（俗称“丹毒”或“流火”）其实也是一种特殊的淤血性皮炎。因为静脉压升高后血管内的蛋白质等成分渗到血管腔外，这些大分子物质需要通过淋巴管重新吸收运走，而大量的大分子物质可以引起淋巴堵塞，而诱发淋巴管炎，因此从静脉病的角度防治丹毒往往能取得良好效果。 临床上淤血性皮炎的表现可谓形形色色，从颜色上看可有红、黄、棕、褐、紫、蓝、白、黑等颜色，皮损的形状可以是点状、片状、大片状，可以突起皮面，或平坦或凹陷，可有脱屑、水疱等多种形式。但淤血性皮炎最主要的特点是它总是分布在小腿中下部分和踝关节附近，称为“足靴区”（即穿靴子的部位）。反过来，如果皮肤病仅仅发生在这一部位，不论其具体表现如何，都应高度怀疑淤血性皮炎。（图4）
图4 足靴区病变▲ 3、触目惊心的并发症 如果不进行有效的治疗，多数静脉曲张到后期可发生严重的并发症，常见的严重并发症包括血栓性静脉炎、破裂出血和难以愈合的溃疡（“老烂脚”）。（图5）
图5 静脉溃疡▲ 由于长期的淤血，静脉壁可发生炎症性改变，进而诱导静脉血栓形成，这种变化医学上称为血栓性静脉炎（图6）。血栓性静脉炎发生之前常常有一些先兆，多数之前有一阶段比较辛苦疲劳，然后原本没有感觉的曲张静脉感到发烫或者疼痛。此时如果再没有重视即可形成血栓。血栓性静脉炎可引起局部剧烈的疼痛红肿，血栓还可以向深部蔓延而形成深静脉血栓，甚至可能发生脱落并随血流漂流到心脏和肺动脉，引起肺栓塞。
图6 血栓性静脉炎的红肿疼痛▲ 静脉曲张后期血管壁越来越薄，加上皮肤炎症损伤，轻度的外伤即可导致破裂，自发破裂的也经常见到。（图7）一旦破裂可发生大出血，特别是有时发生在半夜没有觉察到，等等发生已经失血过多休克了，这样的并不少见。还遇到有人认为静脉曲张里面是淤血，放掉了更好，于是故意任其流，最终发生失血性休克而送医院抢救。一旦发生出血，正确的处理方法是立即平卧并抬高下肢，局部压迫包扎后送医院处理，送医院途中尽量保持卧位。
图7 曲张静脉出血▲ 溃疡是静脉曲张最终的并发症，多发生在踝关节附近，在没有受伤的情况下皮肤自动破溃，并有分泌渗液，有时合并臭味。这种溃疡十分难愈，往往需要经过较长的治疗过程，而且即使愈合也特别容易复发，正是由于这一特点，民间起了“老烂脚”这个形象的名词。静脉曲张引起的溃疡一般不会导致截肢，但是经久不愈，且分泌有异味的脓性分泌物，给病人和家庭带来巨大的痛苦。 五、你的曲张有多重？ 已患下肢静脉曲张的病人来医院就诊时，医生往往会用一种级别来定性患者病情的严重性。那么你知道不同级别对应的病情严重性吗？一般来说，下肢静脉曲张按其严重性的分级标准如下：0级：无可见或触及的静脉疾病体征；1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；2级：有静脉曲张，即出现下肢皮肤表面静脉隆起；3级：有水肿；4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等；5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。 六、治疗方法有哪些 在得知自己的疾病和病情的严重性后，治疗就是即将面对的现实。下肢静脉曲张的根本问题是静脉血液滞留在下肢，本质上是一个物理问题，其并发症也是这个物理问题基础上产生的生化改变。因此该病防治的关键尽量使血液不要淤滞在下肢。静脉曲张的治疗包括物理治疗、药物治疗和手术治疗三个方面，治疗的目的都是改善静脉淤血状态，并纠正继发于静脉淤血的生化改变。病情较轻的静脉曲张，可以采取前两种保守治疗方法，包括经常抬高下肢，穿穿弹力袜，服用一些促进静脉回流、减轻渗出的药物。而病情较重的下肢静脉曲张则应进行外科手术治疗。 七、该手术时不宜晚 下肢静脉曲张手术治疗的目的是通过阻断静脉返流点和返流通道，去除病变的静脉，改善下肢静脉回流。关于静脉曲张何时需要手术一直是一个令人困扰的问题，就像前面提到的王阿姨在这次发病之前，虽然静脉曲张很明显，但到底要不要手术？临床工作中有个有趣的现象：静脉曲张这个毛病医生建议病人手术时病人往往不太乐意，而病人求医生开刀时往往变成医生不太乐意。其中的道理是在尚未出现并发症的阶段，医生考虑的是绝大多数病人最终会出现并发症而难免手术，因此建议病人早点手术，免得出了并发症难以收拾，而病人觉得几十年来不痛不痒，往往觉得应该不要紧，加上对手术多少有点害怕而不愿手术。而一旦到了并发症阶段，对医生而言，处理难度增加不少，手术并发症也会增加，而手术效果有时不是特别理想，因此要不要手术会变得比较为难。 事实上，静脉曲张的病情虽然发展缓慢，但总是慢慢加重的，而且静脉结构一旦破坏不可能在逆转，因此绝大多少最终会出现并发症而难免手术。早一点手术的好处是不仅仅是手术操作简单安全，费用低廉，更主要的是可以预防浅静脉返流引起的深静脉损伤。相反，静脉曲张到了并发症期，不仅手术操作困难，并发症多，而且因为继发了严重的深静脉返流和其他并发症，治疗效果要差很多，手术后还需要长期药物治疗。因此静脉曲张手术治疗宜早不宜晚，按照静脉曲张等级标准，在2级下肢静脉曲张时应该进行手术根治。当然如果已经出现了并发症，手术治疗更是不能再拖。 八、手术方式怎么选 静脉曲张手术包括三个要点：一是阻断返流点，目前唯一可靠的方法是大隐静脉高位结扎和病变穿通支结扎；二是阻断返流通道，方法包括传统抽剥法和微创闭合法；三是去除曲张的静脉团，方法也包括剥脱法或微创闭法。 1、传统手术缺点多 传统治疗下肢静脉曲张的手术方法是高位结扎加剥脱术，具体方法是将大隐静脉从大腿根部高位结扎，阻断血液从此返流，再将大隐静脉主干及曲张的分支静脉剥脱。这一手术方式的安全性和有效性经过了百余年的临床实践的检验，而且手术费用低。但是随着科技的发展及人们生活水平提高，对生活质量的要求越来越高，于是传统的治疗方法的缺陷就不可避免的暴露出来。首先，术后大多数患者会有疼痛活动受限。其次，手术创伤较大，切口不美观。再次，手术创面恢复慢，容易出现创面感染等并发症。 2、微创手术面面观 考虑到传统手术方式的种种局限，静脉专家们一直致力于探索一些能够在保证疗效基础上减少手术创伤的方法，即微创手术。近年来出现了激光、射频、微波、刨吸和硬化等多种微创治疗的手术，为静脉曲张患者带来了福音，但众多的治疗新手段也使患者甚至医生不知道应该如何选择。事实上，每种方法都有其优缺点和适用范围，必须根据病情科学选择，而不应盲目使用。 微创的基本含义是在不降低疗效的基础上减少手术创伤，从技术角度看静脉曲张的微创治疗包括几个方面： 第一类微创的方式是原有剥脱手术方式不变，但通过器具和手术技巧改进，使原来的手术切口、创面减小，恢复时间缩短。目前在一些手术经验丰富的单位，传统的抽剥术也可以做的相当微创，切口可以做得很精细，甚至几乎看不出伤口（即微痕手术），恢复也很快，住一两天就可以出院。 第二类微创的方式是手术方式的改进，其中最主要的改进是用闭合法代替原来的剥脱法，即通过理化方法破坏原本需要剥除的病变静脉，使其闭合，达到阻断血液返流通路的目的（图8）。闭合可分为热力闭合法和化学闭合法两类，热力闭合法又包括激光、射频和微波等几种，化学闭合法即硬化剂注射。微创闭合术的优点是创伤更小，但也有不足之处，有时可能发生闭合不完全（特别是较粗的静脉），较粗的静脉术后容易发生静脉炎，热力闭合法能量过大时还可能烫伤皮肤或伴行神经。因此必须根据每一根病变静脉的具体情况选择合适的方法。
图8 化学闭合法和热力闭合法▲ 3、打针可以治愈静脉曲张吗 经常看到一些广告上说，不用开刀，打一针就可以治愈静脉曲张，究竟有这回事吗？其实，专业的说法叫硬化疗法，是静脉曲张重要的治疗方法之一，已有很长的应用历史。该方法的基本原理是通过向病变的静脉内注入能够破坏静脉壁的药水（或将其制作成泡沫），诱导静脉痉挛和血栓，达到是病变静脉闭塞的效果。 对于毛细静脉扩张或网状扩张，以及较细的曲张静脉，硬化疗法是最好的选择，方便、快捷而且没有刀口（图9）。对于较粗大的静脉，应用泡沫硬化剂注射技术也能达到闭合的效果，但硬化治疗后容易发生静脉炎，局部形成硬结残留色素。
图9 硬化及注射▲ 硬化疗法在大多数静脉曲张病例治疗中，只是一种辅助治疗手段，原因是单纯的曲张静脉硬化注射后，虽然短期可以取得消除曲张静脉的效果，但由于没有充分阻断静脉返流点和返流通道，因此绝大多数比例在2-3年后会复发。 九、静脉曲张：七分养三分治 对于任何疾病而言，预防的价值永远高于治疗，下肢静脉曲张尤其如此。当你的工作属于下肢静脉曲张发生的高危行业，就需要及早的采取手段防止并改善静脉淤血。其中最有效的办法是抬高下肢，通过重力作用使血液自然流回心脏，需要指出的是必须平卧后再抬高下肢，超过心脏才有效，坐着抬脚效果不佳。有条件的一般要求每隔2小时左右抬高一次，每次抬高数分钟即可。经常自下往上撸小腿肚也可促进静脉回流。（图10）
图10 腿抬高▲ 抬脚和撸脚虽然是静脉曲张最简单有效的防治方法，但是平时由于工作等原因不方便做到。为此专门设计了医用弹力袜，其基本原理和以前行军打仗缠绷带是一样的。弹力袜将腿肚“箍筋”、静脉“压扁”，一方面减少淤积在静脉内的血液容量，另一方面配合肌肉运动，将静脉腔内的血液挤上去，从而起到促进静脉血液回流、减轻静脉血液淤滞的作用。并将血液挤上去可有效缓解静脉曲张引起的酸胀不适，延缓疾病进展。 对于需要长时间站立的工作，穿弹力袜是预防静脉淤血可行的方法。弹力袜也是延缓静脉曲张进展、预防并发症比较有效的手段。经常穿弹力袜也可降低静脉曲张手术后复发率。（图11）
图11 循序加压弹力袜▲ 问：静脉曲张引起的皮炎是怎么回事？ 答：也叫“淤血性皮炎”，是溃疡的前兆。是由于长期皮肤淤血营养不良所致，表现多样，颜色可有红、黄、棕、褐、黑、紫、白等，或点状或片状，或平或凸或凹，或干或湿，或痒或痛或不痛不痒，但有一个最基本的特点是皮炎总是局限在“足靴区”（穿长筒靴的区域），而凡是局限在这一区域的皮炎大多与静脉淤血有关。 问：静脉曲张引起的皮炎色素如何治疗？ 答：关键是消除淤血改善静脉回流，再配合药物治疗才能有效。可以在手术治疗基础上，可经常抬高腿，穿弹力袜，抹多磺酸粘多糖、七叶皂苷等药膏，口服地奥司明（微粒化黄酮）、马栗树籽提取物（七叶皂甙）等药物，只要措施得当，一般通过3-6个月左右治疗，大部分可以缓解。 问：哪些情况不适合穿弹力袜？ 答：心功能不全和合并动脉缺血者穿弹力袜应该慎重，最好专科医生评估是否适合穿弹力袜。老年人穿脱困难者不建议穿。弹力袜过敏者不适合穿，如确实需要可尝试在里面衬一双薄的棉袜。 问：医用弹力袜和普通紧身袜有什么区别？ 答：医用弹力袜的特殊之处是从上到下其压力呈现一均匀的梯度，即越往下压力越高，这样才能起到促进静脉血从下往上流的效果。普通的紧身袜不存在这一均匀的压力梯度，不仅不能起到促进静脉回流的效果，而且由于压力不均匀还可能加重静脉血淤滞。另外医用弹力袜还要求保持持久和相对恒定的压力，这一点对材料和制作工艺上有很高的要求，一般紧身袜是达不到这样的要求的，这也是医用弹力袜生产成本高，售价比较高的原因。 问：如何选择合适的医用弹力袜？ 答：作为一种医疗产品，医用弹力袜有严格的质量标准。合格的医用弹力袜应该具备合理的压力梯度、弹性耐久均衡和良好的皮肤相容性。不合格的弹力袜虽然在外观上与正规弹力袜相似，但不能有效促进血液回流的作用，而且穿不久即会松弛而失去作用。挑选弹力袜最简单的办法就是看是否有正规的医疗批号。另外最好根据专科医生的建议选择合适的压力和长度，并试好合适的尺寸。 问：静脉曲张能否通过非手术方法根治？ 答：不能，穿弹力袜或药物等非手术方法可以改善症状，延缓病情进展并在一定程度上预防并发症，但不可能使静脉曲张病程逆转，更无法根治。 问：静脉曲张何时该手术？ 答：静脉曲张如果已经出现皮炎、色素、静脉炎、血栓等并发症，必须尽快手术，否则很容易发生溃疡。尚未出现上述并发症但胀痛明显、影响美观、影响生活者也可考虑手术。另外由于静脉曲张是不断进展且不可逆的疾病，绝大多数病人最终会出现并发症而难免手术，因此如果估计避免不了手术，也可考虑早点做手术，不仅省时省力，也消除了潜在并发症的风险和心理负担。 问：静脉曲张手术的原理是什么？ 答：手术的原理是通过阻断静脉返流点和返流通道，去除病变的静脉，改善下肢静脉回流。 问：静脉曲张手术包括哪些步骤和要点？ 答：包括三个要点：一是阻断返流点，唯一可靠的方法是大隐静脉高位结扎和病变穿通支结扎；二是阻断主干返流通道，方法包括传统抽剥法和微创闭合法；三是剥脱或微创闭合曲张静脉。 问：静脉曲张微创闭合术的原理是什么，具体有哪些方法？ 答：闭合术是剥脱术的替代方法，即通过理化方法破坏原本需要剥除的病变静脉，使其闭合，达到阻断血液返流通路的目的。可分为热力闭合法和化学闭合法两类，热力闭合法又包括激光、射频和微波等几种，化学闭合法即硬化剂注射。闭合 问：传统剥脱术和微创闭合术各有哪些优缺点？ 答：传统剥脱术疗效确实，但创伤相对大一些，抽剥隐静脉主干时还容易损伤伴行的隐神经。微创闭合术创伤较小，但有时可能发生闭合不完全（特别是较粗的静脉），较粗的静脉术后容易发生静脉炎，热力闭合法能量过大时还可能烫伤皮肤或伴行神经。因此必须根据每一根病变静脉的具体情况选择合适的方法。 问：静脉曲张手术如何选择具体的治疗方法？ 答：原则是确保疗效和并发症少的前提下，尽可能减少手术创伤。应根据每个病例和每一根病变静脉的具体特点，个体化制定手术方案。大体上，如果病变静脉比较粗大、已有静脉炎、深部有穿通支或者位于不易压迫的部位，剥脱更加安全可靠；而如果静脉管径较小且容易压迫则行闭合术更加微创。对于迂曲或者紧贴神经的静脉，硬化闭合比热力闭合更加方便安全。 问：静脉曲张手术安全吗？会有哪些严重并发症？ 答：静脉曲张手术总体上很安全，很少有严重并发症。深静脉血栓形成是其中比较严重的并发症（发生率约千分之三）。发生的原因一方面是疾病本身导致静脉血流淤滞，另一方面是术后卧床不动家中血液淤滞，偶尔因手术不熟练损伤深静脉也是原因之一，术后加强活动可有效预防该并发症。皮神经损伤是比较常见的并发症，特别是手术操作不熟练且粗暴者更易发生，不过该并发症大多能自愈。 问：静脉曲张手术后会复发吗？ 答：大约有10%的复发率，其主要原因是由于静脉曲张手术通常只能去除浅静脉和穿通静脉返流，而深静脉返流仍然存在。另外手术不彻底、特别是高位结扎不彻底，没有充分阻断返流点也是复发的重要原因。 问：如何预防静脉曲张术后复发？ 答：尽量避免长时间站立或坐在不动，不要过度劳累，养成经常抬高肢体的习惯，如果有深静脉瓣膜功能不全或者平时觉得小腿酸胀，建议坚持穿弹力袜。 问：静脉溃疡——老烂脚怎么治？ 答：必须严格卧床休息，再用高锰酸钾水泡脚、涂药膏、吃药。条件合适的还应手术治疗，实在不能愈合的可以考虑植皮。有些常年的溃疡还需要做病理切片排除癌变。 |
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