 案1：耿某，女，25岁。 初诊（2003-01-09）：腰部外伤，先后手术3次，扁桃体经常反复发炎，长期便秘，须用开塞露导泻，手足清冷，苔黄薄腻脉细，面黄欠华。内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。 南沙参12g，北沙参12g，大麦冬10g，玄参10g，太子参12g，生白术20g，炒枳实20g，生黄芪12g，当归10g，火麻仁15g，全瓜蒌25g，土牛膝12g，桔梗5g，蚤休12g，生甘草3g，川断15g，一枝黄花15g。14剂。 二诊（2003-01-23）：药后大便通畅，日一行，咽喉多痰，但不易咳出，口稍干，晨起口苦。 上方加泽漆12g，荔枝草15g。35剂。 三诊（2003-02-27）：大便基本正常，每日或隔日一行；扁桃体肿大明显消退，但左侧较明显；肠鸣，腿酸，疲劳乏力，苔薄黄质暗，脉细。肺热肠燥，肝肾不足，气阴两虚。 南沙参12g，北沙参12g，大麦冬10g，玄参10g，太子参12g，生白术20g，炒枳实20g，当归10g，全瓜蒌25g，火麻仁15g，桔梗5g，生甘草3g，荔枝草15g，川断15g，生黄芪12g，土牛膝12g。14剂。 四诊（2003-05-12）：停药一个多月，大便又见干结，三四日一行，粪质干结如粒；腹胀，腰酸痛，脉细弦，苔薄黄腻质暗。肺热肠燥，气阴不足。 上方去荔枝草，加桑椹子10g，威灵仙12g，生首乌12g。14剂。 五诊（2003-05-26）：大便转畅，每日一行；腰痛明显，食纳良好，皮肤瘙痒，经潮正常，苔薄黄腻，脉细滑。 三诊方去荔枝草，加制首乌15g，桑椹子10g，威灵仙12g，苍耳草12g。14剂。 六诊（2004-07-05）：便秘已愈，失眠，有时入睡困难，烦躁，面发痤疮，纳差，二便正常，苔黄薄腻质暗，脉细滑。心肝火旺，阳不交阴。 黄连5g，熟枣仁25g，夜交藤25g，百合12g，知母10g，川芎10g，丹参15g，丹皮10g，黑山栀10g，玄参12g，炙桑皮12g，炒子芩10g，火麻仁12g，珍珠母（先煎）30g。7剂。 点拨：此案病情较复杂，腰部外伤，经常腰痛是其一，长期便秘是其二，扁桃腺反复肿大、发炎是其三。对这样一个病人，必须发挥中医特色，整体兼顾，注意主次。分析病机属内伤外损交杂，肝肾气血亏虚，虚体复易感邪。故治疗以复法复方，益气养阴，利咽消肿，行气通腑，强肾壮腰。经治便秘、咽痛、腰痛诸症均缓，其间基本治法不变，而主治各有侧重。后诊又转以失眠、痤疮为苦，呈心肝火旺、阴阳失交之证，则治随证转，而予清心凉肝，宁心安神，润肠通腑。 问难：在所选药物中荔枝草、泽漆二药及其作用？请您谈谈。 解惑：荔枝草俗称雪见草、癞蛤蟆草，味苦辛，性凉，有清热解毒、利尿消肿、凉血止血之功，主治咽喉肿痛、肾炎水肿、小便不利、咳血、尿血、痔血、崩漏、白浊及痈肿疮毒、湿疹瘙痒、蛇虫咬伤等。以此主要与玄参、土牛膝等配伍治疗咽痛、乳蛾肿大。泽漆是一味较特殊的药，味辛、苦，性微寒，有毒。擅行水消肿，消痰散结，杀虫止痒。主治水气肿满、痰饮喘咳、瘰疬等证，可单行亦可配伍他药同用。以我多年的临床体会，该药若能对证，其利水消肿、化痰散结作用较强，前人还用于瘰疬、无名肿痛、骨髓炎等。尤其值得一提的是，其化痰散结作用对咽喉部慢性肿痛确有良效。医者可能囿于其小毒，而惧于应用，我在临床上的运用情况你们应该有所了解，也希望能在实践中体会。 体悟：嗯，在证治过程中我们也觉得，本案辨证复杂，方药组合较难，要做到有法有度、相互配合，不易。  案2：白某，女，16岁。 初诊（2009-09-30）：便秘3年，近年加重，必须服用泻药，常有便意，腹胀腹坠，大便不出，腹中多气，不能矢气，粪质不干，大便成条；经闭半年，近来食欲尚可，咽喉常有气滞不舒，口不干，苔淡黄薄腻，质黯淡，脉小弦。排粪造影（2008-06-25解放军150中心医院）：直肠前突，耻骨直肠肌痉挛，肠镜（2008-06-25）：慢性结肠炎。全胃肠造影（2008-01-22洛阳协和医院）：十二指肠瘀滞，回盲部低位，肠蠕动慢，横结肠下垂；B超（2008-11-02）：慢性浅表性胃炎；B超（2008-10-12）：盆腔积液，双肾未见明显异常。多方中西医求治未见效果，远道而来求治。 证属气秘，腑气通降失司。 生白术30g，炒枳实30g，全瓜蒌30g，槟榔20g，威灵仙15g，当归10g，桃仁10g，赤芍15g，光杏仁10g，炙紫苑10g，桔梗5g，乌药10g，炒莱菔子20g，沉香（后下）3g，独角蜣螂2只。14剂。 二诊（2009-10-28）：便秘改善，但便意不尽，大便基本成条，开始3天偏烂；脘腹气胀，脘腹有振水声，苔淡黄薄腻，质黯淡，脉细滑。 前方去桔梗、独角蜣螂，加晚蚕沙（包煎）10g，郁李仁15g，川石斛10g，厚朴5g。14剂。 问难：便秘一病，在教材中提出气血阴阳失调或虚实寒热皆可引起便秘，古今常用治法很多，为什么这个病人在当地医院多法治疗都没见效？您是怎么考虑这个患者的病机和治法？ 解惑：本例便秘，经中西医久治罔效，我想总是以其肠道动力不足为特点，寒热之象不显，所以用药重在导滞，促进胃肠动力，同时，健脾养血，润肠通便。这样虚实兼顾，是治疗疑难病症的基本思路。 问难：既然要增加胃肠道动力，那么，您为什么没有直接选用枳实导滞丸、六磨汤等方？ 解惑：枳实导滞丸、六磨汤等方的确都有增加胃肠动力的作用，临床颇为常用。但是，大家想一想，这个病人东奔西走多家医院，中西医久治罔效，可见，常规用药思路是行不通的，所以，我的思路是取其法但换其药，为了达到增加胃肠动力的目的，不仅要在治法上下功夫，还可以在选择药物上做文章。比如，除大家皆知道的重用白术、枳实、槟榔、瓜蒌、莱菔子、当归、桃仁、赤芍等气血并调等药以外，选择光杏仁、炙紫菀、桔梗宣降肺气以通便，沉香、乌药温降肝肾阳气、温煦胃肠阳气之动力。 问难：您老的解释对我们深有启发。那么，威灵仙、独角蜣螂的用意如何？ 解惑：威灵仙除祛风湿止痹痛、通行十二经外，还可治大肠冷积；独角蜣螂通便散结，治疗麻痹性肠梗阻之腹胀、便秘。这些在古书上都有记载，临床灵活选择使用，有时可以起到意想不到的效果。 问难：您在二诊时选用蚕沙祛浊，郁李仁、石斛滋阴润燥，厚朴除胀满，全方虚实、动静相反相制，区别于一般思路，这样解读是否合适？解惑可以这样理解。 体悟：从这个病案可见，采用常规思路对于部分患者疗效不佳，反映临床病证的复杂性，正如古人所谓：“人之所病病疾多，医之所病病道少。” |
|
|
来自： 红了樱桃绿芭蕉 > 《201910华为畅享10PLUS》
