 产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。 ——李银河  （一）永远不疼的代价，是永失我爱 8月31日。 陕西省榆林市第一医院绥德院区。 产妇小马，以及小马腹中胎龄41+1周的宝宝。 在十月怀胎、喜迎麟儿的人生重要时刻，产妇小马却在待产过程中做出了另一个重大决定：她翻过五楼产房的窗台，向下纵身一跃，母胎俱陨。 这悲喜两重天的纵身一跃，犹如一石激起千层浪，在社会上产生强烈反响：是什么原因导致小马如此决绝弃生，甚至搭上无辜胎儿的性命？医院和家属之间，孰是孰非，孰对孰错？于是一篇又一篇“最新报道”蜂拥出炉，在“究竟是谁把产妇逼上了绝路？”这个问题上，医院和家属之间上演了一幕现实版的“罗生门”。 就目前当事双方各执一词的局面来看，要客观公正地评判坠楼事件的是非对错还有待时日。不管怎么说，当笔者以产妇小马的健康权益为唯一出发点考虑问题时，禁不住发生一声叹息：要是产妇小马有无痛分娩抵御产痛就好了！要是产妇自己可以签字决定剖宫产就好了！！要是前面两个的一个“要是”成立，就不会发生这一尸两命的惨剧了！！！  （二）要是有无痛分娩就好了! 分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛。在我们医生的眼皮底下，让产妇经历如此剧痛却不给予安全性有效性已获证实的镇痛治疗，是极不人道的。 ——美国妇产科医师学会（2004年） 据悉，早在今年2月，悲剧事发地的绥德医院曾邀请西安某院具备分娩镇痛经验的麻醉科医生到院为麻醉科和产科同仁授课。然而这家医院由于种种原因仍未开展无痛分娩业务。否则的话，今时今日这一尸两命的惨剧未尝不可避免。 无痛分娩技术刚刚被引入国内时，曾遭遇过这样一些反对的声音：“女人生孩子疼天经地义，不疼生不下来”，“没见过哪个女人生孩子还能疼死的”；但是这次，真的就闹出人命了，已经不再是说说而已的“疼死”了。 让我们先回到“女人生孩子有多疼”这个老生常谈的话题上来。产痛源于宫缩，但不只限于下腹部，而是会放射至腰骶部、盆腔及大腿根部；开始是隐隐的痉挛疼痛，随着产程的进展、宫缩力度的增大而不断加剧。虽然临床上对患者的疼痛有很多分级方法，但无一例外的，女性生产时的疼痛程度始终位居“疼痛排行榜”的前三甲，仅次于灼烧和肝肾结石的剧痛。让我们看看产妇们为了下一代经历了怎样的折磨吧：“……像是在生死边缘挣扎的过程中捡回一条命一样”、“生娃感觉像是死了一回然后重新活过来的过程”、“产痛就像腰被掰折一样，可怕的是掰折的剧痛几分钟后又会重复，像潮水般涨了退，退了又涨上来”、“那是一种痛到没有力气声嘶力竭喊叫的痛，一种仅靠生理无法承受、坚持的痛，但却是一个信念可以战胜的痛，就是做母亲的信念！只有在当她们把自己的宝宝抱在怀里，依偎在一起的那一刻，几乎所有产妇才会觉得所受的痛苦是值得的”…… 然而，上述这些描述疼痛程度的文字，仅仅说明了产痛是分娩过程中的一个生理环节；医学研究表明，除了在宫口开全进入第二产程后迫使产妇用力之外，分娩的疼痛对母婴而言没有一点好处，相反其负面影响却非常之大：会导致产妇紧张焦虑、无法配合；会影响产妇的正常饮食休息，导致宫缩乏力、产程延长；会引发产妇过度换气、呼吸性碱中毒、胎儿缺氧酸中毒；会使产妇肾上腺素升高、子宫动脉收缩性、胎儿高代谢、胎儿窘迫；会增加产妇产后抑郁的发生率；增加新生儿死亡率；等等。 事实上，从技术角度来讲，分娩的疼痛并非女性生产过程中必须经历的内容；随着现代医学尤其是麻醉学的发展，由产科麻醉医生提供的椎管内分娩镇痛（即“无痛分娩”）已经可以帮助产妇在待产的过程中缓解疼痛、保存体力、愉快分娩。与其他各种五花八门的所谓分娩镇痛相比，椎管内分娩镇痛是唯一一项历时多年、得到全球各国大数据验证、获得循证医学强有力证据支持的、国际公认镇痛效果最好、最可靠和安全的分娩镇痛方法。更为重要的是，万一出现紧急情况，硬膜外管可以作为麻醉途径，让母婴闯过难关。如果像有的文章分析所言，医院需要控制和降低剖宫产率，那么无痛分娩已经被证实可以大规模降低剖宫产率，降低新生儿死亡率，增加整体产房安全性，是一项利国利民的医疗举措。 试想，要是产妇小马有无痛分娩的选择，何需忍受长时间的产痛折磨？她可以在舒适无痛的状态下阴道试产，愉快而耐心地体验生产并迎接孩子的降生；即使有头盆不称等导致产程停滞、中转剖宫产，患者也不需要额外的麻醉操作。 简言之，产痛不但给产妇带来非常恶劣的、创伤性的生育经历，还会对产妇和胎儿的安全造成危害。因此，管理产痛、解决产痛，不仅是现代文明社会中女性健康的重要部分和应保障的权益，更是现代产房和围产医学工作中保障母胎安全的重要环节之一。  （三）是谁，剥夺了产妇的自主决定权？ 监控录像的无声画面里，我们能看到产妇小马蹒跚走动的身影，无力跌坐的画面； 但是，我们看不见她最后时刻的孤立无援和痛苦挣扎； 更听不见，她以两条生命为代价、向这个令她绝望自弃的世界发出的最后呐喊。 时下网络上流行这样一种说法，“不到怀孕生孩子，你都不知道自己嫁的是人还是狗”，然而这句玩笑却很残酷地应验在了这位惨死的产妇小马身上。不管事实真相、对错结论如何，从医院监控可以看到，产妇曾三次到产房门口和家属会面，三次回产房。综合目前所获信息，得出惊人一致的结论： 1 产妇在产房经受了长时间的产痛折磨，没有无痛分娩的选择； 2 因为无法承受产痛折磨，产妇和家属曾经讨论过用剖宫产结束分娩； 3 产妇能不能剖宫产不是自己可以决定的，最终生前没有实施她想要的剖宫产； 4 产妇从医院五楼产房坠落，母胎俱陨。 不难想象，小马经受了怎样撕裂般的身体痛苦和心灵煎熬：在面对产痛折磨的时候，没有一个人关心支持自己，没有一个人体谅她的苦楚；一个女人，连自己怎么生孩子都不能决定，独自承受“命悬一线”痛苦、绝望至极的时候，带着腹内无辜孩子一起陨落成了她唯一可以自己做主的选择。 不以产妇为中心、置其健康权益于不顾，最终导致产妇死亡的例子已经不是第一次了。2014年8月10日，湘潭县妇幼保健医院一名张姓产妇，当医生建议剖宫产的时候，遭到家属拒绝；阴道试产后，紧急中转剖宫产。术中胎儿娩出后，产妇即发生大出血，临床诊为羊水栓塞并建议切除子宫。患者婆婆因要求生育二胎拒绝医生建议，经多方动员近两小时，家属方才签字行子宫切除术；但不幸的是，该产妇终因时机延误、抢救无效而死亡。生命攸关之际，这个由家属决定一切的知情同意书，耽误了多少宝贵的时间？！一条鲜活的生命转瞬即逝，留下刚刚出世、嗷嗷待哺的婴儿和丧失爱妻、悲痛欲绝的丈夫！类似事件还有2007年的“孕妇的生死3小时”：一位产妇患有妊娠晚期双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，呼吸循环衰竭，命在旦夕。抢救这类患者的金标准是终止妊娠！但是，其丈夫却一次又一次拒绝剖宫产手术，仅仅是因为他的偏执——“做了剖腹手术将来就不能生第二胎了”——导致又一例因为家属拒绝签字而失去两条生命的悲剧！ 虽然这种极端案例在多数医院里并不常见，但是我们医护人员却时常遭遇这样的时刻：当产妇在待产室被宫缩折磨得哭爹喊娘要求打无痛分娩的时候，产妇的丈夫或者婆婆甚至娘家妈妈都站出来用各种一知半解、毫无根据的理由极力反对；我们满腔热情想要帮助产妇、满怀信心与家属谈话签字的时候，对方却像拒绝销售人员推销万金油产品一样拒绝我们；当我们无奈而遗憾地告知产妇“我很抱歉，因为你的家属拒绝签字，所以我不能为你做无痛分娩”、看到产妇无语泪流的时候，医务工作者何尝不是满怀酸楚、心疼至极？显然，要解决家属们的“无知者无畏”，我们还有很多工作要做，更何况现在市面上打着“无痛分娩”旗号、实则没有镇痛效果的各种名堂也让他们困惑。要普及无痛分娩，要呵护产妇免于产痛折磨；而更重要的是，我们必须保障产妇的医疗决策自主权，让她们能真正掌握自己的命运，再不会像产妇小马那样走投无路、绝望地携子撒手人寰，以自己和腹中胎儿的生命付出巨大而无法挽回的代价。 当然，以前的两个例子，产妇危在旦夕，已经无法表达自己的意愿和决定；我们需要借鉴的是，其他国家处理产妇小马这类案例时的成熟经验。在我们国家“东方之珠”的香港，法规要求如下：除非产妇未满18岁又或是智障、精神有问题不能自己作决定，否则亲属并没有决定权。而在美国，绝大多数情况下将由孕产妇本人签字，只有当孕产妇本人有智障或因其他原因不能签字时，才由她们的法定委托人、直系亲属或者法院裁决。那么，此处榆林事件中被广泛关注和热议的“双签字”——手术知情同意书、无痛分娩知情同意书等一系列表达患者医疗决策意愿的文件，需要产妇本人和家属同时签字才能生效的“双签字”——我们是否能深刻反思、从中吸取教训、以患者利益为首要原则而进一步调整和修正： 首先，从民事权利能力来考虑，法律保障我们每个公民和自然人体格之完整性和不可侵犯性，只有自身的意愿才可以处理身体（人格权之生命权、身体权和健康权）；民事权利能力是由法律直接赋予、而不由任何人决定的。所以，作为公民和自然人的的孕产妇，对自己的生命竟没有决定权吗？！为什么非要丈夫、婆婆来决定呢？！和谐社会与和谐家庭，是这种双签字假定的前提。然而，我们怎么知道那些丈夫们和/或婆婆们，一定和孕产妇齐心协力、没有自己的小算盘呢？也就是说，如果家人只关注胎儿而置产妇生死于不顾，双签字的知情同意书其实就是变相的“产妇死亡判决书”！这一做法完全违背了患者本人的意愿，同时也与国家法律相背离。上述三个例子也已经告诉我们，死去产妇的家属，都有各自的算盘，把产妇的根本利益置于局外，这已经不是个案了。我们决不能再用任何一条产妇性命，来吸取这个血的教训了！ 其次，在我国2009年颁布的《侵权责任法》中，第五十五条明确规定：“医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”；如果“不宜向患者说明”，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。由此可见，在产妇小马意识清醒、有能力表达自己意愿、明确要求实施剖宫产手术时，我们应该充分尊重患者对于医疗行为的自主权，而不是为“家属签字”所桎梏，置产妇本人的切身利益于不顾，“有法不依”；至于那张患者签署的“委托授权书”，在患者有完备的民事行为能力、意识清醒、意愿明确的状态下，这一纸文书应该并不具备法律效力，绝不能成为我们忽视患者自主权、为防范医患纠纷而自保、而推出的挡箭牌。当然，在小马坠楼后、需要实施即刻完成的各项抢救包括濒死期剖宫产时，“委托授权书”才法律生效。并且，按照欧美法律，受托人的决定如有违失去民事行为能力的患者根本利益的，医护人员可以请求法院批准强制性实行医疗措施。这一条款完全适用于2007，2014年那二位产妇的案例。 最后，从医学伦理上看，现代医学归根结底需要以患者为中心。任何医疗措施、医疗管理、医疗法规都体现一个至高无上的准则：“不伤害患者”。显然，“双签字知情同意书”的做法漏洞百出。如果真相如坊间流传所述，是家属不允许产妇剖宫产、不允许子宫切除术，那么上述三个产妇死亡的例子，应该足够警示公众和政府决策部门：双签字的做法，显然是对一名完全具备自主能力个体的伤害，是对女性的不公和歧视，更是将他人意志和利益凌驾于女性的健康权和生命权之上的错误行为，这个不合理的双签字应该立刻废除！ 有网友形象地说，妇女是半边天，只能做一半的决定。显然，我们不应该再继续下去了。让他人主宰我们自己的命运，将再继续上演我们的悲惨世界。  （四）是谁，站在产妇身边？ 据统计，在美国每5位女性中就有1位经历过产后抑郁症或围产期情绪障碍的折磨； 而每1000位女性中就有1位发展成精神错乱，从而导致自杀和杀婴。 无痛分娩中国行杂志“文荟谭”2017年1月刊登了《无痛分娩能减少产后抑郁、产后自杀吗？》。栏目责编唐琳博士在编者按写道： “我们的医疗机构，通常专注于躯体疾病的治疗而往往忽略了患者的精神健康（mental health），尤其是大部分基层医院，对产后抑郁症的认知、诊断、治疗以及配套的医学干预是缺失的；…… 我们的家庭和婚姻，在迎接新生命的时候，往往忽视产妇在历经9个月妊娠期和数个或十数个小时产程之后蓄积的心理、生理和病理的隐患，忽视产妇在围产期向哺乳期过渡阶段出现的躯体症状、情绪障碍及其背后隐藏的求救信号；最根本的，对围产期女性的角色期望值时常沦落到繁衍和哺育，忽视产妇作为现代女性本身具备的社会性、独立性和完整性，亲密关系中应有的认同、尊重、支持和配合的缺乏的。” 引用这段文字，并不是为了假设产妇小马可能罹患产前抑郁而指责医院或家属失察；而是想阐明，妊娠和分娩是女性经历的最复杂、最不可预测的生理或病理过程，有可能引发女性情绪障碍乃至心因性精神障碍，其临床表现或隐匿，或明显，但对孕产妇身心的摧毁能力，可能远远超过产痛这个杀手。榆林事件显然证明了这一点。 作为家属，应当毫无保留的关心和爱护孕产妇，给予对方最真诚的心理支持，而不是自私无情地将其视作家族血脉的载体，一切以胎儿为最高利益，忽视产妇的安全与健康；作为医务工作者，应当尊重患者的完整人格，保障其患者自主权，而不是动辄以知情同意而免责，以过度医疗而自保。医护人员需要重树“我们永远站在患者一边”的形象。 然则，最最主要的，还是要向广大民众长期科普包括围产期医学在内的医学常识，解除偏见和误解，建立理解和互信，共同维护患者的健康利益，共同维护良好的就医环境。  回首往事，我们必须尽快地开始为产妇提供安全有效的无痛分娩服务，安全地降低剖宫产率，而不是一味机械地执行“降低剖宫产率”的行政命令（像河北省施行新收费标准、给无痛分娩开绿灯、积极推动阴道分娩的做法，即是一项明智之举）。然而更为紧迫的是，废除对产妇不公正、并已经证实是有害的“双签字”知情同意书和莫名其妙的委托书，不要让产妇小马和她宝宝的悲剧再度上演 |
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