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臧某，男，61岁。 【初诊】 2004年5月7日。 胃痛反复发作伴睡眠时好时差十余年。 近十年来因工作劳累时有胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神紧张、劳累，或饮食不调反复发作。虽经多方治疗，症情依然时轻时重，且呈逐年加重趋势。夜寐好时睡6〜7小时，差则睡1〜2小时，常服艾司唑仑（舒乐安定)。近来服用西咪替丁（泰胃美）后胃顶胀疼痛、嗳气有所减轻，但仍有泛酸嘈杂、恶心，口干苦，纳食减少，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。胃镜检查示：胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎。诊其为胃脘痛，不寐，证属肝胃不和、瘀热交阻。此为情志内伤，嗜烟酒和嗜食膏粱厚味，导致胃黏膜损伤而成。故见泛酸嘈杂、恶心，夜寐差，口干苦，纳食减少等症。治宜平肝和胃、清热安神。仿“柴胡疏肝散”之意合“金铃子散”加减。处方： 柴胡10g，煅龙牡各30g，煅瓦愣子30g，蒲公英30g，八月札30g，郁金15g，延胡索15g，蛇舌草30g，姜竹茹15g，苏梗15g，天麻10g，钩藤18g，赤白芍各15g，焦山栀15g，黄芩15g，生麦芽30g，合欢皮30g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服7天。 【二诊】 （2004年5月14日）：服7剂后胃痛明显减轻，仍有嗳气泛酸，睡眠仍时好时差，本周服舒乐安定5次。纳可，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。初见效果，再以原方续治。日1剂，连服1月。 【三诊】 （2004年7月2日）：近因饮食不当，胃脘疼痛又作，外院予654-2和法莫替丁等药，胃脘仍隐痛，嗳气频作，口腻，睡眠较前略差，每日服用舒乐安定，大便偏干。苔薄黄腻，脉细微弦。上方去苏梗、生麦芽、姜竹茹、郁金，加旋覆花10g、代赭石15g降逆和中，台乌药15g行气止痛，苍白术各15g健脾燥湿，蝉衣6g、远志10g加强镇静养心安神。日1剂，连服2周。 【四诊】 （2004年7月16日）：胃脘隐痛程度减轻，嗳气频作时作时止，口腻感基本消失，大便转软。睡眠有所改善，服舒乐安定次数减少，每周1〜2次。苔薄黄腻，脉细微弦。患者睡眠及胃脘不适症状明显改善，再以上方出人。去延胡索、苍白术，再加木香6g助台乌药行气止痛，黄芪30g补中益气。日1剂，连服6周。 【五诊】 （2004年8月27日）：胃胀隐痛嗳气泛酸基本缓解，未服地西泮(安定），睡眠基本正常，寐7小时左右，精神较前振作。纳可，二便正常，荅薄，脉细微弦。再以上方巩固治疗1月，并嘱其饮食节制，调情志。 【按语】 患者长期慢性胃病伴失眠，虽经中西医多方治疗，其效果均不理想。《内经》云：“胃不和则卧不安。”卧不安则加重胃不和，反复发作。根据患者的症状、体征和胃镜检查，西医诊断为胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎，用常规的西医治疗未能见效，可能是胃部炎症尚未彻底消除的原因，中医诊断归属于‘‘胃脘痛”范畴。前人论述胃脘痛的病因多倾向于寒，如张景岳曾指出“因寒者常居八九，因热者十惟一二。”然而当今大多数慢性胃炎患者的临床特点，多为热证。因情志内伤，嗜烟酒，嗜食膏粱厚味，导致胃黏膜损伤而成。胃与脾相为表里，脾胃又与肝关系密切。肝为刚脏，功在疏泄，若肝失疏泄，则肝气郁滞，气机不利，或肝胃郁热，继而克伐脾胃，引起肝胃不和或气滞血瘀。若病情经久不愈，脾胃功能进一步失调，则出现脾胃虚弱。 依据本例患者的临床特点，肝胃不和是初诊时的主要矛盾，若只治脾胃而不治肝显然欠于周全，故应平肝和胃，清热安神为治。处方仿“柴胡疏肝散”之意合“金铃子散”加减。方中柴胡轻举疏达，疏肝解郁；天麻、钩藤、合欢皮平肝安神；芍药归经入肝，敛阴柔肝以平木亢，与甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛，调畅气机，二者相配是治疗木旺侮土、肝胃不和胃脘痛的重要药物；黄芩、焦山栀苦寒以清解肝胃之热；八月札疏泄肝胆；煅瓦楞子入肝胃经，可制酸止痛；蒲公英苦寒清热散滞气；蛇舌草清热解毒；苏梗宽中理气；延胡索辛散温通，行血中之气，气中之血，以理气止痛；生麦芽健胃和中增进食欲，上述方药针对肝胃不和病因病机，故获得良好疗效。在治疗期间由于患者饮食不当，致使胃脘疼痛、嗳气泛酸发作，遂加旋覆花、代赭石降逆和中；乌药顺气降逆，行气止痛；苍白术健脾燥湿，从而胃脘痛缓解，嗳气泛酸减轻，胃热证候消失，脾虚肝郁成为主要矛盾，此时予健脾补中、疏肝、理气为治，加木香、黄芪等药。 经过数月治疗后，症情明显缓解，睡眠亦恢复正常。 《内经》云：“胃不和则卧不安。”如今，临床常发现不少失眠症患者伴有慢性胃病，反复发作，表现为‘‘卧不安则胃不和”，治疗必须从整体出发，统筹兼顾，标本兼治，方能奏效。 (整理者：许红；审阅：姚乃礼） 【出处】当代名老中医典型医案集（第二辑）-内科分册（脾胃肝胆疾病） |
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