 【161】伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。方二十三。 旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 陈修园：汗吐下后病已解，而尚有痞、噫之证未除者，不可不备其治法。伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，此中气伤而虚气上逆也，以旋覆代赭石汤主之。 此节言治病后之余邪，宜于补养中寓散满镇逆之法。 黄元御：伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而化痰饮，胃土壅遏，而生哕噫。旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中脘，半夏、姜、赭，降其逆气，旋覆花行痰饮而开郁浊也。 浊气上填，痞闷噫气，以旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。若除后再用，则病下陷，不可常服也。 刘世祯：此亦示虚实混糅之痞证也。伤寒发汗，若吐若下解后，宜胃中空虚，邪无留著，乃独见心下痞硬、噫气不除（不除，即频噫不止之谓），既无在表之邪（此指寒热），又非在里之证（此指呕利），此膈气中结，肺胃不交之变。膈气阻而津液内结，故心下痞硬；胃阳郁而客气上逆，故噫气不除。膈气不能内通，胃阳不得外布，上焦闭结，因使中府不转，虽噫而不作食臭，知非谷气之郁。所以然者，以膈藏肺之余气，中有络而无脉，膈闭则肺气不开，络阻而心阳亦格，遂致火为土郁，金受木横（心火郁于胃中，肺气阻于肝络），液结气忤，升降否隔（凡痰涎血水皆统于液）。本证脉当来促（上击之义）去衰．宜旋复代赭汤治之。旋复花味咸微凉（旧作微温者误），代赭石气平味苦，皆降逆气而入血分（旋复专入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝气之上逆），君二者所以通肺肝血气之结；加人参以转大气，参半夏而行津液，使草、枣以和中府，重生姜而宣卫阳。此病在经隧，属脉道气格不通之候，非枳、朴所能取效。枳、朴专通气结，直达下焦，惟邪结肠胃与脉外在阳之证宜之；若代赭则性入血分，虽主降但至胃而止，所以降脉道中逆气之结（后贤以代赭入心肝二经者以此）。后贤不解料度府藏，竟以代赭、旋覆为通治喘逆痞结之剂，若肝阳逆陷者得之，必生气强抑，躁乱狂谵，魂脱而死，脉学之不明，盖可叹也。 【162】下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。方二十四。 麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。 陈修园：下之太早，为结胸，为痞，此证之常也。而证之变者，又当别论。太阳温病、风温证，热自内法，宜用凉膈散而托解之，不宜下之太早也。下后，虽不作结痞等证，而下之太早，其内热尚未归于胃腑，徒下其屎，不下其热，热愈久而愈甚矣。欲解其热，必不可更行桂枝汤，以热增热。须知温病风温证，为火势燎原而莫戢。若火逼于外，则蒸蒸而汗出；火逆于上，而鼾齁而作喘。内热已甚，而外反见其无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤，顺其势而凉解之。此下后不干结痞而另有一证也。 此一节，因上下文皆言下后之证，亦姑备此证以参观也。诸本皆疑其错简，或谓其传写之误，然汉季及晋，为时未及，不可与秦以前之书并论，余读书，凡遇有不能晓悟之处，皆自咎识见不到，不敢辄以错简等自文。 黄元御：下后表寒未解，郁其肺气，肺郁生热，蒸发皮毛，而不能透泄，故汗出而喘。表寒里热，宜麻杏甘石双解之可也。 下后不可更行桂枝，亦大概言之。他如伤寒医下之，续得下利清谷章，救表宜桂枝汤，又，伤寒大下后复汗，心下痞章，解表宜桂枝汤，太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈章，当须解外则愈，桂枝汤主之，未尝必禁桂枝也。 刘世祯：此与《太阳中篇》汗后不可更行桂枝汤条，证象全同，但彼由汗后复感，此缘误下邪陷。本证既得之下后，知以前为热多寒少之证，法当表里两解，徒下以攻里，下早令饮邪内陷，因其人肺素有热，皮毛疏泄，虽客寒内入而腠理不闭，故见自汗且喘、身无大热之象。此寒热内陷于肺，外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象，即汗出但微微似有，虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧，久按之应指渐大者，濡弱而紧者，见表寒之陷，久按渐大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之证，忌辛温发散，与桂枝汤必大汗出而津竭，故无论汗后、下后，既转此证，桂枝汤皆所忌用，所以重举之者，示病有误治之逆不同，而转坏终归于一辙者，变由体异故也。学者临病之顷，若不凭脉辨证，料度府藏，但据病家自述之因，贸然定治，其能倖中者鲜矣。 【163】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。 桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 陈修园：下后表证未解而作痞，不无里寒、内热之分。试言其里寒，太阳病不用桂枝汤解肌，外证未除，医者卤莽而数下之，致虚其胃气，虚极则寒。中气无权，既不能推托邪热以解肌，遂协同邪热而下利；利下不止，胃阳愈虚，而阴霾之气愈逆于上，弥漫不开，故心下痞硬。此为表里不解者，以桂枝人参汤主之。 此一节合下节，皆言太阳表里不解而成痞也。弟宾有按：此“协热”二字与别处不同。盖由肌热不从外解，故其方不离桂枝。 黄元御：太阳病，外证不解，而数下之，外热不退，而内寒亦增，遂协合外热，而为下利。利而不止，清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口，而心下痞硬。缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解，而外热不退，是表证亦不解。表里不解，当内外兼医，桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘，温补中气，以转升降之机也。 太阴之胸下结硬，即痞证也，自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤（即理中汤）助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心则因其下寒上热，从此而变通者也。 刘世祯：此示纯寒痞利之证。因其人素秉寒中，客邪外感，复加误下，病由体变（同一太阳病外证未除，误下令表热相协内陷，而病变各自不同，若素秉多热者，当变火郁为利、喘而汗出，葛根黄连黄芩汤主治之证是也；若寒热错杂者，当变上热中寒，痞利交作，诸泻心汤主治之证是也；若体秉纯寒者，当变心下痞硬、利下不止，本条所举表里不解之证是也）。表里不解者，内痞利而外恶风或寒、身热不去之谓。真气陷则客气上逆，证属纯寒，必口中和而下利清谷；脉象当下坠而急，按之空虚，急者如弦乍张之象，此脾受肝乘，法当以救里为急，桂枝人参主之。即理中加桂枝一味，盖中府不运而痞硬者，用参术以转大气，升降复则痞结自解，所谓塞因塞用者是也。若实为邪结，与理中必致中满之变，或胃气盛而利转奔迫，此方治之所以重在知源。学者能明乎同一协热为利，仍各有寒热虚实之异，心无死法，则运斤之巧得矣。 |
|
|
来自： 渤海扁鹊 > 《《伤寒论》名家解读》
