SF-36生活质量量表

下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，如果您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请选择最符合的选项。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！ 1.总体来讲，您的健康状况是

• 非常好

• 很好

• 好

• 一般

• 差

2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

• 比1年前好多了

• 比1年前好一些

• 跟1年前差不多

• 比1年前差一些

• 比1年前差多了

3.健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（3）手提日用品。如买菜、购物等

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（4）上几层楼梯

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（5）上一层楼梯

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（6）弯腰、屈膝、下蹲

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（7）步行1500米以上的路程

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（8）步行1000米的路程：

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（9）步行100米的路程

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

（10）自己洗澡、穿衣

• 限制很大

• 有些限制

• 毫无限制

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间

• 是

• 不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分

• 是

• 不是

（3）想要干的工作或活动种类受到限制

• 是

• 不是

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）

• 是

• 不是

5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间

• 是

• 不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分

• 是

• 不是

（3）干事情不如平时仔细

• 是

• 不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

• 完全没有影响

• 有一点影响

• 中等影响

• 影响很大

• 影响非常大

7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

• 完全没有疼痛

• 有很轻微疼痛

• 有轻微疼痛

• 中等疼痛

• 严重疼痛

• 很严重疼痛

8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

• 完全没有影响

• 有一点影响

• 中等影响

• 影响很大

• 影响非常大

9.您的感觉；以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（2）您是一个敏感的人

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（4）您的心理很平静：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（5）您做事精力充沛：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（6）您的情绪低落

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（7）您觉得筋疲力尽：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（8）您是个快乐的人：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（9）您感觉厌烦：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

• 所有的时间

• 大部分时间

• 比较多时间

• 一部分时间

• 小部分时间

• 没有这种感觉

10.总体健康情况，请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ （1）我好象比别人容易生病：

• 绝对正确

• 大部分正确

• 不能肯定

• 大部分错误

• 绝对错误

（2）我跟周围人一样健康：

• 绝对正确

• 大部分正确

• 不能肯定

• 大部分错误

• 绝对错误

（3）我认为我的健康状况在变坏：

• 绝对正确

• 大部分正确

• 不能肯定

• 大部分错误

• 绝对错误

（4）我的健康状况非常好：

• 绝对正确

• 大部分正确

• 不能肯定

• 大部分错误

• 绝对错误