早读 | 术中如何快速找到前降支开口？

LAD CTO病变的开口怎么也找不到，此时该怎么办，今天我们通过一个病例来看IVUS大显身手，再学习Slipstream技术，掌握精确穿刺近端纤维帽、对于CTO病变不同导丝的特性、以及升/降级的时机。

病例信息

一般信息：陈xx，男，64岁。

主诉：因“间段胸痛1年”入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胸痛，无放射、不伴胸闷出汗、心悸气促，每次持续3分钟左右，与体位、进食无关，可自行缓解， 为进一步诊治收入我科。

既往史：既往吸烟40年，每天10支， 不饮酒，否认家族史。

辅助检查：

心电图：大致正常。

血常规：WBC 8.04X109/L；HGB143g/L ；PLT 195X109/L

生化： Cr74.7umol/L

超声：主动脉窦、升主动脉增宽，LVED45mm，LVEF64%。

择期CAG

左冠造影

前降支入口不清晰。

右前斜足位：回旋支正常，前降支闭塞，可见一很大的角支

正位头：前降支闭塞，无残端，可见一很大的角质，另一侧有两个间隔支

蜘蛛位：再次确认前降支残端不清楚

右冠造影

正头位：右冠正常，可见很多侧枝，前降支闭塞段以远显影侧支可以达到三级

右前斜：后降支发出许多间隔支供应前降支

根据造影结果，患者前降支慢性闭塞，是一个逐渐发展的情况，所以未引起心梗，但是一走路活动，会出现胸痛。

而前降支残端不清楚，CTO病变入口判断不清，一旦入口判断错误，方向就错误，直接导致手术失败。

静态图

此类CTO病变入口的可能性：

1. 在发出的角支和间隔支之间的钝头

2. 在发出的角支的某一处当中闭塞

3. 从间隔支往下走发出的，即我们认为的间隔支的某一段当中发出的，而远段才是真正的间隔支，近段是前降支的一部分。

哪一个是真正闭塞的起始部？

从逆向情况分析：

图中可见三条间隔支通道

黄色侧支用处不大，因为已经到达闭塞段头端，绿色白色所示通道虽然迂曲但是非常有用。

择期PCI

双通路：

• 经股动脉 8F EBU3.5

• 经桡动脉 7F AL 0.75

双侧造影

CTOCC流程

根据CTOCC流程分析，如有残端，首选前向治疗，如无残端有两种选择：

• 有良好侧支——直接逆向

• IVUS指导CTO的开通

李教授选择IVUS指导，策略为：

• 前向IVUS寻找近端纤维帽

-D1 回撤

-S1 回撤

• 找到开口后IVUS实时指导穿刺

• 如果不成功，采取逆向

IVUS—D1

分别在D1、S1、LCX置入导丝作为路标

第一步：IVUS从对角支的远端开始往回撤，IVUS显示对角支非常粗，往近端不停回撤过程中似乎没有很大的血管汇入。

视频48秒时，上方可见间隔支导丝汇入，说明从对角支回撤时，在间隔支以远的地方（即发出对角支处），没有看到前降支汇入，即开口可能存在的第二点不存在，即对角支以远并不是发出前降支的口。

上方1点/2点处可见间隔支汇入，在这之前没有看到前降支汇入的影像，但实际上在发出间隔支的时候已经汇入了前降支。

IVUS—S1

第二步：间隔支IVUS回撤

视频显示间隔支回撤过程中陆续有血管汇入，最后回旋支汇入。

左下：远端小的间隔支；

右下：前降支近段（残端）图像，即9/10点方向汇入的血管对应前降支残端，也就是说前降支开口在分出此间隔支后，下面小的间隔支以上一点点处；

右上：对角支汇入；

左上：回旋支汇入；

再仔细看一下

整体情况：对应第二个图像，9/10点钟方向为前降支的残端

IVUS定位穿刺

第三步：IVUS定位于此，采取Slipstream技术使导丝穿入此区域。

Slipstream技术

源于日本文献，将双腔微导管及IVUS放在一根导丝上，即在同一根导丝上先进入超声导管，再进入双腔微导管。

  -对近端纤维帽有分支的CTO，经常借助双腔微导管进行穿刺；
  -双腔微导管和IVUS的Transducer离得非常近，易于近端纤维帽穿刺。
优势：
1. 两根导丝进入不同器械时，位置经常变动，而Slipstream技术位置相对不变，更有利于影像观察
2. 利用双腔微导管的角度改变，可以更容易使导丝穿入真腔

穿刺：考虑入口比较偏软，首先选择偏软的XT-A，但穿不过去，改用UB3，很快穿过。

穿刺后IVUS：可见9/10点钟区域，导丝正好穿在正中间。

穿刺导丝位置

一旦穿进去，之后的PCI过程相对就简单，UB3导丝很快进入内膜下远端，退出双腔微导管和超声，进入单腔微导管Corsair，导丝降级。

小经验！

为什么用8F Guiding？
关键在于本例病例需要退超声和双腔微导管。
在入口穿刺进入后，只是进入了一点点，如果选择了比较小的Guiding，那么需要退出很多器械的时候，只能用延长钢丝，使用较多器械时，如需要进入球囊锚定，而此时用的7F Guiding，在退器械时，很容易把导丝弄出来。
而使用8FGuiding，将双腔微导管和超声退到Guiding里以后，可以用3.0mm球囊锚定后拉出，能保证穿入的钢丝稳定。

导丝降级到Gaia1，在入口一次穿刺进入真腔，送至前降支远段，球囊扩张。

球囊扩张后进行IVUS检查可见全程真腔，整个走行、全部导丝都在斑块结构内。

支架植入

小插曲：植入支架后角支血流变差，利用双腔微导管、Gaia1钢丝在远段植入支架

最终结果

完成后IVUS：支架贴壁等各方面良好

体会

1. 对于近端纤维帽不清晰的CTO，若有可利用的分支，行IVUS有助于明确近端纤维帽位置；

2. Slipstream技术有助于精确穿刺近端纤维帽；

3. 成功穿刺近端纤维帽后，术中实时IVUS图像，应仔细分析穿刺导丝的位置；

4. 精确穿刺近端纤维帽，可适时跟进器械（如微导管）；适时进行导丝的升/降级 斑块内循径，可提高正向CTO成功率。

理论如何应用到实际中？李惟铭教授在讲解中融入了自己很多经验教训，欢迎观看好医术本期案例课《IVUS指导LAD CTO一例》。

END

本文根据案例课内容整理，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！

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作者介绍：

李惟铭

首都医科大学附属北京朝阳医院

主任医师，医学博士，现为首都医科大学附属北京朝阳医院心导管室主要术者。主要负责心脏中心3病区冠脉介入，从2005年开始成为冠脉介入独立术者到现在已经累计完成冠心病介入治疗手术1万余例，擅长左主干，CTO,钙化病变旋磨等复杂病变。每年完成CTO手术150例左右，成功率超过90%，曾于美国范德堡大学医学中心和日本横滨东部医院研修冠脉技术。

现为卫生部冠心病介入培训基地导师，

中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，

中国医师协会心血管分会肺血管组委员，

CTO老伙计成员，

海峡两岸心血管协会常委，

北京医学会心血管分会学组委员，

医促会心血管分会青委会常委。