说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。
图 1 肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME
对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行 TME 以及是否需要新辅助放化疗。MRI 是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。
MRI 评估环周切缘（CRM）和肛门直肠角
用 MRI 术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性 TME 是否可执行的解剖基础。
有 meta 分析显示，MRI 评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI 是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
1. CRM < 1 mm 容易局部复发
图 2. 直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（Pr- 前列腺，V- 精囊）
原发肿瘤或淋巴结距 MRF 的最短距离称为环周切缘（CRM），CRM 是局部复发最有力的预测因子。
CRM < 1 mm 提示局部复发风险高，
CRM 为 1～2 mm 提示局部有复发风险，
> 2 mm 提示局部安全（图 3）。
图 3. 环周切缘受累情况
除了 CRM 外，MRI 还需要评估内容有：肿瘤位置和大小；直肠周围或远隔淋巴结是否转移。
2. 肛门直肠角：低位直肠癌易复发
直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上 15 cm 处，距肛缘 15 cm 以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
由于 MRI 无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图 4）。低位直肠癌（图 5）的解剖结构决定其更易侵犯周围组织，完全切除的难度更高，局部复发率更高。
图 4. 直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞15 cm 、10～15 cm、5～10 cm、＜ 5 cm 的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌
图 5. 低位直肠癌
直肠内超声评估 T1～T2
MRI 评估 T3～T4
分期是局部复发的重要风险因子，良好的分期系统可以估计预后、指导治疗、作为疗效评价标准。
直肠癌 T 分期 |
T1 | 肿瘤局限在黏膜下层 |
T2 | 肿瘤浸润固有肌层 |
T3 | 肿瘤侵犯浆膜下层 |
T4 | 肿瘤突破浆膜层，侵犯周围器官、组织或穿透脏层腹膜 |
MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。
T1～2 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T1～2 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界（图 6）。
图 6. T2 期直肠癌
直肠肿瘤侵犯 MRF 的程度和淋巴结是否转移，是进行新辅助治疗时选择治疗方案的二个主要选择标准。
MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。
图 7. 直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）
MRF- 的 T2 或 T3 期肿瘤治疗相同，需单独行 TME 或术前低剂量放疗（5×5 Gy）。T3 期 MRF+ 肿瘤侵犯直肠周围脂肪、切缘阳性，术前需长期放化疗，MRI 确认新辅助治疗有效控制肿瘤后再行 TME（图 8）。
图 8. T3 期 MRF+ 直肠癌
T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类晚期患者需要进行长期的放化疗和广泛切除（图 9）。
图 9. 直肠癌前列腺转移
评估区域淋巴结转移：N 分期
T1～T4 期淋巴转移风险依次为 5%～10%、15%～20%、> 30%、> 50%。
经直肠 US、CT、MRI 检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI 检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。
当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
直肠癌 N 分期 | 区域淋巴结转移 |
Nx | 无法评估 |
N0 | 无 |
N1 | 1～3个 |
N2 | ≥4个 |
进行 N 分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
区域淋巴结 |
大小 | 阳性率 | 淋巴结总数 |
lt;0.5 mm | 2% | 169 |
0.5～1 mm | 5% | 145 |
1～2 mm | 9% | 268 |
2～5 mm | 17% | 327 |
5～10 mm | 62% | 54 |
gt;10 mm | 100% | 9 |
晚期 MRF+ 和 N+ 肿瘤的预后欠佳（图 10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 10. 低位直肠癌伴后侧直肠周围脂肪内多发淋巴结转移
评估淋巴结时应重视直肠系膜外淋巴结，其转移可致局部复发（图 11）。
图 11. 直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌 TME 后局部复发
标准的 TME 局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。
无论淋巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后不良。
图 12. 直肠癌患者 T2 加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
T4 期肿瘤或切缘阳性肿瘤以及切缘附近淋巴结可疑阳性的肿瘤应先予高剂量放化疗，之后根据治疗效果制定后续方案：
若肿瘤消退远离 MRF 可行小范围切除；
若仅有少量肿瘤残留且淋巴结无转移则行 TME；
若肿瘤完全消失则可保守观察。
第八版结直肠癌 TNM 分期记忆法
国际抗癌联盟（UICC）发布了第八版结直肠癌 TNM 分期，于 2018 年 1 月 1 日正式实施。新版本分期的改变主要是肿瘤种植的定义及 M 分期的改变，具体描述如下。新版 M 分期
M0 无远处转移
M1 有远处转移
M1a 远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移
M1b 远处转移分布于一个以上的器官
M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移
解剖分期 / 预后组别
注：
1. cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0 cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B 期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何 TN1M0 和任何 TN2M0）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。
2. Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 (上皮内) 或黏膜固有层 (黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
3. T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。
首先规定 T1-T4a 为 1-4 ，T4b = 4+1 = 5；
N1 = 1，N2a = 2，N2b = 2+1 = 3;
分期等于 T+N 数值之和，IIIA = 2-3，IIIB = 4-5，IIIC = 6-8；
例如 T3N2b 为 3+3 = 6，为 IIIC 期。
来源：丁香园、肿瘤时间
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