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弟子王佳钰整理 发烧病，好治！不发烧的病难治，但是你要知道哪路化热了，化热到哪一步了，化寒到什么地方了，也不难治。这是个规律，还在经上找病，我们能掌握住。 你口苦吗？苦，夜里口苦，白天不苦，这是胆热，热化已经到胆了。夜里口苦是胃热不得下降，热扰胆囊，苦汁反流，胆热上泛，引起胸中烦热，热久不泄化高酸，伤于食道，引起反流性食管炎，不及时处理食管病变，后果难以想象。这时要清上热，泻胸中之热。用上小柴胡加栀子黄连或大柴胡汤等。 白天口苦，这是胃火。胃火盛必伤津液，津伤者口舌必干，火能毁万物，比如烧饭，时间久了饭能烧成锅巴能烧糊，糊者就苦，热伤者浊不得下流，脏腑热气反流到到胃口贲门，才会常常感到口苦口干口燥，甚至喝水也不解渴，引起胸中烦热，这时就顺水行舟要清肠了。这时用上白虎承气汤。 白天夜里口都苦，就是阳明、少阳热积久了。有时人讲着话口就苦了，嘴就干了，讲话十分钟不到嘴就冒烟了，老年人内热时间久了，阳明、少阳热不泄，长期二阳热盛，二阳热气弥漫，热伤津液，胆汁外流，那口就一天到晚苦，苦的严重啊！“口苦默默不欲食，心烦喜呕少阳经”，这样的口苦能带几年，几十年，甚至能带到老死。可用小柴胡加芒硝汤。 仲景谈到“口苦默默不欲食”这是临时感冒转化而成，是急性胆经病，热耗津液，胆的苦汁外流，得不到转化，医生治疗不及时转变为慢性的口苦，造成胆热胃火常常携带。这时就要用上小柴胡和解少阳经热，口渴者加白虎汤清阳明经气分之热，加小承气顺水行舟引邪归下，脏腑洁通。少阳和解，阳明经得清，手阳明大肠经洁通，邪去津回，口不再苦。——摘自仲师之徒蔡长福的新浪博客 口苦医案一则 弟子谢恩整理 2015-3-12，我在网上接诊了一老年女性患者，61岁。 主诉：口苦4个月。我当时听到这么一个症状，心里暗暗欢喜，嘿！这个症状非常突出，很好办，这就是师父曾说过的“白天口苦是胃热，夜晚口苦是胆热”。于是我就问，你是白天口苦，还是晚上口苦，还是整天口苦。她说，我的嘴巴整天都感觉苦，嘴巴里面特别难受。 我当时意识里面立马就肯定这是一个热病，而且这是一个61岁的老年人，我应该先考虑这个病人有没有腑证。 大便两三天一次，偏干。不能掉以轻心，于是我按六经辨证的基本程序走了一趟，问问患者基本症状。 患者不怕冷，颈椎不难受，睡眠可，口不干，不想喝水，一动就出汗，小便不黄，左少腹有按压疼痛。因为这是网诊的病人，所以摸不到脉象，患者的症状反应也比较明显，我想可以不需要脉象参考，大致判断可以确定是热证。 根据患者最明显的症状，整天口苦，大便两三天一次，处方用大柴胡汤： 组方：柴胡叶40黄芩15白芍15大黄10枳实15半夏15生姜30（以克为单位），3剂3天，我让病人三天以后给我回复。组方 三天以后，病人给我打电话，我问她，怎么样啊？口苦好了没有啊？其实我当时很自信，我走的可是六经辨证的常规程序，这个病必然是药到病除，丝毫不用怀疑。虽然医生胸有成竹，但是还是得患者肯定疗效才行嘛！ 但是，患者的回复很打击信心：“医生，我感觉口苦一点都没有改善！”患者的这一句话，让我感觉好像顿时被孙悟空的金箍棒狠狠打了一下。 什么？居然没效果？！不可能啊？这么明显的症状，大柴胡汤绝对是对证的，怎么可能没有效果呢？当时我很难接受这个结果。 我当时就转念一想，师父曾说过这样一句话：“人身只有两种病，不是寒，就是热”。那这个病人肯定是有脾虚证，大柴胡汤泄热不起效果，患者肯定有脾虚理中汤证。为了進一步确诊，我要求患者上门把脉，果然不出所料，患者双脉沉细，重按无力。 我又给患者处方：党参40白术40干姜40炙甘草40厚朴60枳实30大黄30柴胡120黄芩60白芍30半夏30茵陈40栀子20葛根40黄连15生姜60大枣20个，2剂4天。 这个方子，我以理中汤领头，注重建中焦，同时用小承气汤清除大肠热，配合大柴胡汤清除胆热，另外患者的舌头有点黄腻，我加了茵陈蒿汤清除湿热。我想患者就是中焦脾虚日久引起的口苦，这次抓的病机基本是不会错的了。 对于这次处方，我那时比较满意，但是具体疗效如何，等待患者回复吧！经过上次教训后，这回我就不敢夸海口了。我想这次开的方子注重建中焦，对于这个患者来说，应该是非常对症的，肯定会有一定疗效。顶多就是改善不明显，最差的话，患者也应该反映说是，有一点改善吧？？！不过中医就是应该有这样自信，这样起码说明，你的方子不是随便开出去的，这是经过临床思考，仔细推敲出来的结果。每一个临床不久的医生都需要患者疗效的肯定，首诊方子效果不佳，还是挺打击信心的。这次处方后，我迫不及待的想知道我的处理思路是不是正确的，我需要患者的肯定。四天后，我主动打电话询问患者的病情，可是，这次又是一个惊雷，患者的回复：“医生，我感觉和没有吃药的时候一样，口苦一点都没有减轻”。 不会吧？我已经把脾虚放在主要位置了，为什么效果还是出不来呢？哪怕是有一点点的减轻，我都可以进行下一步的治疗，可是患者的回答实在很打击我的自信心。 这时候我心里就有点慌张了，这样不科学啊，师父平时也是这样考虑问题处理问题的啊！很不科学！那接下来究竟应该怎么处理才是正确的呢？正当我在心乱如麻的时候，师父来了。有句话说的好：“迷时师渡”，见到师父，我当时摇摆不定的心就定了下来。我就把病人的病情以及治疗的过程跟师父说了一遍。师父听完我的描述后就说：“好啦，我知道是怎么回事了！ 开方：桂枝倍芍汤合理中汤：桂枝30g、白芍60g、炙甘草40g、党参40g、白术40g、干姜40g、当归30g，生姜60g、大枣12个。5剂7天半。 师父说：“这个病人是脾虚引起的口苦，脾虚是主要的矛盾，而且她的脾虚非常严重，必须单刀直入，用桂枝倍芍汤加理中汤阴阳双补，白芍能补五脏润六腑，这种阴虚导致的胆热，缺少白芍就不能还原。如果阴不补上，内热就会不断的再生，这时候用大剂量的苦寒药只会加重病情，更加的损伤脾胃”。 对于师父给的处方，我还是有点忐忑，病人的症状我感觉应该是有内热存在的，但是师父的处方一味寒凉药也没有。我心中纠结了一下，提醒了一下师父，“病人主要症状是口苦，白天晚上都口苦哦！”但是我看师父还是没有要加柴胡黄芩的意思，我急了，直接问，“是不是加上柴胡、黄芩更加全面一些？” 师父笑笑说，“医生临床诊断要准，用药要狠，不需要多思多虑，她这是脾虚引起的口苦，不是胆热。见到口苦就用柴胡、黄芩，这是拿药找病啊，你的思维还是没有拐弯啊。中医看的是六经辨证整体观，要知道人是怎么生的，怎么活的，怎么病的，你要去找病因。一个病人过来了，就要立马在六经合一的不动点上分出寒热虚实，这是最基本的观念。我是强调“六经找病”，但是六经是长在人的身上的，人身六经本来就是一个整体，你单独拿一经出来说事是没有用的，六经也不可能是单独存在，讨论问题都得站在六经整体上看看是哪一经出问题，这样才不会误诊误治。我之所以总是强调桂枝汤，花了那么多的心血为桂枝汤写了那么多书，就是要大家明白这样一个道理，那就是治病一定要有整体观。仲景开卷第一个方子就是从整体观出发去设计的，连一个最简单的伤寒感冒都必须从整体上去考虑，那其他疾病就更不用说了。一个医生层次到了，会治浅在的皮毛的疾病了，也就会治大病，癌症就当感冒看，就是这么一个道理。整体观念就是仲景六经辨证的玄机，三阴经是三阳经的基础。正如我经常说的那样： 三阴经气发于里，三阳经气往外行； 五脏常衰三阴败，六腑常衰把病生。 三阴不病，三阳是不会受寒的，更没有所谓的化热化寒之说。这个病人两手的脉象沉细，重按无力，这是三阴衰败的脉象，完全不见三阳脉，阴虚必然生内热，但是她这个内热产生的原因是三阴虚衰造成的。此时治疗的关键就是建脾胃，建中焦，这才是问题的关键所在。这就是在六经辨证的整体观上脉证合参，抓住根本，就是这样”。 那时虽然听了师父仔细分析，我也感觉很有道理，但是对于这个方子能否解决问题心中多少还是有点怀疑，因为这不是我印象中师父应该有的风格，那三十克当归、四十克干姜、四十克桂枝会不会让患者热上加热呢？过了一天，我很急切的想知道患者的情况，我就打电话咨询患者，患者很开心跟我讲，师父开的药，她才吃了一顿，口苦就减轻很多很多了。 听到这样的反馈，我心中的石头就落了地。我开始反思了我在这个貌似简单的病的诊疗过程中的临证思维的得失。我之前的思维就是处在这样一个见症治症，表面上是从六经整体考虑，实际上还没有领悟到六经如一，站在六经一体的高度看问题，只是一味的随症用药、合方，有时方药也很庞杂，根本没有把整体的寒热虚实变化联系起来。而让我意识到这一点的，却是师父在这样的恰当时机点拨，让我对于六经辨证的认识更進一步。这就是迷时师度的作用，有师父带路，走路不用慌。 师父常说：药无错，病人无错，错在医生临床诊断不明，医不明，抬手杀人！！桂枝补天、白芍补地，太阳经能叫阳气再生，桂枝汤能叫阳气再生再造，这就是桂枝汤的原意！太阳太阴为表里，脏虚者除非白芍不能还原，正足邪自去，邪去正来安，正气内守，邪不可干，我这才理解了这几句话的意思。 中医就是应该恢复这种师承的模式，由师父带着徒弟在临床上真刀实枪的打杀，遇到难题不用退缩，不用纠结，就是不断的突破瓶颈，也就会逐渐减少误诊误治，就不会苦了病人。有临床上遇到困惑了，请师父指导一下，这样医道日深，医术的长进也就是水到渠成的事。 圣人云：子不孝父之过，师不明弟之懦！经过了这么一段诊治的过程，我对于蔡氏经方六经辨证的领悟又深了一层。以前肤浅的认识也在逐渐的消失，这就是师承的魅力所在。以前我在中医学院里面学习中医的那五年，期间我看了很多医书，参加过很多义诊，每次面对病人的时候，心里难免都会有迷糊的感觉，诊治结束，思维还是处于患得患失的状态。但是跟随蔡师学习的这段时间，我的临证思维从来没有这么清晰过，心里也没有这么轻松自然。蔡氏经方给我的感觉就是“会当凌绝顶，一览众山小”，那种运筹帷幄，决胜千里之外的那种感觉真好，面对病人我不再是一个糊涂虫。就算诊断出现问题，还能够明白在哪里失误，从而改正过来，直至我能够娴熟的运用蔡氏经方，進入仲景老祖爷的六经辨证之门，清晰地判断出病情的演变方向。 一个医生看病很难达到“尽愈诸病”的境界，因为每个医生都有他的成长空间以及瓶颈，就像每个人从小孩子长大的过程，需要吃不同的食物，接受不同的价值观，最终形成一个个性格鲜明的成人。医生也是在与疾病博弈的过程中慢慢成长，思维在与疾病战斗的过程中慢慢得到扩展。临床上对于每一个疾病的处理都是在印证自己过去积累下来的经验以及思维，而那些诊断无效的病人正是医生自我提升的瓶颈，这就是医生应该有的反省意识。每个医生走的路线都跟他的学习机缘有关系，或从时方体系入手，或从经典入手，不一而足，都会有各自最终达到的高度。但是很多人一辈子都难以進入中医真正的门户，难以成就见病知源。脑子里面的诊疗思维都处于师心自用状态，没有对现实疾病有鲜活的触觉，固步自封，误诊误治也难以挽回。如果选择错误的学习方向，哪怕再下多大的功夫，就像一艘没有罗盘的船，动力再足也难以到达目的地。在当下中医门派众多，一效难求的境地，蔡氏经方凭着稳定而不偏执的临床出现在世人的眼前，不求名利，只求传播真正的济世大道。我是幸运的，能够在这么年轻的时候，就遇到明师，指点伤寒要旨，直接进入最纯粹朴实的中医思维世界里面。尽管疾病千变万化，但是在六经辨证的学术体系指导下，我们能够真正的认识到错综复杂的条文背后所承载的医宗大道。如果说《伤寒论》原文是一块磨刀石，那么蔡氏经方就是那把已经磨好的宝刀，它用最纯粹的锋芒在临证上降服病魔。它的锋芒来自仲景祖师爷的六经辨证，同时也指导着后来人沿着宝刀的光辉在伤寒磨刀石上磨砺自己，最终真正的掌握人体六经大道。也就是精熟条文以及临床日久，自能明白人体六经三阴三阳表里变化层次的演变奥妙，从而达到仲景祖师爷所期盼的见病知源境地。 学慎始习，学医之初，跟随的师父的境界决定着一名医生后来能够达到的高度。中医说最简单点，那就是一个思维问题。纯粹的中医辨证的就是寒热虚实的问题。学中医一开始的时候就应该跟用纯粹的中医思维的老师学习。不断的熏陶在这样的氛围里面，那以后的中医功底肯定是扎实无比。更重要的是在这个过程内心通过见到无数的成功案例，建立起牢固永恒的中医信仰。如果脑子里面有了一些心脏病要活血，子宫肌瘤要化瘀，胆结石要化石等等观念的话，那就不是纯粹的中医的辨证思维了，而且一旦这些错误的观念进入了你的思维之后，你就很难舍弃它。 “大将投明主，俊鸟登高枝”他就是一个中医经方的天才，用他一辈子的心血挥洒在仲景六经辨证这片古老的土地中，号召后来人一起耕耘，挺起中医的脊梁，“中医大师”的称号他当之无愧！ |
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