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有病得治——看医生是门学问 当温饱不再是困扰人们的核心思考，幸福便成为接下来追求的理想之一。 什么是幸福，幸福就是身体健康+心情快乐。 人的幸福在很大程度上取决于生理健康，决定生理健康的机制是现代生存压力和进化的双重作用的形成。 这就产生了疾病。 疾病不单是源于自身结构和生物遗传上的不足或缺陷；长期以来，尤其是改革开放以后，我们的生活方式有悖于我们的健康原则，除了生物进化因素导致的以外，有悖于健康原则的生活方式成为患病的主要根源。 疾病往往不是身体在某时或某处出现了问题，而是身体的生态系统出现了暂时的或退行性的变化。 身体生态系统的变化，给医学带来了太多的不确定性。更何况，人们对于人类身体的了解和认知本来就存在未曾探索确切和未曾探索过的区域。 有病得治，就要看医生。 因为医学是一门不确定的科学和可能性的艺术，就是给你看病的医生有时也会遭遇久诊不决，久治不愈，大诊小治，甚至误诊误治。 同时，因为医学是一门不确定的科学和可能性的艺术，所以也并非花钱越多，疗效越好；也不是技术越高，疗效越快。让看病陷入了囧境。 高明的医生，不一定最权威，不一定最知名，必须是最懂你病的医生，明是非、知得失、晓轻重、懂进退，即使对疾病认知不全面，也不管疾病这个狐狸再狡猾，都斗不过这样的医生。 这样的医生，也是最善解人意，最懂得如何与患者沟通，最经济的.. 看医生，在中国，不但是省钱的学问，更是是一门艺术。 这，正是人文健康应该探索的领域。 严勇杰 绘 就医路径复杂，国人催生“逛医族”身体确实有症状，但看了N个专家，做了N个检查，却找不到一种疾病来解释……在医院里有这样一个特殊的患者群体，有专家把他们称之为“逛医族”——他们要么在医院，要么再去医院的路上... 相比于欧美，独特的社经和人文环境，国人就医路径更为复杂。即使是明确的疾病或诊治，其路径也复杂于西方国家。 在被三叉神经痛折磨7年之后，董师傅决定到北京南二环广安门附近的一家三甲医院做手术。 出发之前，就托北京的熟人帮忙打听三叉神经的手术北京的哪些专家最高明，一番考量后，最终还是决定这家南二环附近的三甲医院功能神外科就医，并提前通过挂号系统挂上了号。 就医那天，在两个小时的高铁后，于中午之前取号，并在约定时间等候就诊。等候三小时，看病三分钟，安排CT等医学检查，这些都很常见。医生说因为本院做CT等结果大约需要一个星期左右的时间，为尽快拿到CT光片，介绍了一家在首师大附近的一家*典门诊，并留下了门诊电话... 因为涉及到医保和异地结算问题，董师傅夫妇俩决定先回家乡办理转诊手续，再进京继续就医。 在前往火车站的出租车上，董师傅接到了*典门诊的电话，说接到医生通知，已安排好第二天上午的复诊。董师傅疑惑的问，医生只是介绍到那里去做CT光片检查，并没有说复诊的事情，且该诊所的复诊费用比就医医院贵出了2倍。 病人多，就医难，是国人医疗通病。一些去中心化的专科医学中心，确实解决了一些医学检查排队等候的难题。外地在京看病的有时候为了缩短就诊时间、节省在京的就医、住宿等各种费用，不得不选择了这些没有医保保障的专科中心。 一个星期后，在处理好转诊手续后，董师傅夫妇俩再度进京，于那家诊做了CT检查并携片再度到广安门附近的那家三甲医院让上次医生进行复诊——医生同意住院手术，但因为该手术属于常规手术，技术比较成熟，也可以由同科其他医生进行，安排住院部安排了住院。鉴于床位紧张，需要等候空床出来以后在进行手术治疗。 这次就诊所需时间明显比较长，长到出门离开的时候，排在他们后面的患者及家属投来了诧异的眼光。 一个多月过去了，董师傅爱人每天早上9：00给住院部打电话，每次都要打好长时间才能打通，但是床位持续紧张，住院的日期依然看起来遥遥无期... 这是患者端的就医不确定性。 我们再来说说医生端的诊疗不确定性和不完美 医疗的不确定性和不外媒 诊疗不确定性和不完美本文试图搞清楚的是，在人们去看医生的时候，医生是怎么思考的。 简单说，在那么多信息包围中，医生是怎么样对病人做出了那样的诊断结果。 面对疾病，面对形形色色不同的肌体上的生理表现，有的症状让医生很难做出诊断，有的疾病有多种治疗方法，且没有一种疗法明显优于其他疗法。 这种情况下，医生是怎么思考的？ 在科技不发达之前，医生和其他手工业者一样，医生的成长基本是依靠经验和时间的沉淀来成长，靠师傅带徒弟的模式，靠观察资深医生的操作来学习，靠自由和无计划性的学习从医之道，慢慢成为一名医生。这在人们心目中形成了一种高明医生的定式认知——白头发的好于黑头发的，职称高的好于职称低的，三甲医院的好于社区医院的，大医院的好于小医院...现在我们知道，这也不尽然，医生的智慧、认知模式和临床思维也影响着对医学诊疗的决策。 在医学院之后，医学生一般会遵循预设的算法和决策树形式的医学实践，这样，建立在临床决策树和统计数据基础上的循证医疗法逐渐成了大多数医院的作业准则。这对临床诊治确实有帮助，但慢慢的有太多的医生完全依赖于数据、依赖于写在纸上的病历本上的患者信息、依赖于各种仪器检出来的数据替代了面前活生生的患者，而忽视了面前患者的心里和情感诉求。 ”听医生的话“、”遵医嘱“、”患者的依从性...'这些语境是就医是医患地位的写照，尽管今天的医患互动沟通渐渐增多，但并未改变医患之间不对等的地位，尤其是心理和情感地位落差。作为患者，病人不敢也没有机会了解医生的思考方式，或者在短的不能再短的几分钟诊疗时间内尽管病人专心的听医生说，努力揣摩医生的面部表情，但根本搞不懂医生在想什么，这种茫然无知限制了作为病人的患者与医生的沟通，妨碍了把应该让医生知道的信息和情况说出来，而这些情况往往有助于医生全面了解疾病的发生、发展和全面情况，有助于医生做出正确的诊断，提出最佳的治疗方案。要知道，在医疗领域，医生的很多判断来自于直觉，而且医生瞬间产生的第一印象或判断往往是正确的，但如果这个瞬间产生的第一判断能够建立在更加充分和完全的信息基础之上，会更有利于患者。 现代医学之父威廉·奥斯勒曾说：“如果你认真倾听患者，他们会告诉你诊断结果。” 现在“唤醒患者”的呼声已经在医学界发起，鼓励患者即使不是热切的，至少可以是放松的同医生进行交流。因为在以前，患者在医生面前，要不很拘谨，要不还没说完可能就被医生的固有思维给打断了，要不就是医生限制在一条道上，陷入了“易得性误差”的思维模式当中。 而且“医生的提问方式和对患者情绪的反应方式，与他们所说的‘患者的积极性和参与度’至关重要”。 在医生的诊疗误区中，大多数错误源于医生的思维缺陷和认知误区，而不是技术上的错误。 医生对患者的印象或情感判断也会增强或削弱医生的判断。医生都喜欢价值观、世界观相同的患者，医生都喜欢“干净”的患者，医生都不喜欢邋遢或有体味的患者。如果医生形成“不喜欢一个患者”的刻板音印象，常常会在患者讲述病情时打断他们，不自然的缩短诊疗时间，有意无意的希望尽快完成，少去思考其他的诊疗可能，这种对病人的消极情感很难摒弃原有诊断，重新作出不同的结果。而患者也往往习惯了医生的消极情感，尽管知道这也许会影响诊疗，却也很少去换医生。相反会反过来责备自己，因为自己的言行不当或形象不佳而让医生伤失了看自己病的耐心。 医生对自己敬仰、认同和喜欢的病人，在做医疗决策时会“暗中做手脚”，因为这种喜欢会促使医生替患者抽了一个“上上签”，这种偏爱不但会害了病人，同时也害了医生——这个时候会做出希望发生的事情的诊断，走向“假阳性”或“假阳性”的“结果偏差”。 医生的自由情感，也让医生面对这一对儿矛盾——无论是积极情感还是消极情感，是他们看到或看不到病人的心灵，也有可能看不到或看到病人的真正原因。 疾病的个体性偏差，医疗的不确定性，过度依赖过往经验的“易得性偏差”，患者的积极或消极态度和与医生的对话与答案模式，都会程度不同的影响医生做出正向或负向偏差的医疗决策，这个后果就是经济乃至肉体上的更深程度的负担。 在儿科，模式识别源于行为，有经验的医生一边观察孩子的反应，一边分析父母的描述，这种综合的经验和判断从课堂和书本上学不到，这不但要求医生关注医疗和医学本身的事情，还要意识到自己对孩子和家人的感受。尽管这个时候，儿科医生的第一印象是正确的，但必须小心，始终质疑自己的第一反应。 无论病人怎么心急如焚，医生却淡然自若，不是医生冷酷无情、冷若冰霜，是每个医生不能匆忙。匆忙不仅会增加医生的认知错误，而且也会妨碍对一些疾病治疗信息进行梳理和沟通。有研究发现，在急诊科，约有2/3的医生没有告诉病人某种新药应该服用多长时间，或者有什么副作用；几乎一半的医生没有明确用药的计量和服用方法。 往往，在医生诊室门外等候的病人太多的时候，或受到其他因素的影响，医生就不会专心的给面前的病人看病，同时打电话，或做别的工作，已经司空见惯。很多病人希望医生能一心一意的给自己看病。病人该怎么做——那就耐心的等待医生把正在做的事情做完，如何做也是一种技巧。 AI和电子技术的发展，有助于医生将大量临床信息整合、分析、模型起来，方便查看和做深度判读，但这种提高“效率”的方式使用时，也会在病患之间造成裂痕，可能导致更多的认知错误。因为医生似乎过度关注AI和电子技术的工具本身，而忽视了面前的患者，也少有以开放性的问题，与患者展开更为放松的交流。 医生今天的工作工具或诊疗工具，包括医政管理工具，也让医生过度依据面前的工具、标准和质量的要求从事医疗诊断，这种“模板”化的工作模式限定了医生很多思考，而这种思考往往是有助于诊断决策，尤其是在纷繁复杂的病理上寻找不确定中的最接近病因真相的时候。 作为患者，为什么在遇到难症杂症要多方寻医，一是潜意识自己不愿意相信，再者就是还认为每个医生的认知都有局限性。你不能怪医生，医生也不能责怪病人。像其他人一样，医生在面对不确定性时，也会发生某种心理特点，有的医生过分自信，相信自己是对的，因为他们一贯如此。他们往往仅关注正面的有利于医疗决策的数据，而忽视负面的数据。有的医生会陷入“无视不确定性”，再从理论探讨过渡到实际应用时，不承认所做的事情存在不确定性；否认不确定性，以确定性替代不确定性的倾向，是人类心理显著的特征之一。要知道，以医学实践的重要现实之一就是要不得不在不确定的情况下做出决策。所以要理解医生这样做，其实也无可厚非。 有统计表明，在遇到难以确定疾病原因，医生是最难以承认的人群之一。自尊和地位让他们太难以在病人面前承认——我不知道您的疾病是什么原因导致的。医学的不确定性，其实这么做并不丢人，但现实中难以见到。从而普通医生承诺的多，而高明医生常常坦诚的多。因为大多数医生再碰到无可奈何的案例时，从感觉要”做点什么“，这种冲动往往导致错误。 所以建议医生，在检查数据和临床发现不是很匹配时，需要一些创意和想象，而不是魔守显而易见的结果。 对于现在越来越大，越来越贵，越来越精细和复杂的医疗设备和仪器，用对能救人，过犹则不及。 医生的诊疗决策，还受到越来越深刻的制药公司的压力和影响，医疗是消费业、服务业，也是商业，既然是商业，置身于其中的医生就躲不开。他们受到医药代表在医学研究和处方量上的利益驱使，这些医药或医疗商业公司总是试图改变医生的思考健康和疾病的方式；要命的是，医药商业公司有时候会过分要求医生把他们的产品应用到医学规定的范围之外，简单说，就是把产品让医生作为处方开给并不需要他们的产品治疗的病人，这有悖医学商业伦理。但我们不敢保证每个医生都守住了职业道德底线，因为有些制药公司赞助了很多医生的医学研究。 这让人分不清是医疗还是营销。 医生应该做到的是不能让医药营销牵着鼻子，远离医疗本身。 最后，临床决策和医疗思维绝不是医生个人的私事，这是整个社会、每个病人和家属的事。所以做到和自己的医生”趣味相投“。 最好的医术，是技术和思维的完美结合。 找一个好医生，找一个适合你的好医生，胜过找一家最好的三甲医院。 尊重医学，尊重医生，让天下无病，病者无痛。 （注：本文为读书心得，第三部分观点来源于哈佛大学医学院教授杰尔姆·格洛普曼所著《HowDoctor Think》。） |
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