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病例介绍 基本信息 患者剖宫产 2 次，平时月经正常，停经 60 天，无恶心呕吐、腹痛及阴道出血。直到阴道流血 9 天，因量多，每日用 4 - 5 片卫生巾，才就诊某省级医院，查尿 HCG（+），超声示：可疑疤痕妊娠。 彩超检查提示 子宫下段疤痕处至宫腔内探及一孕囊回声，疤痕处孕囊囊壁探及较丰富彩色血流信号，峰值 0.17m/s，RI: 0.44，孕囊大小约 45.7 x 35.6 x 35.4mm，内探及一初具人形胎儿，头臀径约 39.1mm，胎心、胎动可见，另于宫腔内探及液性暗区，范围约 51.8 x 19.2mm，透声差。彩超检查见后文「部分检查资料」图一 磁共振检查提示 早孕，孕 10 + 4 周；于子宫疤痕处胎盘与子宫前壁肌层部分层面界面不清，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，考虑疤痕妊娠胎盘植入伴低置胎盘。磁共振检查见后文「部分检查资料」图二 诊治经过 根据患者的病史及辅助检查，考虑疤痕妊娠，胎盘植入，低置胎盘。 行子宫动脉栓塞，同时注射甲氨蝶呤 100mg。 考虑胚胎较大，给予顿服米非司酮 150mg，36 小时后口服米索前列醇 400ug，一片至阴道后穹隆药物引产，3 小时后在全麻下彩超引导下行钳刮术，探宫腔深 11cm，宫颈内口处覆盖胎盘组织，用卵圆钳钳夹胎盘组织及胚胎，手术过程尚顺利，术中出血较多，约 150ml。宫腔放置三腔导尿管，球囊注水 10ml压迫止血，术后观察 24 小时出血少，给予拔除。 术后 1 周复查彩超结果提示：子宫肌层不均质偏低回声区伴较丰富彩色血流信号。查血 HCG 254IU/L，术后 2 周复查血 HCG 降至 3.53IU/L。 定义 疤痕妊娠（CSP，cesarean scar pregnancy）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。 一半以上患者可出现孕囊植入子宫肌层，造成严重的子宫出血，继续妊娠可造成胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等并发症。 1978 年 Larsen 和 Solomon 首次报道了 CSP。完整报道仅 2 篇，2003 年 Jurkovic 报道了 4 年发病率在当地为 1：1800 妊娠，2004 年 Seow 报道了 6 年的发病率 1：2216 妊娠，占异位妊娠的 6.1%。 病因 剖宫产术后子宫内膜受损，子宫内膜基底层的腺上皮细胞修复不良，子宫内膜层至肌层就会形成微小通道，孕囊如着床于瘢痕处，绒毛可直接种植入子宫肌层。 故损伤内膜的操作均可增加 CSP 的风险，如诊刮术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剥除术。子宫下段形成差，其他妇科手术造成内膜或肌层的损伤都是造成 CSP 发生的重要原因。 分型 Vial 等根据孕囊生长的方式分为两型： I 型为内生型，孕囊着床在剖宫产瘢痕处，并且能够继续向狭部或宫腔内生长，可生长至足月导致胎盘种植及大出血； II 型为外生型，绒毛植入剖宫产瘢痕的裂隙中，侵润性生长，随着孕囊的不断生长，局部包块可凸向子宫表面的浆膜层，向腹腔内生长，容易引起孕早期严重出血甚至子宫破裂。 早期诊断 1. 既往剖宫产史； 2. 有停经史，伴或不伴腹痛及阴道出血； 3. 血清绒毛膜促性腺激素升高； 4. 清宫术中大量阴道流血或术后持续出血； 5. 影像学诊断：超声提示孕囊着床在子宫前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒超声检测出瘢痕处病灶周围血流呈滋养A频谱，膀胱与瘢痕处病灶之间缺乏正常的子宫肌层； 6. 磁共振检查：多平面呈像，显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系，孕囊侵入子宫肌层的深度，疤痕处的血流灌注情况。（优于彩超） 治疗 内生型疤痕妊娠 子宫动脉栓塞治疗+ MTX 灌注+清宫术（在栓塞后 24 - 48 小时内）。 清宫术: 1. 联合 MTX； 2. 联合子宫动脉栓塞，超声或内镜引导下清宫，术后使用 Foley 导管气囊导管压迫止血。 宫腔镜手术：联合子宫动脉栓塞术。 外生型疤痕妊娠 腹腔镜手术：适用于病情稳定的疤痕妊娠，方法：妊娠病灶切除+子宫修补术。对于病灶侵及子宫肌层，包块外径 ＞ 5cm，子宫肌层厚度 ＜ 2cm，术前建议行子宫动脉栓塞术。 开腹手术：适用于包块破裂、子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳，方法：病灶切除+子宫修补甚至子宫切除术。 阴式手术：通过分离膀胱宫颈间隙找到剖宫产瘢痕处的妊娠病灶，切除后缝合子宫切口。 疗效评价 血 HCG 检测是疗效评价的最为关键的因素，转为正常时间与治疗方法有关。病灶切除或清宫要 15 - 55 天。 建议 剖宫产子宫切口选择：子宫膀胱反折下 1 - 2 cm。 双层缝合切口处肌层较厚，切口愈合好，比单层缝合结局好。 经验总结 1. 既往有疤痕子宫病史患者再次怀孕，需尽早行彩超检查排除 CSP。一旦考虑 CSP，尽早终止妊娠，孕周越小，胎盘植入、胎盘粘连风险低。 2. 对于彩超无法排除胎盘植入者，可考虑行磁共振检查。 3. 对于孕周偏大、胎盘位置低、胎盘植入患者，行子宫动脉栓塞治疗+MTX 灌注+清宫术。 4. 预估术中可能出血多者可以在彩超引导下做清宫术，尽量做到一次性清除干净，对于局部出血不止者，可以放置三腔导尿管压迫止血。 5. 子宫动脉栓塞介入后 24～48h 内行清宫术，可减少术中出血。 6. 术后随访：监测血 HCG 直至降至正常、彩超复查宫腔残留情况。 部分检查资料 图一：彩超检查 图二：磁共振检查 参考文献 [1]张承敏,牛丽红,高丽丽等.几种不同方法治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效分析［J］.内蒙古医科大学学报,2014,36(01):69-71. [2]张向群,许乙凯,罗小琴.子宫切口疤痕内妊娠的MRI影像分析[J].中华放射学杂志,2012,46(09):812-815. [3]陈毅,谢春明,冯对平等.子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果比较.中华介入放射学电子杂志,2016,4(3):158-161. [4]张素仙,刘惠谨,杨晓玲等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床分析.昆明医科大学学报,2012,33(9):97-100. [5]周勤,谭丽峰,李丽等.子宫动脉化疗栓塞术联合B超引导下清宫术治疗32例剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效评价.河南医学研究,2016,25(9):1562-1565. 本文作者 | 福州总医院 何春妮 编辑 | 江小兔 本文首发 | 妇产时间 |
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