【大咖说】曾传美：县域综合医改的五大关系

县域综合医改是深化医改的重大探索，是推进分级诊疗制度的重要举措，是建立优质高效医疗卫生服务体系的重点内容。2019年7月，江西省人民政府办公厅印发《关于开展县域综合医改试点工作的指导意见（试行）》，正式启动县域综合医改试点工作。

提升服务能力 推动医防融合

开展县域综合医改，核心是优化整合县域内的卫生健康服务资源，探索构建紧密型的县域医共体。

开展县域综合医改，打破县域内医疗卫生机构各自为政的格局，将县乡村三级医疗机构的人财物实行统筹管理、一体化经营和连续式服务，逐步形成服务、责任、利益、管理、发展的共同体，做到既“连体”更“连心”，真正扭转基层能力不足的局面，努力为县域居民提供公平可及、系统连续、优质高效的卫生健康服务。

当前，医疗卫生服务体系碎片化问题较为突出，公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享。县域综合医改着力完善医防协同工作机制，将基本公共卫生服务资金打包给医共体统筹使用，强化健康教育和疾病防控，做实做细家庭医生签约服务，促进专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

分级诊疗制度是5项基本医疗卫生制度之首。开展县域综合医改，有利于进一步整合和优化农村三级医疗卫生服务网，明确各级医疗卫生机构功能定位，推动医疗卫生工作重心下移和优质医疗卫生资源下沉，可在县域内率先实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

江西明确提出将县域医保资金打包支付给医共体，结余资金纳入医疗服务性收入，用于开展业务工作和提高医务人员待遇，以此来激发医共体和医务人员主动控费的内生动力。医共体将通过加强内部管理、推动资源下沉、提升服务能力，努力将患者留在基层、留在县域，尽可能保证医保基金不透支或略有结余，保障了医保基金安全运行和使用效益。

做强龙头 筑牢网底

县域综合医改是医疗卫生领域的资源整合、体系再造和机制重建，涉及体制机制深刻变革和重大利益关系调整，改革中要注意处理好5个重大关系。

处理好政府主导与市场主体的关系。县域综合医改由政府主导推进，将县级公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、公共卫生机构等整合为紧密型医共体的同时，要鼓励支持社会办医疗机构参与医共体建设，形成公办、民营相互补充、相得益彰的局面。

处理好大胆探索与稳妥推进的关系。试点县要大胆改革，勇于开拓，先行先试。允许探索中出现失误，同时又要注重防范化解风险，把失误降到最低点，尤其要防止出现颠覆性的错误，确保改革蹄疾步稳、稳妥前行。

处理好管理委员会与医共体的关系。医共体管理委员会代表县级政府，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项。医共体在管理委员会的管理和监督下，统一行使内部人事管理、机构设置、收入分配、运营管理等经营自主权限。

处理好维护公益性与调动积极性的关系。既要以公益性为导向，科学制定医共体绩效考核办法，突出职责履行、医疗质量、费用控制、运行绩效、医德医风和群众满意度等考核指标；又要健全人事薪酬制度，推动医共体将收支结余用于改善医务人员的待遇水平上来，调动医务人员积极性和主动性。

处理好做强龙头与筑牢网底的关系。统筹推进医共体内各级各类医疗卫生机构协同发展，绝不能以牺牲基层服务能力为代价，换取医共体快速发展和县级医院的规模扩张，避免出现县级医院“虹吸”效应，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。

综合医改不是简单整合

县域综合医改不是医疗卫生资源的简单整合，而是对现有管理体制、服务体系、运行模式、就医流程等作出的重大调整和转型，没有现成的经验可以照搬照套，需要在实践中不断探索和完善。

注重整合医疗卫生资源。要以县域为单位，将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室等医疗卫生机构整合，组建1个~3个以县级医院为龙头、其他医疗卫生机构为成员单位的紧密型医共体。医共体各成员单位要树立“一家人”的理念。县级中医医院、妇幼保健院等医疗卫生机构要突出特色、优势互补、发展共赢。

注重明确各方权责清单。政府层面，要认真履行办医主体责任，落实对公立医院的“6 1”投入政策，逐步化解公立医院长期债务，下放医共体经营管理自主权。外部层面，要加强对医共体的管理和监督，建立以公益性、医保管理服务和医疗技术指标为导向的绩效考核评价体系。内部层面，要充分发挥牵头医院的“龙头”作用，制定医共体章程，建立健全内部组织机构、管理制度、议事规则等，对医共体内所有医疗卫生机构实行扁平化、集中化管理。

注重构建运行新机制。紧密型医共体实行统一法人的治理架构，推行行政、人员、资金、业务、绩效、药械等“六统一”管理。在人事编制上，要统一管理、统一使用、统一调配一类和二类事业编制；在药械采购上，要实行药品耗材统一管理、统一用药目录、统一支付货款政策；在医防融合上，要将基本公卫经费打包拨付给医共体统筹使用，深入推进医疗、预防融合发展；在分级诊疗上，要制定各级医疗机构双向转诊标准、病种目录，明确转诊流程，并完善医保报销政策。

注重推行医保支付改革。科学编制年度基金支出预算方案，合理确定医保基金预算总额，并实行按月预拨，确保医共体正常运行。

注重理顺服务比价关系。要积极争取医疗服务价格调整权限，统筹分析县域收入水平、医疗服务水平、成本支出水平，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，进一步理顺医疗服务的比价关系，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。要把握好价格调整的节奏和步伐，小步走、不停步，并做好与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策相衔接，不断提高医疗服务收入占业务收入的比重。

注重强化信息化建设。要把信息化建设摆在重要位置，加大投入，统筹谋划，积极推进医共体内各成员单位信息系统融合、医疗卫生信息共享，有效打通信息孤岛，为医共体开展医疗服务、公共卫生、财务管理、人事管理和绩效管理等提供技术支撑，提升整体服务效率。

文/江西省卫生健康委副主任 曾传美

编辑/宁艳阳