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ARDS不均一性 我们先来简单回顾一下ARDS的婴儿肺概念： 这是一张很经典的对比图，简单直观让大家认识到肺泡及间质，血管的层面的变化，大量炎症渗出，活性物质失活，血管损伤等等，都导致肺实质的不均一性改变 也由于这种不均一性，在机械通气过程就容易形成VILI。 为了达到氧合目标，防止VILI，保护性通气策略就是必然的选择。 但是参数的设置，真的就是做到保护性通气了吗？ 所以临床上为了评估参数设置是否合适，是否真的保护肺，就通过多种肺力学参数的监测来评估。 常规的力学参数基本上包括VT（潮气量），Pplateau（平台压），driving P（驱动压），PEEP（呼气末正压），auto PEEP（内源性PEEP），计算出来的Compliance（顺应性）等等，这些基本都是所以呼吸机能提供的。 还有通过PV曲线滴定PEEP，通过监测食道压监测跨肺压。 理想都是完美的，现实总是残酷的。。。（以下纯属个人见解） 平台压理论上是反映肺泡在通气过程承受的压力，很多研究已经表明，平台压不超过30cmH2O，正压通气是安全的（这个30是针对肺泡而言）。但是，呼吸机上监测出来的平台压是总的压力，这个压力读数受到胸廓顺应性，腹腔压力影响，甚至体位的影响，而不是反应肺泡实际承受的压力。 所以有条件的，还会监测食道压，计算跨肺压。但是食道压的监测对临床实践来说是一个挑战，设备的配置，球囊定位，球囊充气等等这些人为的因数都会给读数带来一定的影响。 PV曲线的描绘，临床上很多呼吸机都能做到，但是对其信息的解读，我个人认为是带有比较强的主观色彩，所以在设置参数上，临床效果的评估，也附加了主观意见。 肺牵张指数 SI是什么？ 肺牵张指数（Stess Index）描述的是肺泡在恒定流速通气过程，所承受的压力-时间改变曲线。 如果存在可复张肺泡，在通气过程，肺的顺应性随着肺泡的打开，而增加，所以描绘出的曲线是凸起的（第一条）。 如果肺泡处于过度膨胀，在通气过程，肺的顺应性是下降，所得到的压力-时间曲线是下凹的（第三条）。 而如果肺的顺应性是稳定的，记录到的曲线是直的斜线（第二条）。 肺牵张指数是通过公式，把这个曲线量化表示： SI<0.9，说明存在可复张的肺泡；0.9<SI<1.1，说明肺泡在通气过程中是稳定的，SI>1.1，说明肺泡是过度膨胀的。 对于ADRS的肺的不均一性，保持肺泡稳定通气相信就是肺保护通气的核心。 SI的监测目的，就是为临床实践提供简单客观的评估数据。 监测肺牵张指数SI的优点：客观，完全是设备监测计算出的数字，操作简单。
优点：简单，客观，量化，持续记录。 会受到肺外因素影响吗？例如胸廓情况，腹腔压力等等。。。 基本不会受到肺外因素影响。详细研究及相关报告可阅读以下文献。 这篇文献描述了SI监测的原理，并指出临床相应的处理对策 以下这篇则介绍了，应用SI监测，更能准确反映肺泡承受的压力 还有这篇，介绍的是通过SI滴定潮气量，有效实施保护性通气
几篇文献，都不约而同的通过对SI的监测来评估通气策略的安全性，包括PEEP滴定及潮气量的滴定，并指出通过SI来评估通气策略安全性的可靠程度及临床操作的简单可行性。 同时，文献（我个人也这样认为）也指出，不同的监测参数，是不能互相取代的，应该综合评估患者的情况，包括即时的情况，及动态对比评估病情的进展，而不能单一而行。而每个参数的意义，我们应该认真思考其背后的原理，结合患者的病情发展阶段，这样，我们才能通过监测参数来正确解读了解患者的情况，制定正确的处理策略。 |
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来自： starksqu > 《ARDS ECMO》
