 【146】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方十二。 桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。 陈修园：再由此而推言乎诸结：伤寒六日已过，至于七日，又值太阳主气之期。发热，病在太阳之标气；微恶寒，病在太阳之本气。病气不能从胸而入，结于经脉之支，骨节之交，故肢节疼痛，经气郁而欲疏，故微呕；不结于经脉之正络，而结于支络，故心下支结。外证未去者，以其寒热犹在也，以柴胡桂枝汤主之。取其解外，又达太阳之气，而解支节之结。 此一节，言太阳之气化而结于经脉之别支也。 黄元御：太阳病，发热恶寒，骨节疼痛，此发热恶寒，肢节烦痛者，以太阳之外证未去，而相火旺干半表，故恶寒不甚，甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》：四肢皆秉气于胃，胃与四肢气脉流通，则疼痛不作，胃病而气不四达，四肢经络，壅滞不行，是以痛生。节者，四肢之溪谷，经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节。相火郁发，是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋，故心下支结。（支结者，旁支偏结也）。经病多而腑病少，故微呕不甚。此皆少阳之病，而微见恶寒，则大阳之外证未去也，宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。 小柴胡加减：外有微热者，加桂枝，此微恶寒，即外有微热之互文。少阳以相火化气，寒往则纯是发热，若但热无寒，则发热更剧，无发热而兼恶寒者。微有恶寒，或外热轻微，便是太阳外证未去，故与桂枝汤合用。伤寒而不用麻黄者，以其恶寒之微也。 刘世祯：自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变．而病机各异浅深；示法随证转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气留连，非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也（支节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血痺不通之候）。微呕心下支结者，胃气虚逆而中有停饮也（支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间，湿之与饮，异名同类）。夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚，因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜）。三焦者（此指手少阳之府）所以温分肉，行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又复方之一例也（本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘脾证，肝王而脾未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之）。 【147】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 陈修园：支结之外，又有微结。伤寒过五日而至六日，为厥阴主气之期。经云：厥阴之上，中间少阳。已发汗而复下之，则逆其少阳之枢不得外出，故胸胁满不死结胸证之大结，而为微结，气不得下行，故小便不利。经云：少阳之上火气治之，故渴；无枢转外出之机，故渴而不呕；热结在上而不在下，故别处无汗而但头汗被蒸而出；少阳欲枢转而不能，故微往来寒热。心烦者，少阳欲厥阴为表里，厥阴内属心包，而主脉络故也。总之，太阳之病，六日而涉厥阴之气，不得少阳之枢以外出，若此，此为未解也，以柴胡桂枝干姜汤主之。此汤达表、转枢、解结、止渴、理中，各丝丝入扣。 此一节，言太阳病值厥阴主气之期而为微结也。 黄元御：伤寒五六日，已发汗而复下之，伤其中气，胆胃俱逆，胸胁满结。脾湿肝遏，小便不利。胆火刑肺，是以渴生。胃逆未甚，不至作呕。相火逆升，故头上汗出。营卫交争，故往来寒热。君相升泄，是以心烦。此为少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也。柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩，疏甲木而清相火，桂枝、栝蒌，达乙木而清燥金，姜、甘，温中而培土，牡蛎除满而消结也。 刘世祯：此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后贤立六经定法，无异笼统真如，颟[“颟”原作“瞒”，据文义改。]预佛性之诮）。曰“伤寒五六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，十姜温运胃阳以转中府，佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞硬而胁满自除）,甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源之治，为高远矣。 【148】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。十四。用前第十方。 陈修园：微结中，又有阳微结之不同于阴结者，不可不知。伤寒太阳证五日为少阴主气之期，而六日，为厥阴主气之期，气传而病不传，仍在太阳之经。太阳之气上蒸，故头汗出；太阳之本气为寒，故微恶寒；太阳标阳之气不外行于四肢，故手足冷，此皆太阳在表之证也。太阳之脉不宜细，今竟见脉细者，何也？细为少阴之脉，今以阳而见阴，则阳转微，此为阳微结，故见证必有表之头汗出、微恶寒、手足冷，复有冷之心下满、不欲食、大便硬也。由此言之。随证以审脉则可，若舍证亦言脉，则同类之可疑者不少。不独脉细为在里，即脉沉，亦为在里也。虽然随证审脉，既不可以板拘，而病证互见，有何以自诀？惟于切实出诀之。今于头汗出一症，既可定其结为阳微。假定为少阴之纯阴结，不得复有外证，悉入在里，而见痛引少阴腹入阴筋之证矣。此证犹幸为半在里半在外也。脉虽沉紧，究不得为少阴脏结之病，所以然者，三阴之经络剂颈而还。少阴证不得有头汗，今头汗出，故之为太阳之枢滞，非少阴之脏结也，可与小柴胡汤以助枢转，而里外之邪散矣。设外解而里不了了者，胃气不和也，得屎而解。此阳微结之似阴而要不同于阴结者如此。此可变小柴胡汤之法为大柴胡汤。 此一节，言阳微结之似阴，虽见里脉，而究与少阴之纯阴结有辨也。 黄元御：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，默默不欲饮食。大便硬，脉细者，包下沉紧。此为阳明经之微结。以少阳阳明两经郁迫，结于胃口，故心下满胀。经热熏蒸，故头上汗出。必有少阳之表证，如汗出恶寒、肢冷心满之类，复有阳明之里证，如大便硬之类也。盖少阳与阳明合病，戊土不能胜甲木，必传阳明胃腑，故决有里证。其脉之沉，主在里也。汗出为阳经之微结，假令纯是阴分之结，（阳以少阳经言，阴以阳明腑言），必不得复有外证，如汗出恶寒之类，应当悉入在里。既有外证，此为半在里半在表也。其脉虽沉紧，亦不得为少阴病，所以然者，少阴病不得有汗。今头汗出，故知非少阴而实少阳也。此大柴胡证，先与小柴胡汤，以解少阳之经邪。设服后犹不了了者，再以承气泻阳明之腑邪，得屎而解矣。 刘世祯：脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳汤之府，气弱即邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）,外寒既轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结[“结”原无，据文义补。]，反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实(经系少阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。 |
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