你知我知 ——解析PICC置管前的充分讲述和签署知情同意书的必要性

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)为患者提供一种安全、方便、有效的静脉给药途径，但作为一项侵入性操作，现有临床实践指南^[1-3]均规定在置管前需签署知情同意书，告知患者及家属有可能存在的风险及并发症。知情同意是指具备独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊治计划自行决定取舍^[4]。知情同意权是在医务人员为患者提供足够的医疗信息的基础上，由患者本人做出同意或不同意的医疗决定的权力^[5]。

《中华人民共和国侵权责任法》明确规定了医务人员履行告知义务的对象应是患者本人。只有在不宜向患者说明的情况下，才可以患者的授权亲属代替患者本人，对其履行告知义务。不宜的情况主要包括无民事行为能力或者限制民事行为能力，以及需进行保护性医疗的患者。目前国内PICC置管前知情同意多为医护共同告知患者及家属，取得知情同意，由医护患及授权亲属共同签字来完成。

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PICC置管前知情同意需要告知内容有哪些呢？
1、置管穿刺过程中因静脉解剖的个体差异或血管变异，穿刺时可能发生神经、动脉损伤，可能出现送管困难、拔导丝困难等情况需重新穿刺置管或可能导致穿刺、置管失败；
2、可能出现出血、渗血、水肿、气胸、血气胸、局部肿胀等情况；
3、刺激神经导致心律失常、局部神经、淋巴、周围组织损伤等；
4、导管阻塞或纤维蛋白鞘形成，导致输液不畅，如管腔完全堵塞通管无效，应拔出导管；
5、导管移位、导管脱出、导管断裂等；
6、感染：穿刺点感染及导管相关性血流感染等；
7、发生各种静脉炎、穿刺处疼痛、穿刺点渗液，甚至拔管困难；
8、血栓形成及血栓脱落导致栓塞；
9、个体差异，不能耐受置入性的产品；
10、在置管过程中突发病情变化如心梗、脑出血等；

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如出现上述意外及并发症将及时采取相应的治疗及措施。
其他情况还要说明：
1. PICC 置管术后需确定导管尖端位置准确后方可使用。
2. PICC置管术后或出院带管病人需严格执行PICC健康教育相关内容。
3. 再次治疗时需重新确定导管尖端的位置，准确无误后方可继续使用。
4. 导管使用最长时间按照该导管说明书。

基于德尔菲法及卫生部推荐的《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》一书所体现的指导精神^[6]，PICC置管知情同意书改进内容包括：

①以患者的第一人称进行知情同意陈述，语气平和，摒弃冰冷、强制、命令式口吻；

②尽量减少医学术语的使用，对PICC导管进行通俗易懂的解释说明，配以清晰图片方便医护人员阐述及患者理解；

③说明留置PICC导管为患者疾病治疗带来的益处；

④说明留置PICC导管可能的并发症，并以留白形式供医护人员针对患者的特殊情况填写特殊风险或主要高危因素；

⑤说明除医学结局之外留置PICC的其他注意事项，如医保报销、后续维护等内容；

⑥患方签字可由患者本人签字或在特殊情况下由其授权亲属签字；

⑦ 院方签字须由谈话医生或护士签字，同时也须由实际穿刺护士签字。签署知情同意书使诊疗行为因获得患者同意以及患者愿意承担容许性风险而排除其违法性，但若实施诊疗行为时没有尽到相应的医疗义务而导致患者伤害时，仍应负过失侵权的责任^[7]。签署知情同意书并不能成为医疗事故侵权赔偿中医院的免责事由，只是作为医院已经履行依法告知义务的法律证据。当然，如果患方以医院未向其说明医疗诊治情况导致其做出错误选择为由对医院提出诉讼，医院可以出示有患者签名的知情同意书作为抗辩理由。特别指出，只要有书面证据证明患者已经做出了弃权，且患者具有做出这种弃权的行为能力，以及这一弃权是患者自愿做出的，医疗机构也可以被视作履行了告知义务责任^[8]。

完善知情同意文书的目的在于保障患者的生命健康，帮助建立良好的医患关系。医护人员在诊疗护理实践中充分履行告知义务是实现患者知情同意权的唯一途径^［9]。制定符合我国医疗现状的PICC置管知情同意文书，切实维护患者知情同意权，有利于完善PICC置管流程，推进PICC导管的规范使用。