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卒中后最初期，患者感到肢体软绵绵的、无力，自己无法随意控制手或脚的动作。随着时间延长，不活动的手脚由于肌肉和韧带的固定、短缩，导致关节活动受限，产生僵硬的感觉。还有一种情况，大脑损伤后，肌肉自身保持弹性的能力也发生了异常，有些肌肉表现出过度的紧张，医学上又称肌张力增高或者痉挛状态。这时患者会感觉这些肌肉僵直，肢体往往不由自主地保持于某个姿势，想主动活动则非常困难，即使能够保留部分主动活动，也会出现动作不灵活的现象。痉挛期是脑卒中后运动恢复过程中的一个阶段。 脑卒中患者常常会感觉一侧手脚不灵活，甚至僵硬，不听使唤。这是由于大脑损伤后，对肢体肌肉的控制能力减弱，肌肉不能保持正常的弹性和力量所致。目前，普遍被接受的脑卒中后运动恢复模式分期之一为Brunnstrom分期，按顺序排列为：
在运动功能恢复的过程中，按顺序从一个阶段向下一个阶段进步，但也可能停滞在其中某一个阶段，这预示着功能恢复不佳。脑卒中痉挛期的肢体运动是一种粗大的、共同的运动模式。痉挛期运动控制的受损表现为，完成一个关节主动活动时，主动肌和拮抗肌的时序激活模式和交互抑制机制改变，拮抗肌的过度兴奋或持续紧张，使关节活动不能完成或只能完成部分。脑卒中后的肢体痉挛表现具有相对固定的模式。上 肢 表现为肩关节紧贴胸壁、肘关节屈曲、手指握拳状；上面是较为专业的表述，通俗地讲，在日常生活中，我们可以看到，患者的胳膊肘端着放不下来，手指扣在掌心打不开，严重时肘窝、掌心出汗不易清理，产生臭味，屈曲的指关节还容易出现皮肤破损；而行走时，由于足跟、足内侧不易放平，膝关节控制不足，踝背屈不足，导致行走时患侧下肢沿弧线摆动，呈画圈步态，导致行走不稳，迈步费力，容易摔倒，严重的还会由于足外侧皮肤、足趾过度承受压力产生疼痛和皮肤破损。对于有些脑卒中患者，发生痉挛的肌肉可能只局限于几块肌肉，但对功能会产生较大影响。比如，手指的肌肉紧张，手灵活性下降，不能完成写字、弹琴等日常生活动作，影响工作和生活；足趾伸肌的痉挛可导致步行时足拇趾过度上翘，引起疼痛或鞋袜的破损。根据国内外大规模流行病学调查研究发现，95%的脑卒中幸存者在发病3个月内达到最大限度的神经功能恢复。由于脑卒中造成的脑损伤在个体上的差异，肢体痉挛在脑卒中急性期和慢性期都有可能会发生，痉挛期的维持时间也与其脑损伤程度和治疗干预相关。从运动恢复的规律来说，能度过痉挛期，就比较容易恢复肢体的分离动作，运动恢复的预后也较好。而长期或严重的痉挛则预示运动功能恢复不佳，运动功能损伤也更严重。对于痉挛期的治疗，首先要通过康复锻炼保持肢体各个关节活动的正常范围，避免发生软组织的短缩和关节僵硬。对于已经发生软组织挛缩和关节活动受限的患者，一定要在专业康复治疗人员的帮助下进行训练，切忌暴力地生拉硬拽，或是胡乱地甩动手脚，这会造成肌肉、韧带等软组织拉伤，甚至会造成关节脱位、骨折等二次伤害，不利于功能的恢复。
对于肌张力增高的肢体，要在专业康复治疗人员帮助下，采用抗痉挛的治疗技术，以降低肌肉的紧张感，纠正异常姿势，比如肌肉的牵伸训练、石膏或矫形器具的佩戴，以及使用抗痉挛药物等。痉挛肌肉的牵伸包括徒手牵伸和石膏固定的长时间牵伸。矫形器具可以纠正静态和动态的姿势。抗痉挛药物包括口服药物，如巴氯芬和替扎尼定，以及局部肌肉注射肉毒毒素。一般由康复医师根据痉挛肌肉分布的范围和严重程度选择性使用。需注意的是，药物治疗并不能代替康复训练，还需结合康复训练，以促进分离运动出现、增加肌肉力量和恢复神经控制。这些治疗手段是目前研究证据最充分有效的治疗技术。此外，理疗对控制痉挛有一定的作用，比如，肌肉冷疗和热疗。由于效果短暂，随后应立即开始肌肉牵伸和运动训练。对痉挛期肢体的电刺激治疗有多种方式，包括力量减退的非痉挛肌肉电刺激、生物反馈控制或任务导向性的功能性电刺激、模拟主动肌和拮抗肌收缩模式的交互性电刺激等，选用何种电刺激方式由康复治疗师根据脑卒中患者具体的运动功能情况而定。在脑卒中患者痉挛期的日常护理中，一定要重视减少有害刺激。有害刺激会通过神经传入，重痉挛及肌肉过度活动的增强。有害刺激包括多种类型，如导尿管不畅、便秘、皮肤压疮、嵌甲、结石、应激性溃疡、感染、深静脉血栓形成、疼痛等。因此，在护理中应经常检查患者的皮肤有无破损、肢体有无肿胀、排尿排便是否顺畅、活动时有无疼痛等。正确的体位姿势是改善痉挛的重要手段之一，也是日常护理中应注意的要点。卧床时，患侧肘关节宜伸直位，掌心朝上，避免腕关节向掌心屈曲，尽可能伸直各个手指。维持正确姿势有困难的患者可佩戴相应的支具，如腕手矫形器，保证手腕、手指伸直。痉挛期不建议在患者手掌内放置健身球，以免手指屈曲使痉挛加重。双下肢体位应避免像剪刀一样相互交叉或像青蛙腿一样屈曲打开，因为这会加重髋内收肌、髋屈曲肌和膝屈曲肌的肌张力异常，不利于下肢运动功能（如站立和步行）恢复。对于部分脑卒中患者，在轮椅上保持正确的姿势会有较大的困难，护理人员和照料者要帮助患者努力保持正确的体位姿势，把患者的髋和膝关节摆放为 90°位置，躯干保持正确的姿势，而不是向一侧倾倒或者斜躺。对于痉挛期肢体肌张力的控制需贯穿于全天的日常活动和康复锻炼。肌肉按摩可能是家属或者照料者最容易接受、最常自行进行的治疗方式。如果在家护理，还可以帮助患者进行肢体被动运动，如翻身和体位转换训练、僵直肢体的肌肉牵伸训练、各关节的被动活动训练，但是被动运动建议在康复治疗师的指导下，按照患者的具体情况设计简单的居家训练方案。
如果患者需要佩戴矫形器具，也需要在专业人员指导下配备合适的器具，并学会日常佩戴。痉挛期并不可怕，它是脑卒中后运动恢复过程中必经的一个阶段。通过科学合理的照料、康复和锻炼，脑卒中的痉挛可以得到控制、改善，从而进入到运动恢复的快车道。 
吴 毅，主任医师、教授、博士生导师。复旦大学附属华山医院康复医学科主任，复旦大学上海医学院康复医学系主任，复旦大学附属华山医院康复医学住院医师规范化培训基地主任。曾主持国家自然科学基金面上项目6项，国家高技术研究发展计划（863计划）项目1项，原卫生部基金课题1项、上海市科委临床重点科研项目2项。授权国家发明专利3项，国家实用新型专利5项。发表学术论文100余篇，被SCI收录20余篇。曾获教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖、上海市科技进步三等奖、上海医学科技奖二等奖各1项；2015年获得国家科学技术进步二等奖（第8完成者）的荣誉。主要研究方向为康复治疗促进脑卒中、脑外伤等脑损伤后引起的意识障碍、运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍等各种功能障碍恢复的基础研究与临床研究；康复治疗促进脊髓损伤后引起的运动功能障碍、大小便功能障碍和肌痉挛等功能障碍恢复的临床研究。重点关注神经系统疾病引起的各种功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复，促进患者的功能恢复，提高生活质量。
文章原载于《家庭用药》 2019年第12期10-11页
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