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一、2019 中国急性胰腺炎诊治指南解析——郭晓钟教授。 1、急性胰腺炎临床上分为三类：轻度AP（具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2W内就可恢复），中度重症AP（具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭及局部或全身并发症，48小时内可以恢复），重症AP（具备AP的临床表现和生化改变，超过48h持续伴有器官功能衰竭，如后期合并感染则病死率极高）。 2、血清淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上时，要考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。 3、合并腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS），需密切监测腹腔内压力（IAP）,同时采取积极的非手术干预措施，必要时外科干预。 4、对于中重症急诊胰腺炎（MSAP）及重症胰腺炎（SAP）患者，在评估胰腺坏死范围的基础上，可酌情使用抗菌药物。 5、伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的胆源性胰腺炎，推荐入院24h内行ERCP术，伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行ERCP术。 6、止痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物，如杜冷丁；因吗啡类药会收缩奥狄括约肌，胆碱能受体拮抗剂会诱发肠麻痹，故不推荐吗啡及阿托品或654-2。 二、ERCP 最新指南解读 ——缪林教授。 严格掌握ERCP适应症，避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症发生的最有效的方法。ERCP名言：最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎。 三、胰腺癌伴梗阻性黄疸引流策略—— 邹多武教授。 小结：可手术切除的胰腺癌术前无需常规进行胆管引流；交界可切除，局部进展期患者可进行新辅助化疗；胰腺癌合并梗阻性黄疸术前胆管引流：内镜引流优于PTCD引流，金属支架优于塑料支架，鼻胆管引流较ERBD引流外科术后并发症少；无外科手术机会的胰腺癌合并黄疸患者应进行内镜金属支架引流。 四、手术演示： 病例1：患者常XX，女，83岁，因“上腹部隐痛伴呕吐20天余”入院。MRCP示：胆囊、胆囊管、胆总管末端结石，伴胆总管扩张，胆囊炎；脾脏异常信号，脾梗死？腹腔少量积液。诊断：胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、高血压2级、冠心病。 拟行手术：ERCP。术者：何朝晖教授。20191109上午7：45开始转播，现在胆总管结石较多见老年人，内镜治疗的优势是微创。现在把乳头摆到屏幕中央偏右上限，造影管滑入胆总管方向-透视-导丝上去了，回抽胆汁，这是造影前要做的动作，以防逆行感染，这个造影导管是单腔的，造影前要把导管内的气泡排出，以防出现伪影。造影见结石不大，约8mmX8mm，因为老人家有长期服用心脏病药物，乳头切开易发生出血，故选择气囊扩张，扩张气囊直径的选择与结石大小和胆总管直径有关；然后取石、留置鼻胆管就可以了。 病例2：患者詹XX，女，95岁，因“皮肤黄染1月”入院。MRCP示：胆囊多发结石，胆囊炎；胆总管中段结石，伴胆总管上段及左右肝管扩张，胰管扩张；肝左内叶异常信号，囊肿或血管瘤可能，肝门处淋巴结增大；双肾周炎。诊断：胆总管结石，胆管支架术后。 拟行手术：ERCP。术者：文卫教授。8：06开始转播，这个患者放过胆道支架，结石有1.6cm，准备扩至1.4cm，如果结石硬的话，可能要碎石。 8：30，术中发现结石没有变小，结石直径和胆管直径一样，网篮无法张开，无法抓住结石（前次放置的胆管支架1个月，时间可能有点短)；患者是95岁老人，操作时间不能太长，没有SPY，准备再放一个支架，下次再做SPY，手术结束。 病例3：患者张XX，男，67岁，因“反复右上腹痛伴发热半月余”入院。MRCP示：十二指肠乳头处异常信号伴胆道系统扩张，腹主动脉周围小淋巴结。胃镜示：十二指肠乳头占位。诊断：十二指肠乳头占位，胆管扩张。 拟行手术：ERCP+EMR。术者：孙昊教授。15：06开始转播，患者是十二指肠乳头癌，做过EMR切除，现在复发了，非常大的肿瘤，没有正常的乳头结构了，这次借助X线盲插管成功，置入了半覆膜支架。 可能射频消融治疗效果好点，光动力也可以，现在圈套切除一点肿瘤，姑息性局部处理，防止肠腔梗阻。
病例4：患者查XX，男，41岁，因“胆管支架术后八月”入院。CT示：胆道支架置入术后改变；胆道系统积气、扩张，胆囊积气，胰管积气；胆总管高密度影，考虑结石，请结合临床。诊断：胆总管结石，胆管支架术后。
拟行手术：ERCP-SpyGlass。术者：万荣教授。15：06开始转播，这例ERCP有点困难，主要是仰卧位、憩室内乳头、结石有2-3cm；我们平常也基本用仰卧位操作，左手持镜要顺时间转90度，才不易滑脱，助手进器械也方便。
现在插管成功后，切开刀造影时，结石可拉动，从CT看结石密度不算太高，考虑碎石网篮进去有操作空间，所以以病人为中心，用了机械碎石后取结石，减少操作时间，现在放根鼻胆管就结束了。
病例5：患者李XX，男，64岁，因“间歇性右上腹痛1月余”入院。CT示胆总管结石伴胆道系统扩张。诊断：胆总管结石，胆囊切除术后。
拟行手术：ERCP。术者：刘强教授。15：30开始转播，患者有糖尿病史，反复插管进不了胆管，现在换了导丝进了胰管，准备沿胰管导丝做一个小的预切开，尽量朝11点方向切。
16：03，导丝进胆总管，刀无法跟进，造影发现中下段明显狭窄，直径3mm，上段扩张约1.2cm，做了10mm的扩张，扩了还是很窄，疆硬，现在把胆总管下段的小结石取出来了，上段的直径1.0cm结石无法取出，进一体式取碎石一体化网蓝，但打不开，考虑炎性狭窄超过2cm，下一步准备放一个胆管、胰管支架，结束手术。下一步计划可以考虑spyglass激光碎石，或者用普通网篮套住结石后紧急碎石。
病例6：患者凤XX，男，77岁，因“腹痛10余天，发热1天”入院。MRCP示：1、考虑胆总管下段占位，胆管癌？并肝内胆管、肝总管、胆囊 及胆囊管明显扩张；2、双肾囊肿。诊断：胆总管占位、慢性胆囊炎、双肾囊肿。
拟行手术：ERCP术。术者：曹俊教授。15：53开始转播，胆总管下段占位，准备活检，把乳头打开一点，用活检钳进胆管取活检，难度大，风险高，轴向把很重要。理论上，这个病人胆管狭窄性质有时很难鉴别，为提高诊断率，IDUS +刷检查+超细活检钳活检，FISH，SPY、共聚焦等都可以提高诊断率，遗憾这里没有，所以只做了细胞刷和超细活检钳取活检，对于胆管活检，超细活检钳有穿孔风险，需要乳头打开一点，进镜取直方向，在胆管导丝的指引下，这样方可安全进去活检钳，进行活检。目前超细活检钳有几种,最好选不用选用前端硬的活检钳，以防穿孔。
病例7：患者张XX，男，68岁，因“上腹部隐痛20余天”入院。MRCP+上腹MR增强示：汇合段肝管-左肝管壁不均匀增厚，考虑胆管Ca可能性大。继发左肝管及肝内小胆管轻度扩张，肝左叶阻塞性炎症。肝门部轻度肿大淋巴结；胆囊多发小结石。诊断：胆管癌，胆囊结石。
拟行手术：ERCP。术者：施新岗教授。16：18开始转播，导丝反复进了胰管，现在保留胰管导丝，做了预切开，占据插管。
现在把刀弓拉起了-插管一定要与胰管导丝分开，再来-抬起刀+UP靠进乳头-导丝探，ERCP充满变数，谁都不敢说一定能成功；蠕动有点快，用点解痉灵吧；再反复尝试一下，肝门部胆管癌肝胆总下段是通畅的，按理插管不会太难，好的，现在导丝上去了！
病灶在肝门部，现在从下往上打造影剂，肝总管截断了，胆囊管显影了。导丝上不去，现在换泰尔冒超滑导丝，导丝上去了，上面还是有很大的阻力，还是上不去，刀也跟进不去，说明狭窄严重，现在换黄斑马导丝，很希望导丝能弹上去，然后用6Fr扩张探条尝试扩张一下。
16：46，导丝上去了，刚才用了7Fr-9Fr探条扩张,把肝门部、肝总管扩开，现在用8Fr细胞刷刷检，希望能取到病理，要刷5次再出来。用SPY进去也可以，要先把乳头扩开。下一步放一个7Fr,12cm左右的塑料支架到左肝管，胆总管6-8cm，肝总管是2-4cm，所以选12cm，其实13cm也可以，如果诊断不明，先放鼻胆管再剪掉当支架也是可以的，右前右后胆管分支受浸润了，这里建议PTCD解除梗阻了。
病例8：患者惠XX，男，68岁，因“反复上腹部不适伴皮肤黄染2年余”入院。MRCP示：胆总管下段结石伴胆道系统扩张；左肝管结石；肝门部/门静脉左侧/腹主动脉旁淋巴结增大，胆囊炎。诊断：胆总管结石 胆总管扩张 胆总管支架置入术后。
拟行手术：ERCP。术者：侯波教授。17:00开始转播，这病人做两次ERCP了，所以操作不困难；结石比较大，刚才用1.4cm的扩张气囊把乳头扩张了一下，然后用波科取碎石一体的网蓝把结石碎了，现在用取石球囊把碎石取出来；扩张球囊是根据胆道宽窄和乳头开口的大小而定，不主张大扩张，一般不超过1.35，再大的话，用取碎石一体化网篮碎成小块取出来。预防结石复发用优思弗，优思弗可溶1cm以下胆固醇结石，看中医也行。
病例9：患者郑XX，女，64岁，因“反复上腹疼痛不适1月余”入院。上腹部CT示：胆总管多发结石，伴胆道系统扩张，肝内胆管少量积气；胆囊术后缺如。诊断：胆总管结石、胆总管扩张、胆道支架置入术后、十二指肠乳头旁憩室 胆囊切除术后状态。
拟行手术：ERCP。术者：姚玉玲教授。17:08开始转播，这个是胆总管巨大结石，2个月前放过两个支架，已取出支架，用扩张气囊把乳头扩张至1.4cm，用波科取碎石一体式网蓝碎过了结石，取了部分出来，上面还有较多结石，考虑结石松软，现在换普通网蓝取石，要在紧急碎石的支持才可以换普通网蓝，现在进去打点造影剂-打开-收；现在对大的结石，我们已经有很好的办法了，一个是扩张胆管足够，然后用取碎石一体的网蓝；比较成熟的还有spyglass下激光碎石等；也有紧急碎石的；现在COOK还有比较好的新型碎石器，不用把镜子退出来拿出来，直接剪掉网蓝头端，然后从镜子治疗通道进去在直视下碎取石。ERCP插管和取石最重要的还是轴向，轴向好了很重要。对于巨大结石，取石困难，可以置入胆道支架，改变胆道内环境，使结石变得松软，以后再取就容易多了。
17：31分，网蓝反复掏取出大量结石，现在注水冲洗胆管，把上面的胆泥冲下来，打造影剂，再掏取结石。
再用取石球囊清理一下，冲水，造影-全程造影未见结石负影，放根鼻胆管结束。胆结石复发和个体基因，胆汁成分，感染，反流等有关；优思弗每晚睡前3粒，每年吃3-6个月，防止胆固醇结石再发。
病例10：患者张XX，女，85岁，因“反复腹痛8月余，加重伴呕吐5天”入院。胃镜示：（十二指肠乳头）绒毛管状腺瘤性病变，灶性腺上皮伴轻度异性增生。MRCP示：肝内外胆管及胰管扩张，考虑为胆总管下端炎性狭窄所致，十二指肠壶腹部病变不除外。诊断：十二指肠乳头腺瘤，胆总管狭窄。
拟行手术：ERCP+EMR。术者：黄永辉教授。20191110上午11:05开始转播， 这是个乳头腺瘤，已用圈套器切掉了，选了一个7Fr胰管支架做胆管引流，现在放在个5Fr胰管支架。
两个尾巴朝上，准备在6点钟夹闭创面，预防迟发性出血。
因为有肝功异常，所以放胆管支架，术前有条件最好做EUS；建议术后一个月可以拔除支架。
病例11：患者张XX，男，71岁，因“上腹部疼痛1周”入院。上腹部MRI+MRCP示：胆总管及右侧肝内胆管结石，伴胆道低位梗阻，胆囊结石，胆囊炎，胰腺颈部脂肪瘤；肝门部及腹膜后淋巴结肿大。诊断：胆总管结石 胆管占位性病变可能 胆囊结石。
拟行手术：ERCP。术者：杨建峰教授。11：19开始转播，这是憩室旁乳头，胆总管下段狭窄，长约2cm，用了柱状球囊扩张，现在取了大量结石，胆管下段象良性狭窄、、、。
病例12：患者楚XX，男，53岁，因“上腹疼痛3天”入院。MRCP：胆囊炎，胆总管局部不规则变窄；肝门部小淋巴结；胰头钙化，胰管 扩张，慢性胰腺炎可能。
超声内镜：EUS：十二指肠乳头肿大，内见不规则低回声改变，截面大小约15.31*18.47mm；胆总管扩张，最宽内径约11.39mm；胰管全程扩张扭曲，内径约7mm。
诊断：十二指肠乳头肿大，胆胰管扩张，慢性胰腺炎。拟行手术：ERCP。术者：侯森林教授。11：29开始转播，造影示肝内外胆管扩张，术前超声内镜，诊断慢性AP没有问题，胆红素升高；现乳头已切开，患者壶腹部增厚原因不明确，准备在壶腹部取病理，准备胰管插管，引流，患者50多岁，还是建议手术治疗；刚才用超滑导丝进胰管了、、、。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-11-09至2019-12-15日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。感谢缪林教授、杨建峰教授、黄永辉教授、姚玉玲教授、何朝晖教授、侯波教授、刘强教授、文卫、侯森林教授、曹俊、孙昊教授教授教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。 |
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