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“我只想告诉你，曾经有一个人离你那么近，她那么需要爱和帮助，离死亡那么近，可你却不知道。” — 引自知乎  【编者按】 这几天，这句话一直在心头萦绕。本期文荟谭的主题，是2016年11月就定下的。然而此刻，当我打开电脑撰写“编者按”的时候，心情却是难以言表的沉重。 我本想说：科特·柯本、罗宾·威廉姆斯、张国荣、陈琳、乔任梁…… 笼罩在这一串名字背后的，是抑郁症的梦魇：事实上它更像一个深不可测的黑洞，吞噬着每一位病患的机体健康、心理稳态和精神完备…… 我本想说：据统计，在美国每5位女性中就有1位经历过产后抑郁症或围产期情绪障碍的折磨，而每1000位女性中就有1位发展成精神错乱，从而导致自杀和杀婴…… 我本想说：这个研究的背后，是一个神奇的团队——北京大学第一医院(即“北大医院”)麻醉科和妇产科；早在上个世纪60年代，北大医院麻醉科的张光波医生就采用硬膜外阻滞进行分娩镇痛；2001年8月起，北大医院率先在国内开展规模化、规范化的分娩镇痛；截至2016年8月，15年来共计20,995例产妇接受了分娩镇痛，镇痛率高达60%～70%…… 然而此刻，当我打开电脑撰写“编者按”的时候，还是被一周来不断刷屏的这条新闻再次刺痛：“2017年1月6日，湘潭31岁妈妈携俩娃跳楼，产后抑郁是祸首”。那么，产后抑郁症的“祸首”又是什么呢？激素？产痛？压力？性格？家庭关系？孕期精神状况？产后身体状况？在病因尚未明确的情况下，我们又如何能防范、识别、干预产后抑郁症？本期文荟谭点评的这个前瞻性队列研究则对此进行了很有意义的探索。有趣的是，直到发稿前晚，本期文荟谭才迸发出真正的火花——方法学评判与临床视角的碰撞，所获证据强度与临床期望值的落差，以及“因果”“果因”的纠结与诘问……(详见“3. 专业评判”部分)。 据该研究引用的数据，中国女性产后抑郁症的发病率为6.5～29.5%。这样大的波动范围，无疑说明我国对于产后抑郁症的流行病学统计数据是不完备的、不规范的；更是折射出目前存在的几方面的问题： 1、我们的医疗机构，通常专注于躯体疾病的治疗而往往忽略了患者的精神健康(mental health)，尤其是大部分基层医院，对产后抑郁症的认知、诊断、治疗以及配套的医学干预是缺失的； 2、我们的社会，对精神疾病普遍存在误解、偏见和歧视，无论是最基础的常识教育、面向公众的媒体宣传、还是高屋建瓴的公共资源分配等方面，对于精神疾患(包括产后抑郁症在内)的认知、支持、援助和服务是缺位的； 3、我们的家庭和婚姻，在迎接新生命的时候，往往忽视产妇在历经9个月妊娠期和数个或十数个小时产程之后蓄积的心理、生理和病理的隐患，忽视产妇在围产期向哺乳期过渡阶段出现的躯体症状、情绪障碍及其背后隐藏的求救信号；最根本的，对围产期女性的角色期望时常沦落到繁衍和哺育，忽视产妇作为现代女性本身具备的社会性、独立性和完整性，亲密关系中应有的认同、尊重、支持和配合是缺乏的。 再回到本期点评的这个前瞻性队列研究。研究者们在文章讨论部分非常坦诚地分析了该研究的局限性，并提到了未在产前阶段进行抑郁症评估的遗憾。而笔者认为，这个遗憾恰恰反映了研究团队对于现代医学模式的认识高度：其本质正是“预见—预防—预警—应对”的预见性医疗。进一步的，笔者由此联想到，如果我们的母婴保健工作者能加强产后抑郁症的学习和培训，在孕期产检、产前教育课程、产房护理、产后访视等各个环节，积极采集更多孕产妇基本资料，主动补充几分钟心理健康有关的访谈或问诊、同时配合关于抑郁、焦虑及其他情绪障碍的标准测评，是否有助于筛查高危人群、有助于及早明确诊断、有助于及时实施医学干预？ 最后，推荐两部关于孕期/产后抑郁症的纪录片：'Dark Side of the Full Moon'(望月之暗面), 'When The Bough Breaks'(当树枝折断时)。 唐琳 1/20/2017 NPLD-GHI Journal Club 2017年1月文献评判 硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低相关联：一项前瞻性队列研究  精选文章 【原文标题】Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study 【原文引用】Ding T, Wang DX, Qu Y, Chen Q, Zhu SN. Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study. Anesthesia & Analgesia. 2014 Aug;119(2):383-92. 文章摘要 【标题】硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低相关联：一项前瞻性队列研究 【背景】产后抑郁症是产妇分娩后一种常见的精神障碍。许多因素与产后抑郁症有关，但其病因仍不明确。在这项研究中，我们探讨了硬膜外分娩镇痛的实施与产后抑郁症风险的降低是否有关联。 【方法】214位准备行阴道分娩的产妇被纳入这项前瞻性队列研究。根据个人意愿，为其中107位产妇实施了硬膜外分娩镇痛。在产后3天和产后6周，使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)对产妇的精神状态进行评估，采用EPDS产后6周评分≥10分作为产后抑郁症指标。对围产期变量以及产妇的特征信息进行采集。采用多因素Logistic回归分析评价硬膜外分娩镇痛的使用与产后抑郁症发生率之间的关系。 【结果】接受了硬膜外分娩镇痛的产妇产后抑郁症发生率为14.0%(15/107)，无镇痛组产妇的产后抑郁症发生率为34.6%(37/107)，硬膜外分娩镇痛的实施与产后抑郁症风险的降低有关联(P<0.001)。孕期参加产前教育课程(OR=0.30，95% CI 0.12-0.79，P=0.015)、产后坚持母乳喂养(OR=0.02，95%CI 0.00-0.07，P=0.001)和产后抑郁症风险的降低也有关联。产后3天EPDS高评分与产后抑郁症风险的增加有关联(OR=1.20，95% CI 1.05-1.37，P=0.009)。 【结论】硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低有关联，有必要进一步开展大样本量的研究来评估硬膜外分娩镇痛对产后抑郁症发生率的影响。 文献评判 1.评判标准 西北大学芬堡医学院麻醉科 医学论文质量评分表(改良版) 评定项目(每项评分0～2分) 1 问题和假设 2 伦理研究委员会和知情同意 3 研究设计方法，随机的方法 4 研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标 5 主要临床指标，次要临床指标 6 标本量计算，统计的Alpha值(P值) 7 统计方法的合理性 8 研究的局限性 9 讨论的逻辑性和结论的客观性 10 实际临床意义，直接临床结局相关的 2.论文质量评判结果及理由 评 17分 文章：硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低相关联：一项前瞻性队列研究 评分标准(0～20分) 1 2分 评定项目：问题和假设 评分标准(0～2分) 论文内容 产后抑郁症是一种常见的临床抑郁症，是主要累及分娩后产妇、尤其是好发于初产妇的一种精神障碍。中国产妇的产后抑郁症发病率在6.5%～29.5%之间波动。硬膜外分娩镇痛能有效减轻产痛。据Hiltunen等人的报道，采用硬膜外分娩镇痛结合宫颈旁阻滞的阴道分娩产妇，其“爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)”产后即刻评分较无镇痛组产妇为低，但EPDS产后4个月评分则两组无明显差异。我们推测是硬膜外分娩镇痛减轻了产痛，从而降低产后抑郁症的发生率。本研究的目的在于探讨硬膜外分娩镇痛的使用与产后抑郁症发生风险的降低是否有关联。 2 2分 评定项目：伦理研究委员会和知情同意 评分标准(0～2分) 论文内容 本研究方案通过了北京大学第一医院伦理委员会的审核。受试者均签署了知情同意书。 3 1分 评定项目：研究设计方法，随机的方法 评分标准(0～2分) 论文内容 研究方法采用了观察性研究的前瞻性队列设计，纳入214位准备行阴道分娩的产妇。根据个人意愿，为其中107位产妇实施了硬膜外分娩镇痛。在产后3天和产后6周，使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)对产妇的精神状态进行评估，采用EPDS产后6周评分≥10分作为产后抑郁症指标。对围产期变量以及产妇的特征信息进行采集。采用多因素Logistic回归分析评价硬膜外分娩镇痛的使用与产后抑郁症发生率之间的关系。 4 2分 评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标 评分标准(0～2分) 论文内容 入选标准：(研究期间)连续入院、预计日间工作时段在产房进行阴道分娩的足月单胎头位初产妇。 排除标准：精神病史、肥胖(体重≥100公斤)或存在硬膜外分娩镇痛禁忌证的产妇。禁忌证包括：①中枢神经系统感染性疾病史(如脊髓灰质炎、脑脊髓膜炎及脑炎等)；②脊髓或椎管内疾病史(如外伤或脊柱外科手术、椎管内肿物等)；③全身性感染(败血症)；④穿刺部位的皮肤或软组织感染；⑤凝血功能障碍；⑥主管麻醉医师认定不宜施行硬膜外麻醉的其他情况。 5 2分 评定项目：主要临床指标，次要临床指标 评分标准(0～2分) 论文内容 主要临床指标/首要结局变量：EPDS产后6周抑郁评分 次要临床指标/次要结局变量：EPDS产后3天抑郁评分、Zung氏焦虑评分 在产后3天和产后6周使用EPDS评价产后抑郁程度。EPDS是一个包括10个项目的自陈式问卷，每一项用0～3分的数值来表示症状加重的程度，总分最高为30分。一般将10分设为临界值来判断临床意义上的产后抑郁症，Lee等人还推荐将9分或10分作为诊断指标对中国产妇人群进行产后抑郁症筛查，其敏感度为82%，特异性达86%。本研究中，产后抑郁症的判断标准为EPDS产后6周评分≥10分。产后第3天，进行Zung氏自评焦虑量表和ENRICH婚姻满意度量表测评。这两个量表的中文版已获验证并广泛应用。上述所有问卷都是在产后病房由产妇独立完成的，家属不参与讨论。对于所有产妇，产时NRS疼痛评分、产后各项评估以及其他资料均由同一位研究员负责采集，后者不参与治疗，但产妇分娩镇痛方式未对其设盲。 6 2分 评定项目：标本量计算，统计的alpha值(P值) 评分标准(0～2分) 论文内容 本研究最初目的是检验零假设，即硬膜外分娩镇痛组和无镇痛组在产后6周时，两组产后抑郁症的发生率无差异。研究开始前的2008年，除去择期剖宫产和不宜行硬膜外镇痛的产妇，我院硬膜外分娩镇痛率达51.3%。因此，我们假定两组患者人数相当。产后抑郁症被视为二分类变量。根据文献报道，我们假设无镇痛组产后抑郁症发病率为25%，镇痛组为10%，设定双测检测P＜0.05有统计学意义。为确保80%的检验效能，本研究预计纳入约200例患者。考虑到10%的样本流失率，最终样本量确定为220例。样本量系通过PASS 2008软件(Kaysville，UT)的两组独立比例(即发病率)效能分析来计算获得。 7 1分 评定项目：统计方法的合理性 评分标准(0～2分) 论文内容 连续变量以平均值±标准差或中位数表示，采用独立样本t检验或曼-惠特尼U检验进行数据比较。分类变量以患者人数(百分比)表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行数据分析。通过多因素Logistic回归分析[注]对硬膜外分娩镇痛的使用与产后抑郁症发生率的关联性进行评估。首先检测和满足Logistic回归这一假设，包括重新编码的二分类因变量、一个正确的拟合模型、独立的误差项、自变量线性关系以及足够大的标本量。所有自变量与产后抑郁症的关联性采用单因素分析进行评估，对有统计学意义的自变量(P≤0.05)进一步采用双变量相关分析来检验多重共线性。对共线性少或无的变量，采用前向逐步法(条件似然比)建立多因素Logistic回归模型，以判定风险调整后的产后抑郁症预测因子。 【注】：前瞻性队列研究在研究非罕见疾病(罕见病患病率＜10%)时应计算risk ratio(RR)，而非odds ratio(OR)。本文中采用OR来替代RR显然是不准确的。(回璇) 8 1分 评定项目：研究的局限性 评分标准(0～2分) 论文内容 （原文自评） 1）分娩镇痛和无镇痛两组间可能存在差异。 2）近半数入选的产妇未参与实验。 3）未经精神科医生诊断产后抑郁症。 4）未在产前进行抑郁症评估。 5）观察性研究无法判定硬膜外分娩镇痛与产后抑郁风险降低之间的因果关系。 6）有必要进一步开展大样本量的研究来评估硬膜外分娩镇痛对产后抑郁症发生率的影响。 9 2分 评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性 评分标准(0～2分) 论文内容 该文的讨论部分首先陈述了研究结果，即：①硬膜外分娩镇痛的使用与降低产后抑郁症的风险有明显的相关性；②妊娠期分娩课程的参与度、持续的母乳喂养与产后抑郁症的风险降低相关；③EPDS产后3天高评分与产后抑郁症的风险增高有关。然后简要回顾了产后抑郁症对母儿的影响、诊断标准、研究意义以及方法确立的依据。后续讨论通过文献复习回顾了产后抑郁症的病因，并着重分析了分娩疼痛与产后情绪失调或抑郁症的相关性，再次阐明本研究的结果(结论①)与既往的研究结果相印证。对于与文献报道不一致的研究发现，如硬膜外分娩镇痛对第二产程时间的影响等也逐一做了分析。论证过程层次分明、环环递进，逻辑性比较严密。另一方面，本研究作为前瞻性队列研究(观察性研究)尚存不足与局限之处，例如基线资料未包括孕期精神健康状况(如产前抑郁症)、自主选择硬膜外分娩镇痛是暴露因素还是干预性因素等等，相对降低了所获证据的强度。(朱少芳) 10 2分 评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的 评分标准(0～2分) 论文内容 1）该研究结果为在临床上开展硬膜外分娩镇痛提供了有利的证据。 2）该研究提供了硬膜外分娩镇痛的操作规范和注意事项。 3）因为是前瞻性研究，参考价值较高。 4）作者分析了该研究的不足之处，有助于后续研究的开展。 (朱少芳) 3.专业简评 点评项目 1 研究问题是否有临床意义？ 临床点评：研究的临床价值非常高。假设关联有据可查，只是在背景叙述上有些欠缺。   HuLQ 2 研究内容的先进性、可行性？ 临床点评：切实可行的一个临床介入。这是一个世界性的热门话题。2016年美国麻醉医师学会芝加哥年会上的一篇来自美国匹兹堡大学的类似文章，促发了大会新闻。 HuLQ 3 试验设计的严谨性？  HuiX  方法学点评：队列研究属于非实验性研究。设计严谨的研究，暴露因子(包括“致病因”)应是自然因素或受试者自身特征，例如空气污染、性别、职业等；而并非干预性因素，例如人为的、基于某些原因给予手术、药物等。 前瞻性队列研究还要求在基线水平时纳入的人群是没有任何发病的，这样在理想状况下设计出的研究是可以定论“因果关系”(causality)的。 基于这两点可以看出，本研究设计并不严谨。 4 研究方法的合理性？ 临床点评：目前首先需要确定产痛和产后抑郁之间的关联证据。该研究基本达到了这一目的。但研究中还有很多需要排除的混杂因素(confounding factors)，例如应该去除产前抑郁症孕产妇。除了可以通过临床自然试验(Impact Study)论证它们两者存在因果关系以外，这种前瞻性研究已经达最高证据级别。因为不让产妇采用分娩镇痛属于违反医德行为，随机双盲分组这种“金标准”，已经不能再实施。 HuLQ  HuiX 方法学点评：由于产妇在基线是自主选择治疗方案，因而引入了很多偏倚因素；但是在建立多因素模型时并未就这些偏倚因素进行讨论。 本研究采用了多因素Logistic回归分析。然而开篇时作者定义本研究为前瞻性队列研究，鉴于产后抑郁症并非罕见疾病，对于多因素Logistic 模型，odds ratio(OR)的报告并不合理。 本研究采用了pearson和spearman两周相关性模型，但是并未给出选择这些模型的原因，例如选择pearson相关性研究的两个因素的数据分布是怎样的。对这些相关性结果的汇报也不精确。 5 研究过程的质量控制？ LengY 方法学点评：作者未按照STROBE声明清单的报告规范来逐一讨论和分析本研究 (http://www./fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf) 6 研究结果的可信度？ 临床点评：没有精神科医生确诊可能是影响可信度的最致命缺点。第二产程没有镇痛以及第一产程镇痛不完全问题，让与其他研究的比较造成困难，也增添了一些不确定因素。可能是另一件非常关键的变数。否则，这种临床介入可能就是成多了一点人文关怀。 HuLQ HuiX 方法学点评：基于实验设计中对偏倚因素的引入，对模型选择的不合理，对结果论述的不精准，导致了本研究可信度降低。 7 证据水平及原因？ HuiX 方法学点评：证据水平低于队列研究应有的级别。 8 临床是否采用？(与目前方案比较) 临床点评：这项工作具有非常实用价值。尽管这两者的因果关系还没有建立，产痛与产后抑郁症关联的偶然性已经排除。即使这是一种果因关系，即没有产后抑郁倾向的产妇更愿意要求使用硬膜外分娩镇痛，在已知产痛有害的情况下，采用硬膜外分娩镇痛也是无可非议的。 HuLQ 专业点评荟萃 【方法学】 回璇(美国约翰·霍普金斯医院放疗科研究员，NPLD-GHI杂志统计学编辑) 详见上文表格内容。 【精神科】 王丹昭(美国佐治亚州埃默里大学医院精神科医师) 精神压力已成为现代社会的一大“隐形瘟疫”。随着生活压力增大，抑郁人群逐年增加。产后抑郁症也不例外。 研究发现超过50%的产后抑郁症是在怀孕期间开始的， 而不是产后。 同很多精神疾病一样，产后抑郁症发病机制尚不明确，其病因与其他阶段发作的抑郁症是否有差异也不明确。参与发病机制的因素可能包括：遗传易感性、表观遗传现象(如DNA甲基化)、妊娠期及产后的激素变化，以及来自社会、家庭等的压力。与产后抑郁症相关联的危险因素包括：精神病史、孕期心情不稳定、婚姻不和谐、缺乏社会支持、生活压力过大、缺乏睡眠、对怀孕持消极态度、分娩并发症、担心分娩、对产痛的恐惧，等等。其中有些因素不是产后抑郁症所特有的。 在医学疼痛指数上，产痛仅次于烧伤灼痛，排在第二位。人们常用“痛不欲生”、“世界上最痛的痛”来描述分娩时亲历剧痛的可怕程度。因此，想象和等待产痛的降临，对孕妇也是一个漫长的、潜在的心理煎熬；另外，女性在孕期经历的身体、心理、生活、工作等各方面的变化，额外承受的由此导致的精神压力，无疑也会引发或加重其紧张、焦虑的情绪。值得一提的是，孕期开始进展的产后抑郁症，其临床表现正是显著的焦虑，并伴随着惊恐发作。虽然目前尚无循证医学来解释这个临床现象，但足以警示我们，要重视和密切监测孕妇的精神健康状态。 研究发现，产后抑郁症会殃及孩子的健康生长发育，哮喘、糖尿病、腹泻、睡眠、发育迟缓、大脑结构性异常均与产后抑郁症有不同程度的相关联；婴幼儿的气质、情绪、行为、认知发展等方面也会受到不良影响。 循证医学证实，预防是最有效的医学干预措施之一，具有低成本、高回报的临床效果。这项前瞻性队列研究发现硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低相关联，提示我们无痛分娩可能是预防或降低产后抑郁症发生率的有效措施，值得进一步深入研究和证实，以期在临床实践中加以应用，使更多母婴获益。 【麻醉科】 胡灵群(美国西北大学芬堡医学院西北纪念医院麻醉科医师，“中国行”创始人) 产痛与产后抑郁关系的存在让人想起了另一对孪生姐妹－慢性疼痛与抑郁[1]，慢性疼痛病人中抑郁症的发生率高达一半以上，而抑郁症病人中65%有慢性疼痛[2]。抗抑郁药物也成为慢性疼痛病人常规使用的治疗手段[3]。 有关这个问题的讨论还没有了结的情况下，产痛与产后抑郁的关系开始成为一个热门话题。产痛是否也与产后抑郁症有类似的关联呢？产后抑郁症已经影响到中国百姓家庭，可高达7.3%～37%，其中10～15%严重到自杀的程度[4]。产痛和产后抑郁的关系在逻辑上合情合理，也非常有临床意义，尤其在有了无痛分娩以后，在解决这两种关系的机理上，有望“水落石出”。而且，也有了针对性的手段。 然而，我们需要证实它们的关系，或叫关联的证据。是因果关系？还是果因关系？或关联是没有实际关系的偶然性。前瞻性队列研究往往用于排除由回顾性研究发掘出来关联的偶然性。或者说，这是用来证实由回顾性研究发掘出来的关联的真实性。队列研究的最大缺陷是选择性偏差带来的困扰。历史上产科麻醉的最经典误区“椎管内分娩镇痛增加剖宫产率”的结论就是让孕产妇自行选择是否分娩镇痛后造成的。近年发现，选硬膜外镇痛产妇比不选择镇痛产妇的剖宫产率高的原因是，剧烈产痛是产程停滞，最后需要剖宫产的一个预兆。产痛剧烈的产妇要求镇痛天经地义，但恰恰这些产妇又是产程停滞、需要剖宫产的高发人群。这种关联其实是：产痛剧烈－(分娩镇痛)－产程停滞／剖宫产。 用什么办法来确定因果关系？这篇文章用的前瞻性观察能确定因果关系吗？2016年美国麻醉医师学会年会新闻中心发布了美国西北大学产科麻醉Fellowship毕业的匹兹堡大学产科麻醉主任Grace Lim, M.D. 对产痛和产后研究的报告：'Easing Labor Pain May Help Reduce Postpartum Depression in Some Women, Early Research Suggests'[5]。研究在排除了已知可以造成产后抑郁症因素后，能得出“椎管内分娩镇痛可以减少产后抑郁症”的结论吗？是不是一定要随机双盲临床研究才能确定因果关系呢？产妇要“无痛分娩”组，不给产妇无痛镇痛，强行分配在对照组合法吗？不完全镇痛，或不全程镇痛，或两者合一还会有同样的结果吗？我们做30个人一组是否能回答这个问题吗？ 希望通过这期《文荟谭》，对上述问题有清晰的答案。有利于我们解读这类文章，确定是否使用这一结论指导临床实践。 参考文献： 1 Robinson MJ, Edwards SE, Iyengar S, Bymaster F, Clark M, Katon W. Depression and pain. Front Biosci. 2009 Jun 1;14(1):5031-51. 2 Matthew Bair, Rebecca Robinson, Wayne Katon, Kurt Kroenke: Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003；163： 2433-45 (2003) 3 Kleiber B, Jain S, Trivedi MH. Depression and Pain: Implications for Symptomatic Presentation and Pharmacological Treatments. Psychiatry (Edgmont). 2005 May;2(5):12. 4 朱菊红, 张兰. 产后抑郁症的影响因素及干预措施. 精神医学杂志. 2013(1):77-80. 5 https://www./about-asa/newsroom/news-releases/2016/10/easing-labor-pain-may-help-reduce-postpartum-depression-in-some-women 【产科】 Steve Yu(美国马里兰州谢迪·格罗夫基督复临医院妇产科医师) 产妇在产后长达一年的时间中都有可能发生产后抑郁症。在美国，14%的产妇都有这种问题，所以产后抑郁症成为最常见的产后并发症。导致产后抑郁症风险增加的原因很多，虽然美国和中国的文化和风俗都不一様，但基本的高风险因素大体相同，包括：1）产前抑郁症；2）焦虑症状； 3）产前或是产后生活压力太大； 4）生产过程的创伤经验； 5）新生儿不良结局，如早产或收治NICU； 6）家人或是朋友的支持不够；7）以前有抑郁症病史；8）哺乳的问题；9）低收入或是低学历；10）家庭或是夫妻不和睦，甚至存在家庭暴力。这个前瞻性队列研究利用现代麻醉技术(硬膜外分娩镇痛)，减轻女性生产过程的痛苦经历，从而降低产后抑郁症的发生风险，其论证过程和结论都是可信的。虽然目前报告的患者例数较少，相信未来有更多的大样本量研究来进一步证实两者之间的关系。同时，研究发现的与产后抑郁症风险降低和增加的其他因素，也应引起我们产科医师的关注和重视。产科医生是直接接触产妇最多的医务人员，发现和识别这些风险因素是我们的职责所在，我们应掌握和利用所有的资源来帮助患者渡过这个脆弱和艰难的时期。 4.前瞻性队列研究 (Perspective Cohort Study) 与2016年11月、12月两期文荟谭不同的是，本期文献采用了前瞻性队列研究(Perspective Cohort Study)的方法，而不是随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)。 下面简述一下队列研究和随机对照试验的区别： 队列研究(Cohort Study)：属于观察性研究(分析性研究)，是常用于分析性流行病学的研究方法。将研究对象按是否暴露于某研究因素(暴露因子)以及暴露程度的不同，分成暴露组、非暴露组(对照组)或不同的亚组，随访合适的时间段，比较不同组之间结局的差异，判断暴露与结局(如疾病发病率或临床事件发生率)之间有无关联及关联大小。队列研究可以是前瞻性或者回顾性的，主要用于病因和危险因素研究，队列研究的报告质量应遵从STROBE声明。 随机对照试验(RCT)：属于试验性研究(干预性研究)，是目前公认的治疗性临床研究方法的金标准。采用随机分配方法，将符合纳入标准的受试者分别分配到试验组和对照组的两个或多个亚组，对不同组实施不同干预，在严格一致的条件下进行研究和观察试验效应，并用客观指标/方法对试验结果进行测量和评价，以评价干预效果(如药物、疗法)的不同。RCT强调随机、对照、盲法三要素，能排除很多混杂因素(confounding factors)的干扰，主要用于疗效评价，即因果关系的评价，其证据强度高于队列研究。RCT研究的报告质量应遵循CONSORT声明。 (唐琳) 中文引用：朱少芳、梅珊珊、回璇、王丹昭、Steve Yu、胡灵群. 文献评判：硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症风险的降低相关联：一项前瞻性队列研究. [J]. NPLD-GHI. 2017 Jan 21; 1(1):21 英文引用：Mei SS, Zhu SF, Hui X, Wang DZ, Yu S, Hu LQ. Journal Club: Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study. J NPLD-GHI. 2017 Jan 21; 1 (1):21 |
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