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肝癌的背景及在中国的现况  肝癌是最常见的肝脏原发性肿瘤，占全球恶性肿瘤发病率的第6位。中国每年的新发病例，占全世界每年新发病例的50%以上。国内80%以上的肝癌都是由慢性肝炎、肝硬化发展而来的。 如左图所示，越深色的地方是全球发病率最高的，主要集中在中国、日本、韩国以及非洲一些国家。大概10%的肝炎会发展成慢性肝炎，慢性肝炎患者，又有10%左右会发展为肝硬化，最后肝硬化患者又有一部分发展成肝癌。所以，如右图所示，肝癌的发生是个金字塔的发展过程。我国早期诊断的肝癌只占20%，五年生存率不到10%。而我们的邻国日本，早期诊断可达63%，五年生存率也可达43%，最主要的原因：一是预防措施；二是国家保健。当然，影像学检查的规范和公众意识，也影响了早期肝癌的发现以及肝癌整体的生存率。 肝癌多步演变进展 肝癌实际上是一个多步演变的过程，早期硬化结节变成变性结节，变性结节再变成早期肝癌，早期肝癌又变成分化好的肝癌，再到进展期肝癌。这些演变的过程，我们都可以用磁共振进行评价和观察，所以磁共振的检查尤为重要。 肝癌的高危人群 肝癌的高危人群主要有以下6类：一、乙型肝炎病毒表面抗原携带者，简称HBsAg阳性，也称澳抗阳性；二、慢性乙型肝炎患者；三、慢性丙型肝炎患者；四、肝硬化，包括慢性肝炎性肝硬化，酒精性肝硬化，代谢性肝硬化，以及血吸虫性肝硬化；五、非酒精性的脂肪型肝炎，简称NASH；六、家属性肝癌。在我国，乙型肝炎病毒表面抗原携带者和慢性乙型肝炎患者，是比较重要的高危人群。 中国是一个乙肝大国，人群中，乙肝表面抗原的携带者非常多。2006年统计的是7.18%，7.18%乘以14亿数字惊人。这几年，国家采取一系列措施，比如新生儿乙肝疫苗接种，儿童乙肝疫苗补种，高危人群乙肝疫苗补种，使用一次性注射器，以及献血人员乙肝筛查等，使我国乙肝病毒携带者从2006年的7.18%降到5.49%，儿童群体（<5岁）从0.96%降到0.32%。这个数字看起来降了2%不到，儿童的只有0.6%左右，但是中国的人口基数巨大，所以这一系列措施的贡献非常大。预计到2030年，我国将告别乙肝大国，真正实现消灭乙肝病毒的携带。 乙肝两对半、HBV DNA 乙肝的指标中所谓的两对半，具体指乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（HBeAb）和乙肝病毒核心抗体（HBcAb）。至于它的临床意义，如图所示。 如图所示，平时老百姓讲的大三阳是HBsAg、HBeAg、HBcAb呈阳性；小三阳是HBsAg、HBeAb、HBcAb呈阳性。至于相关的临床意义，一般老百姓很难理解。如果去医院里检测，需要到专科医生那去咨询或者随访。一般而言，大三阳患者体内的病毒数量比小三阳患者要多，但并不表示大三阳患者肝功能的损害程度一定更严重。乙肝病毒定量检测（HBV-DNA检测），是病毒在体内复制的直接证据，在治疗和随访过程中，HBV-DNA滴度的变化，对治疗非常有帮助。HBV-DNA的滴度水平越高，意味着人体内病毒的数量越多。相反，HBV-DNA的滴度水平越低，代表人体内的病毒数量越低。但HBV-DNA滴度水平越高，并不代表病情就越严重。相反HBV-DNA的水平越低，也并不表示病情越轻，还需要结合患者自身情况、肝功能、影像学检查等进行综合判断。 实验室检查 实验室检查，经常要做肝功能、甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA） ，还有很多甲胎蛋白变异体（AFP-L3）、微小核糖核酸（m-RNAs）、骨桥蛋白Osteopontin(OPN）、聚糖蛋白Glypican-3(GPC-3)、高尔基体跨膜糖蛋白GP73等。现在临床上，运用最多的甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原（PIVKA）。肿瘤指标升高，可能意味着得肝癌，具体是不是肝癌，在肝脏的哪个位置，还必须依赖影像学的检查。 影像学检查  现在临床上，经常推荐的是磁共振检查，原因在于：一、磁共振没有辐射，可以完成多次检查；二、磁共振多参数、多平面显示，敏感性和特异性高，容易发现病变，诊断的准确性高。磁共振的不足在于，扫描时间比较长，价格相比超声和CT要贵，且心脏装了起搏器的患者，或者儿童不太好做。
如图所示，磁共振和CT都显示是肝右叶比较大的肝癌。
如图所示小肝癌，是动脉期明显强化、门脉期下降的一个典型肝癌影像学特征。放射科医生也是根据这样的特征来进行肝癌诊断。
如图所示，普美显增强磁共振可以发现1cm以下的肝癌。该患者病灶只有6mm。
如图所示，作为临床常规的影像检查策略或者流程，每一个病人和公众都需要了解一下。关于高危人群，前面讲到六点，包括有乙型肝炎和丙型肝炎的人，乙肝表面抗原携带者，有肝硬化、家族史肝癌的人，还有喜欢喝酒的人等。到医院后，先做超声检查（初步筛查），然后还要结合肿瘤指标，比如甲胎蛋白、异常凝血酶原等。如果发现问题，推荐病人做磁共振检查，磁共振可以明确诊断。如果磁共振也有点困难，我们就要做特异性造影剂的增强磁共振检查，即普美显增强磁共振。当然有极少部分病人，55%不到，做了普美显增强也不能明确诊断，那就要随访。此外，有些单位由于没有磁共振，或者肿瘤比较大，也可以选择做CT检查，但CT发现小肝癌的能力比较低，而磁共振发现病灶的敏感性和特异性要远远好于CT，发现小肝癌的能力和诊断能力都比较高。 超声造影现在开展得不是很普遍，个别甲级三等医院在开展，但它的价格比较贵，还没有很好地普及，也是对常规超声检查发现病灶做进一步检查的一种推选方案。至于PET/CT和PET/MRI检查，主要是用于晚期肝癌病人有没有远处转移或淋巴结转移。
如图所示CT图片，看不到病灶。做完磁共振，可以看到肝的右叶下角有一个病灶。通过手术发现病灶只有1-2cm，所以是一个小肝癌。
如图所示CT图片，箭头指的方向有一个强化的病灶。这个病灶到底是什么呢？作为放射科医生，有时做出诊断比较困难。但是做完普美显增强磁共振，可以看到病灶动脉期强化，门脉期下降，到了肝胆特异期是低信号，这是一个典型的小肝癌。所以磁共振，能够提高我们诊断的信心。同时该病人又做了超声造影，也和磁共振的典型表现相符合，所以这样更加能够提升医生做出诊断的信心。 肝癌概念的变迁 由于现代影像技术，肝癌的概念发生了很大的变迁。其中，特别是磁共振的发展，包括特异性对比剂的使用，使我们发现小病灶的能力越来越强大，特别是对小于1cm的微小肝细胞癌或亚厘米肝癌的发现，不仅对病人的早期诊断非常有帮助，而且能够提高患者的生存率和生活质量。
如图所示，2017年中国肝癌诊治规范，是由国家卫健委统一发布的，不是指南，也不是共识，就是讲每一期肝癌的治疗方法。我想重点突出的是，对于小肝癌，中山医院大部分情况下都是做手术（包括腹腔镜手术），还有局部消融射频，有一部分病人还可以做肝移植，或局部介入治疗。 临床治疗主要途径 对于小肝癌（<3cm）和微小肝癌(<1cm)，我们大部分采用手术切除，有时也可以做腹腔镜手术。至于如何做腹腔镜手术，需要有一定的指征，如果病人碰到这样的情况，或者你的亲戚朋友有这样的情况，可以到我们中山医院肝外科，找相关的医生咨询。此外，还可以做射频和肝移植。对于大肝癌，我们采用介入治疗缩小肿瘤之后，再进行肝手术，也可以介入治疗+射频治疗来联合治疗。对于晚期肝癌，我们采用的是介入治疗+靶向药物治疗+免疫治疗，也可以采用放射治疗+靶向药物+免疫治疗。 影像检查一旦发现小肝癌，如及时治疗，五年生存率可以达到65%或以上，而晚期肝癌的五年生存率10%都不到。所以，我们要不断地提高病人对影像诊断技术的知晓度，不断优化影像诊断技术、不断提升放射科医生的水平，从而发现更小的病灶，提高肝癌的生存率和总体的生活质量。 靶向治疗+免疫抑制点治疗，现在是热点，大概10%-20%的晚期肝癌病人可以受益，少部分病人肿瘤甚至可以完全消失。我们期待未来在小肝癌治疗上，靶向治疗+免疫抑制点治疗能有新的突破。
如图所示，该病人2013年8月2号、2013年10月19号，有一个强化的小病灶。到了2014年9月12号，病灶长大了，在随访过程当中增大，这就是一个小肝癌。 如图所示，该病人是乙型肝炎表面抗原携带者，同时甲胎蛋白不断地升高。2018年4月17号，看到肝边缘，箭头所指的小病灶有强化。三个月不到，病灶明显长大，所以也是小肝癌。 这两个病例告诉大家，随访非常重要：一是要强化预防；二是不要生吃海鲜食品，避免感染；三是要提高认识，定期随访。定期随访主要是针对高危人群，如乙肝病毒携带者，或是有肝炎的病人，6个月要进行复查。非常高危人群，有合并肝硬化的，要求3个月进行检查，除了肿瘤标志物、甲胎蛋白和异常凝血酶原的检查，还要做影像学检查、磁共振、超声等。如果检查只有怀疑，不能确诊，我们可以做普美显增强的磁共振，这样做到预防为主，早诊早治，才能提高我们的生存率，改善我们的生活质量。 总结 今天主要给大家讲的是肝癌的预防，肝癌的早期诊断、治疗及随访原则。今后如果你碰到类似的情况，或者你的亲戚朋友有这样的情况，你自己知道一些基本概念，具体的还需要到专科医院去寻求专科医生的帮助。谢谢大家！ 下 期 预 告 敬 请 期 待
上海交通大学医学院附属同仁医院影像科主任 姚伟武教授 |
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