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在ICD-10中，产科疾病分布于第十五章O编码，妊娠、分娩和产褥期。临床医生的诊断思维与ICD的编码思维往往不尽相同，如产妇入院生产，医生下诊断总是先把孕周写在主要诊断，然后再写合并症和并发症；但在编码工作中，产科主要诊断的选择应按照《住院病案首页数据填写质量规范》来填写，文件中第十四条说到“产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。” 总体来说，产科主要诊断的选择有以下几点需要关注：首先，在选择合并症与并发症时，要特别关注几个关键词：“重度”，“急性”，“出血”，“凶险”；其次，以流产为来院目的的要以流产作为主要诊断；还有，以妊娠监督为目的，且无任何妊娠合并症与并发症，以妊娠监督作为主诊；同理，入院分娩，且无任何合并症与并发症，应以分娩作为主要诊断。 这其中的难点，就在于当各种并发症及合并症同时出现时，需要判断哪个疾病更为严重，应选择最严重的作为主要诊断。 在这里，我想与大家共同讨论关于分娩的病例，主诊应如何选择。以下这个案例是产科中经常会看到的一种情况（内容来源为产科病例出院小结）。 入院情况：患者因“停经40 1周，发现羊水偏少2 小时”入院。入院查体: 生命体征正常，心肺未及异常，皮肤无抓痕，腹部膨隆，腹部未扪及宫缩，胎心正常，阴道无流血、流液，肛查：宫口未开，胎膜未破。 入院诊断：妊娠状态（妊娠40 1周孕2产0左枕前位） 诊疗经过：入院后完善相关检查，因“足月孕，羊水过少，胎儿宫内窘迫，宫颈条件不成熟”于2018年01月01日行子宫下段剖宫产术。经剖宫产娩出一活女婴，术后给以抗菌素和宫缩剂治疗，恢复良好，阴道流血少，2018-01-09复查血常规：红细胞2.94*10^12/L↓，血红蛋白82g/l↓，红细胞比容25%↓，淋巴细胞百分比18.3%↓，余正常，今日复查妇科彩超：宫腔下段积液（间距约0.5cm），腹部切口甲期愈合。 出院诊断：有指征剖宫分娩（妊娠40 1周孕2产1左枕前位）、羊水过少、胎儿宫内窘迫、妊娠合并轻度贫血。 在这里，编码新手可能会纠结羊水过少和胎儿宫内窘迫这两个诊断应该哪个做主诊。一般来说，剖宫产分娩的病例要选择剖宫产指征作为主诊，所以在讲这个案例之前，我想跟大家聊一聊剖宫产指征。 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜阴道分娩的病理或生理状态。指征可以分为难产、妊娠并发症、妊娠合并症、珍贵儿这几类。 引起难产的原因有： 1.头盆不称，这是指骨盆入口平面狭窄。通俗的讲是指胎儿相对于产妇的骨盆入口过大。其中，“绝对头盆不称”发生于孕妇骨盆明显狭窄或畸形，或胎儿明显过大。这类孕妇的足月活胎不能“入盆”，不能经阴道分娩，在足月妊娠时需行剖宫产术，指证明确，容易做出决定。但临床上的“绝对头盆不称”较少，多见的是“相对头盆不称”。“绝对头盆不称”的孕妇在估计胎儿体重不大；估计胎儿耐受力良好；孕妇体力、产力足够的情况下，可以尝试阴式分娩。 但是，由于目前的孕期检测手段测量胎儿及骨盆内径的方法大都是“估计”，且分娩过程是胎儿全身多平面、多径线通过产道（比如肩难产：胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出的情况），所以分娩前是无法确保这些“相对头盆不称”的孕妇能否最终阴式分娩，更无法精确预计分娩过程。 2.骨产道或软产道异常。骨产道异常，比如有尾骨骨折过的孕妇，可能尾骨尖上翘，使有效的产道变窄。软产道异常，如较严重的阴道发育畸形、瘢痕狭窄等，或妊娠合并直肠或盆腔良、恶性肿瘤梗阻产道者。这些情况下，即使进行会阴切开，估计足月胎儿也不能通过产道，实行剖宫产术为好。 3.胎儿或胎位异常。比如有些臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颏后位等）不适宜阴式分娩。还有双胎、多胎时的某些情况（双胎第一胎为臀位、横位，或联体双胎等），也不适宜阴式分娩。另外，一些可矫治的胎儿异常，胎儿不能耐受分娩过程，或胎儿某部分异常不能通过产道，宜行剖宫产术。 4.脐带脱垂。一些胎膜已破的孕妇，胎儿脐带越过胎儿先露部而先脱出于宫颈口外进入阴道，甚至阴道外，称为脐带脱垂。这时，宫颈、胎儿先露部等挤压脐带，胎儿可能迅速发生宫内窘迫，甚至死胎死产。所以一旦发现脐带脱垂，胎心尚存在，应在数分钟内娩出胎儿。 5.胎儿窘迫，指胎儿宫内缺氧，由此造成胎儿酸中毒，导致神经系统受损，严重者可留有后遗症，甚至胎儿宫内死亡，是产科常见合并症。这种情况下，如短期内不能经阴道分娩，应立即行剖宫产术。 6.子宫破裂或先兆子宫破裂。子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。发现先兆子宫破裂，必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，如给乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以缓解子宫破裂的进程。最好能尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。 7.瘢痕子宫，主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术之后，其中剖宫产术是瘢痕子宫产生的最主要原因。瘢痕子宫再次妊娠可能发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等；瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。 常见的妊娠并发症有： 1.子痫。 子痫前期指妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。如果子痫前期在妊娠34周之前发病，也认为是重度子痫前期。 子痫是由子痫前期发展成更为严重的症状，引起抽搐发作或昏迷。子痫是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也可以是子痫前期紧急严重并发症。子痫可以发生在产前、产时、产后等不同时间，不典型的子痫还可发生于妊娠20周以前。截至目前，子痫仍然是世界范围内的构成孕产妇生命威胁的常见疾病之一。 2.前置胎盘，指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘或中央性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘三种类型。 3.前置血管，这是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。 4.胎盘早剥，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。 5.胎盘植入，指胎盘绒毛穿入部分宫壁肌层，发生于孕早期。胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产妇大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡。多产、人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、子宫切开史、盆腔放疗史、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。 一些妊娠合并症也是剖宫产指征。比如某些子宫肌瘤、卵巢肿瘤；还有某些内外科疾病，如心脏病、糖尿病、肾病等；以及某些传染病，如妊娠合并尖锐湿疣或淋病等。 珍贵儿为相对剖宫产指征。多由于产妇年龄较大、多年不孕、多次妊娠失败、胎儿宝贵等原因，从而选择性行剖宫产。 除了以上说的这些，胎膜早破、胎盘粘连、球拍状胎盘、羊水过少、脐带打结、巨大儿等情况有时也是行剖宫产的直接原因。 当上面这些情况同时出现的时候，应按照凶险程度来排序，选择最紧急最能危机产妇及胎儿生命的情况作为主要诊断。所以，像前置胎盘伴出血，先兆子宫破裂，胎盘植入伴出血等情况应作为首选；胎儿宫内窘迫，重度子痫前期，球拍状胎盘，子宫瘢痕等次之；接下来是脐带缠绕或打结，胎方位引起的梗阻性分娩等。 回到案例，可以确定胎儿宫内窘迫为剖宫产的直接原因，应选择胎儿宫内窘迫作为主要诊断。胎儿宫内窘迫在ICD-10中分为O36.3为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗和O68产程和分娩并发胎儿应激反应[窘迫]， O036.3和O68最重要的区别为胎儿宫内窘迫是否并发于产程和分娩，在编码时应注意区分。 |
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