dahaialex2008 / 肩关节 / 『8分钟创伤』肩胛骨骨折里的“天龙8步”...

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『8分钟创伤』肩胛骨骨折里的“天龙8步”,看完的人都收藏了!

2019-12-21  dahaialex...


  • 一种少见的肩胛部筋膜间室综合征。当肩胛骨骨折后肩胛部出现严重肿胀、剧烈疼痛时应当想到该并发症的发生。

  • 表现为肩胛骨区域剧烈疼痛,呈三角形或肩胛骨形肿胀。

  • 由于冈上肌和冈下肌表面筋膜缺乏韧性,肩胛骨周围的血肿和肿胀的软组织沿胸壁向四周蔓延,甚至向内突入胸廓。

  • Comolli征一旦明确诊断,应尽早进行筋膜切开减压。

  • 临床表现与肩袖损伤相似。

  • 肩胛骨骨折引起深部组织肿胀,由于肌肉内出血、肿胀,继之出现纤维化,肌肉收缩受到限制,导致肩关节功能减弱,甚至出现臂上举功能性丧失。

  • 旋转肩袖假性撕裂的临床表现与肩袖损伤相似,通常在几周内可自行恢复正常。

  • 与肩袖撕裂伤不同,假性撕裂综合征的肿胀程度往往较重。

  • MRI检查可以明确肌内出血或肩袖损伤情况,有助于二者之间的鉴别诊断。

  • 肩胛骨周围有很多的肌肉包绕,血供丰富,骨折后愈合率非常高。

  • 肩胛骨体部,后方有冈上肌、冈下肌附着,前方为肩胛下肌,形成肌肉夹板结构,利于维持骨折块的位置,并起到保护作用。

  • 肩胛骨特殊的肌肉夹板结构和较高的骨折愈合率,决定了多数患者可以通过保守治疗获得较好的疗效,应该严格把握手术指征。

▲ 肩胛骨的侧面解剖结构

  • 肩胛骨解剖颈的骨折;

  • 肩胛骨外科颈骨折+喙锁韧带断裂+喙肩韧带断裂±肩锁韧带断裂;

  • 肩胛骨外科颈骨折+锁骨骨折+喙肩韧带断裂+肩锁韧带断裂。

▲ 示意图

肩胛骨外侧缘

  • 从肩胛下角向外上延伸、止于肩胛盂的颈部,是肩胛骨最厚的骨缘。

  • 该部位和颈部是骨折复位、钢板螺钉固定的最佳位置。

  • 肩胛骨体部薄、半透明,不易放置内固定物。

喙突

  • 肩胛颈向前突起的弯曲骨突,是重要的解剖标志。

  • 5个解剖结构的起始部,肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌、喙肩韧带、喙锁韧带。

肩胛盂

  • 肩峰下方,是一个梨形的盂窝,其上下径39mm、前后径29mm(下半部)。

  • 第一阶段为0°~60°外展:在此阶段,外展运动基本靠盂肱关节的活动完成,锁骨起吊臂作用。

  • 第二阶段为辅助作用60°~120°外展:在盂肱关节到达90°以前,即可观察到肩胛骨的运动。

  • 第三阶段为120°~180°外展:盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节协同活动可以提供150°的外展角度,剩余的30°,需要脊柱的弯曲形成代偿,而实际运动中在上臂外展达到以前,即可观察到脊柱的运动。如果双侧同时外展180°,则需要脊柱后伸代偿。

▲ 肩关节外展运动机制

肩胛骨骨折分型

  • 肩胛骨形态极不规则,各部位骨折的意义和治疗指征不同,很难进行一个全面的分类涵盖所有的骨折情况,因此多数学者倾向于按照解剖部位进行分型。

表1-1  Zdravkovic- Anholt分型

分型骨折特点
Ⅰ型肩胛体骨折
Ⅱ型骨突部位骨折,包括肩峰和喙突
Ⅲ型肩胛骨上外侧区骨折(肩胛颈和关节盂)

▲ Zdravkovic- Anholt分型

1.肩胛体;2,3.关节盂;4.肩胛颈;5.肩峰;6.肩胛冈;7.喙突

关节盂内骨折

  • 根据骨折及移位的方向分为五型,后由Goss补充了第Ⅵ型。

表1-2  Ideberg分型

分型骨折特点
Ⅰ型关节盂边缘撕脱骨折
Ⅱa型骨折线通过关节盂下部的横行骨折
Ⅱb型骨折线通过关节盂下部的斜行骨折
Ⅲ型

骨折线通过关节盂上半部位的斜行骨折,往往合并肩锁关节损伤

Ⅳ型骨折线通过肩胛骨内侧边缘的横行骨折
Ⅴ型Ⅳ型骨折合并关节盂下部骨折
Ⅵ型关节盂的粉碎性骨折

▲  Ideberg分型

肩峰骨折

  • 该分类通过肩峰下间隙的改变,间接判断肩峰骨折移位的程度。肩峰骨折后,在三角肌等的牵拉下向下移位,影像学表现为肩峰间隙变小。

表1-3 Kuhn分型

分型骨折特点
Ⅰ型无移位
Ⅱ型骨折移位,肩峰下间隙没有缩小
Ⅲ型骨折移位,肩峰下间隙变窄

▲ 肩峰骨折分型

喙突骨折

  • 该分型的依据是发生在喙锁韧带近端的骨折,通常伴有肩锁关节脱位、锁骨骨折等SSSC组成部分的损伤。

表1-4 Ogawa分型

分型骨折特点
Ⅰ型喙锁韧带附着点以近骨折
Ⅱ型喙锁韧带附着点以远骨折

▲ 喙突骨折的分型

肩胛颈骨折(关节外骨折)

  • Ⅰ型:骨折无移位。

  • Ⅱ型:骨折移位>1cm或成角>45。

  • 肩关节正位像:肩关节检查的常用体位像。

  • 肩胛骨正位像:与矢状面呈35°角投照。

  • 肩胛骨Y位像:与肩胛骨正位像呈90°投照。

  • 腋位像:上肢轻度外展,前臂中立投照,可以发现肩峰、关节盂边缘骨折。

  • Stryker notch像:为喙突的正位像,拍摄时双肘屈曲,垂直向上,手抱于头后,管球对准喙突,向头侧倾斜10°投照,可清楚显示喙突骨折。

  • 在正位X线片上观察到双侧肩胛骨同棘突距离不等,提示肩胛胸壁分离,若合并血管损伤,应行上肢动脉造影,检查是否合并锁骨下动脉、腋动脉断裂等损伤,晚期可行MRI检查判断臂丛神经损伤情况。

  • CT扫描加三维重建:

    ①对诊断关节盂或喙突骨折、判断肱骨头是否复位非常有帮助;

    ②CT可以发现合并损伤,特别是关节盂关节内骨折,而该类型骨折Ⅹ线片多不能诊断。

  • 胸部正位像:必须进行,以排除气胸。

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