骨质疏松药物治疗

骨质疏松防治药物上海市第六人民医院骨质疏松和骨病专科章振林

对于椎体压缩性骨折手术后患者，应该及早给予抗骨质疏松药物治疗，以降低再次发生骨折之风险。抗骨质疏松的药物可根据主要作用机制分为抑制骨吸收为主、促进骨形成为主或同时具有多重作用机制的药物。下面介绍国内已批准上市的骨质疏松防治药物使用方法以及有效性和安全性。

一、双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力，能特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上而抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收。不同双膦酸盐类药物抑制骨吸收的效力差别很大，故临床使用时的剂量及用法也有所差异。

1）阿仑膦酸钠

适应证：治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。

用法：口服片剂，70 mg、每周1次或10 mg、每日1次；如是阿仑膦酸钠70 mg和维生素D3 2 800 IU的复合片剂，则每周口服1次。要求空腹服药，用200～300 ml白开水送服，且服药后30 min内保持直立（站立或坐直）体位而不要平卧。此外，在此期间避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。

注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎患者应慎用。

2）利塞膦酸钠

适应证：治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。在有些国家也已被批准治疗男性骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。

用法：口服片剂，5 mg、每日1次或35 mg、每周1次。服法同阿仑膦酸钠。

注意事项：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者应慎用。

3）唑来膦酸钠

适应证：治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。

用法：静脉注射剂，每年经静脉滴注1次5 mg（至少滴注15 min）。

注意事项：肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。用药后1-3天常发生一过性“流感样”症状如流涕、发热、背痛等，同时对于高龄患者应注意监测肾功能。

双膦酸盐类药物的安全性

双膦酸盐类药物的安全性总体较好，但仍应注意以下几点： （1）少数患者口服双膦酸盐类药物后可能发生轻度的胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。因此，除严格按说明书服药外，有活动性胃及十二指肠溃疡或反流性食管炎患者应慎用。 （2）经静脉输注含氮双膦酸盐类药物后可引起一过性的发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，但多会在用药3天后明显缓解。对症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。 （3）进入血中的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄。对肾功能损害患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。对经静脉输注用双膦酸盐类药物，每次给药前都应检测患者的肾功能。如患者的肌酐清除率＜35 ml/min，则不宜用此类药物。此外，输注时间不应＜15 min，液体量不应＜250 ml。（4）双膦酸盐类药物相关的下颌骨坏死罕见，且绝大多数发生于恶性肿瘤患者使用大剂量双膦酸盐类药物之后以及存在严重口腔健康问题如严重牙周病或经多次牙科手术等的患者中。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物（正在使用者可停药半年以后或待骨吸收生化标志物水平达到正常后再施行手术，且手术后至少停用双膦酸盐类药物3个月）。 （5）目前没有大样本的临床研究表明心房纤维性颤动与双膦酸盐类药物治疗间有直接的相关性。 （6）虽有少数有关长期使用双膦酸盐类药物可能提高非典型骨折发生率的报道，尽管两者间关系不是很确切，但为安全考虑，对于使用双膦酸盐类药物期间，每3-6个月要检测血骨转换指标，尤其对于治疗超过3年患者要重视该不良反发生的可能。

二、降钙素类药物

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量、进而阻止骨量丢失并增加骨量。目前临床应用的降钙素类药物有鲑降钙素和鳗降钙素两种。

1）鲑降钙素

用法：鲑降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂的使用剂量为200 IU/d；注射剂的一般使用剂量为皮下或肌肉内注射50 IU/次，根据病情每周注射2～7次。鲑降钙素的目前推荐疗程是＜3个月。

2）鳗降钙素

用法：注射剂，有10 IU/支和20 IU/支两种剂型，肌肉内注射20 IU/周。

注意事项：降钙素类药物使用后少数患者有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。过敏体质者慎用（可按说明书要求确定是否做过敏试验）。

3）降钙素类药物的安全性

降钙素类药物的安全性总体良好，但近期研究表明，降钙素可能有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期使用，疗程一般限制在3个月以内。欧洲人用药委员会（CHMP）指出如下三种情况可使用注射剂型，而且应该以最短时间及最小有效剂量：（1）畸形性骨炎（Paget`s disease of bone），仅用于对于其他可选择的治疗无反应或不合适其他治疗的患者；（2）急性制动导致的骨丢失，推荐疗程为2周，不超过4周；（3）肿瘤引起的高钙血症。

三、雌激素类药物

雌激素类药物（包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法）能抑制骨转换、阻止骨丢失，临床研究已证明能降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折发生的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效药物。

适应证：60岁前的围绝经期和绝经后妇女、特别是有绝经期症状（如潮热、多汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。

禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤患者慎用。

疗效：增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险，同时明显缓解绝经相关症状。

用法：有口服、经皮和阴道用多种剂型制剂；药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。治疗方案、制剂选择及治疗期限等应根据患者的个体情况决定。

注意事项：严格掌握适应证和禁忌证，绝经早期（60岁前）开始用药，但应使用最低有效剂量，同时定期（每年）进行安全性评估、重点是乳腺和子宫。

安全性： 绝经后妇女正确使用雌激素类药物总体上是安全的，但是使用雌激素类药物治疗应进行全面的利与弊评估，开始治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证并排除禁忌证，这是保证治疗利大于弊的基础。医生应与患者讨论可能的获益和风险、取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检、特别是检查子宫和乳腺。建议雌激素类药物治疗遵循以下原则：①明确的适应证和禁忌证（保证利大于弊）；②绝经早期（＜60岁）开始用药的获益更大、风险更小；③使用最低有效剂量；④治疗方案个体化；⑤局部问题采用局部治疗方法；⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是对乳腺和子宫）；⑦是否继续用药应根据每年进行的利弊评估结果而定。

四、选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators, SERMs）

SERMs与雌激素不同，特点是与不同组织中的雌激素受体结合后会产生不同的生物效应。其中，选择性雌激素受体调节剂能在骨骼中与雌激素受体结合，表现出类雌激素活性、抑制骨吸收，而在乳腺和子宫中则表现为抗雌激素活性，故不会刺激乳腺和子宫。国内上市药物有雷洛昔芬和贝邦。

适应证：治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：降低骨转换、增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。

用法：口服，每日1片60 mg。

注意事项：少数患者用药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。

安全性：雷洛昔芬治疗的安全性总体良好。国外研究报告，该药有轻度增加静脉栓塞的危险性。因此，有静脉栓塞病史或有血栓倾向者如长期卧床或制动者禁用。

五、甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）类药物

特立帕肽是目前促进骨形成药物的代表性药物，间断性、小剂量给药有促进骨形成的作用。目前，国内市场供应的是重组人PTH 1-34即特立帕肽。

适应证：治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：能有效治疗严重骨质疏松症，增加骨密度、降低椎体及非椎体骨折发生的风险。

用法： 注射剂，一般用药剂量是20 μg/d、皮下注射。

注意事项：在专科医生指导下使用。用药期间应监测血钙水平、防止高钙血症的发生。治疗期限不宜超过2年。

安全性：患者对特立帕肽治疗的耐受性总体较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。但有动物研究报告，特立帕肽可能增加成骨肉瘤的风险。因此，对合并Paget病、有骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者，应避免使用特立帕肽。

六、维生素D类似物

包括骨化三醇（1, 25-二羟基维生素D3）和阿法骨化醇（lα-羟基维生素D3），其中前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有生物活性，故又被称为活性维生素D。阿法骨化醇需要经25-羟化酶羟化为骨化三醇后才具生物活性。维生素D类似物更适用于老年人、肾功能不全以及1α-羟化酶缺乏的患者。维生素D类药物可与其他抗骨质疏松药物联合使用。

1）骨化三醇

适应证：治疗骨质疏松症。

疗效：适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。

用法：口服，0.25～0.5 μg/d。

注意事项：长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。

2）阿法骨化醇

适应证：治疗骨质疏松症。

疗效：适当剂量的维生素D类似物能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。研究表明，维生素D类似物对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。

用法：口服，0.5～1.0 μg/d。

注意事项：肝功能不全可能会影响疗效，不建议用于这些患者。长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。

七、维生素K2

四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理效应所必需的。动物实验和临床试验显示，四烯甲萘醌可促进骨形成并有一定的抑制骨吸收作用。

适应证：治疗绝经后骨质疏松症。

疗效：增加骨质疏松症患者的骨量、降低骨折发生的风险。

用法：成人口服15 mg、每日3次，饭后服用（空腹服用时吸收较差）。

注意事项：少数患者出现胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和肝转氨酶水平暂时性轻度升高。禁用于服用华法林的患者。

八、中成药

国内批准了数种治疗骨质疏松症的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中成药缺乏有关改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需进一步研究。

本文系章振林医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布。