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河南中医学院 禄保平 毛德西教授系第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床工作50余年，谙熟经典，善用经方，思路新颖，富于创新，精予辨证，疗效显著，尤其在内科疑难杂病的辨证治疗方面有独到经验。其治疗肺系病症，急性期以祛邪为主，缓解期以补益为法；喜用麻黄配橘红止咳，麻黄配地龙平喘，黄芩配百部清肺止咳，葶苈子配苏子降气肃肺等。现撷其呼吸系疾病治疗案例四则，以飨同道。 1、咳嗽（急性支气管炎） 病案：张某，女，71岁，于2009年9月22日就诊。主诉咳嗽1个月余，尤以晨起咳甚，伴见口苦等症，平素有右膝关节疼痛。舌质偏红，舌苔黄白腻，脉弦细。 诊为外感风邪，痰阻肺络之证。治宜宣肺化痰，降逆止咳， 拟麻黄橘红汤（毛老经验方）加减治之。处方： 炙麻黄5克，橘红10克，清半夏10克， 炒杏仁10克，大贝10克，茯苓15克， 赤芍15克，诃子10克，桔梗10克， 生甘草10克，生姜3片，水煎服。 服药7剂，咳嗽已愈，唯觉有小腹下坠感，舌苔薄白，六脉弦细。前方加炒白术10克，以增健脾益气之力。再服7剂，以巩固治疗。 按语：外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致。《医约●咳嗽》云：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气；若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火。”麻黄橘红汤由三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）、百芩片（百部、黄芩）、桔梗汤（桔梗、甘草）三个小方加橘红、贝母组成，功能宣肺化痰，止咳平喘。本案患者为外感风邪，痰阻肺络之实证，所用方中麻黄宣肺，杏仁肃肺，有利于肺气的宣发与肃降；桔梗宣肺、祛痰、利咽，可载药上浮，以利于其他药物功用的发挥；橘红为化痰止咳良品，可使黏稠之痰变为稀薄痰而易咯出；贝母苦寒，开泄力强，常用于外感风邪、痰热郁肺所引起的咳嗽。加用半夏、茯苓以加强燥湿化痰之力；赤芍清肝火，通肺络；诃子酸涩而苦，敛肺止咳。毛老指出，本方主要用于外感风邪或痰热郁肺引起的咳嗽，对风热或燥热引起的咳嗽则不适宜。 2、喘证（慢性支气管炎） 病案：张某，女，68岁，于2009年8月18日就诊。有慢性支气管炎病史，近日出现气短，喘急。舌苔黄白而腻，脉弦细。 中医辨证为痰湿内阻，肺气不利之证。 治宜健脾利湿，化痰平喘， 方选苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味治之。 处方： 茯苓15克，桂枝10克，炒白术20克， 大贝10克，百部15克，黄芩10克， 橘红10克，炒葶苈子10克，炒杏仁10克， 防己10克，山萸肉15克，生甘草10克， 生姜5片，大枣5枚，水煎服。 服药7剂，病情减轻并稳定，时而叹息，舌苔薄白微黄，脉弦细。上方加炙冬花10克，银杏叶15克，茶树根15克。再服7剂，诸症悉除。 按语：苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，具有温阳化饮，健脾利湿作用，主治中阳不足之痰饮，症见胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧等。刘渡舟教授认为本方“配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”（《伤寒论临证指要》）。本例患者宿患“慢支”，必伤肺脾，脾伤则运化失司，致痰湿内阻；肺伤则失于宣肃，致肺气不利，而发为喘咳之证。毛老指出，对于此类疾患，要祛除痰湿，痰湿祛则气道通，喘咳自止，此即仲景之“拨云见日法”。故投苓桂术甘汤以健脾利湿，温化痰饮；合葶苈大枣泻肺汤以泻肺平喘；同时，加入贝母、百部、黄芩、橘红清肺化痰；杏仁镇咳平喘；防己配伍桂枝，可增强其温阳化气、利水除湿之功用；更加山萸肉以补肾纳气。 3、哮喘（支气管哮喘） 病案：王某，男，8岁，于2009年9月16日就诊。宿患支气管哮喘5年，尤以冬季较重，夏季处于缓解期。现已进入秋季，喘息发作。 刻诊：喘息，喉间有痰鸣音，每天早上起床时阵阵作咳。舌淡白，苔白滑，脉稍弦有力。乃因患者宿有喘疾，复感风寒，营卫不和，痰浊内伏所致。 治宜外散风寒，内肃肺气，化痰降浊，下气平喘， 以桂枝汤合葶苈大枣泻肺汤加味治疗。处方： 桂枝10克，炒白芍10克，厚朴8克， 炒杏仁8克，炒葶苈子5克，穿山龙30克， 炙麻黄6克，地龙3克，炙甘草6克， 生姜3片，大枣3枚，水煎服。 上方服用7剂，喘息 已消，喉间仍有痰鸣，夜间鼻塞。舌淡白，苔白腻，脉稍弦有力。守上方加幸夷10克，炒白芥子6克，白果叶5张。续服10剂，诸症悉除。以上方略作加减，以护卫健脾为法，制成膏滋剂，服用3个月，病情稳定，未见复发。 按语：毛老认为，治疗小儿咳喘，不能以成人的观点和方法去考虑，小儿哮喘多与体质和护卫不当有关。《伤寒论》云：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”“喘家作”中的“家”就是体质问题，说明是宿疾，是旧病复发，是卫外功能失调。所以用桂枝汤调和营卫，增强抗病能力。但桂枝汤肃肺降气的力度不够，故加葶苈大枣泻肺汤肃降肺气，又加入治标之麻黄、地龙、穿山龙三味，可使喘息很快得到平息。但此类药物用量宜小，否则会伤及肺之气阴，致出汗、心跳加快等。 4、气短（肺气肿） 病案：赵某，女，70岁，于2009年7月16日就诊。自诉干咳少痰，咽痒两月余，且常有怯气之状。既往有老年性肺气肿、心脏轻度增大、主动脉硬化、糜烂性胃炎等病史。舌苔白腐而腻，脉弦缓滑。 中医辨证为痰湿阻肺，肺失宣肃，伤及气阴。拟健脾化痰，宣肺降逆之法， 以苓桂术甘合葶苈大枣泻肺汤加味治之。处方： 炒葶苈子10克，炒杏仁10克，清半夏10克， 橘红10克，百部10克，茯苓10克， 炒白术10克，桂枝10克，炙麻黄6克， 炙黄芪15克，出萸肉15克，生甘草10克，水煎服。 二诊：服药7剂，诸症有所减轻，苔薄白润，脉象沉细。处方： 射干10克，蝉蜕10克，怀牛膝10克， 橘红10克，炙麻黄8克，生甘草10克， 炒葶苈子15克，百部10克，黄芩10克， 五味子5克，茶树根15克，生百合10克。 水煎服，7剂。 三诊：患者诉服上药后无效。详问其症状，非实喘也，乃为气短。析上方平喘药过多，而扶正药少，改为扶正为主，取张锡纯纳气平喘之法。处方： 太子参30克，麦冬20克，五味子10克， 山萸肉15克，生山药30克，茶树根15克， 桔梗10克，炙甘草10克，柴胡5克， 升麻5克。水煎服，7剂。 四诊：服药后，气短好转，唯下肢乏力，舌苔薄白，脉象沉细。上方加鸡内金10克，代代花10克。再服7剂，以巩固之。 按语：气短与喘证有明显不同。喘证以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短则以呼吸微弱而喘促，或短气不足以息为特点。如李用粹《证治汇补●喘病》篇云，“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”此例初诊时，依据脉证辨为痰湿阻肺之喘证，而投以化痰宣肺、止咳平喘剂为主，效果不佳。后经毛老详细诊察，方识其非喘也，实乃气短。林佩琴《类证治裁》云，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”故取张锡纯纳气平喘之法，予生脉饮加味而取效。 |
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