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脂肪肝（主要是非酒精性脂肪肝，以下简称脂肪肝）已经取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病，因其具有全身代谢紊乱和肝脏病理进展的双重危害，是肝病重点防治的新领域。生活方式干预对早期和轻度的脂肪肝有肯定效果，但当出现减重不良、肝酶异常、代谢紊乱时需要药物治疗，从中医中寻找脂肪肝治疗的有效办法。 在古代文献中，没有脂肪肝病名的记载，根据其症状可以归属肝癖、胁痛、积聚等范畴。然而，良性的单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎通常是无症状的，这给主要依赖临床症状进行辨证的中医药治疗带来困难。最近的三十年，中医药治疗脂肪肝主要从脾虚、痰湿、瘀血论治，取得一定成效，成为脂肪肝综合治疗的重要组成部分，但是依然没有突破“疗效提高”的瓶颈问题。创新认识脂肪肝形成的中医病机，在“证”病机的基础上，加深对“病”病机的认识，对防治脂肪肝有重要价值。
从脾主散精认识脂质的生成和代谢 脂质为人体新陈代谢所必需。中医对人体新陈代谢的记载源于《灵枢.五癃津液别》“五谷之津液和合而为膏者”。“膏”和脂质均属于中医学认识的精微物质范畴，由水谷精微所化生。对于精微物质的消化吸收，《素问.灵兰秘典论》有“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问.经脉别论》进一步阐明饮食入胃后精气输布的过程“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”《内经》诸论较系统地认识到饮食物进入胃肠道后经胃受纳腐熟，小肠受盛化物、泌清别浊，精微物质在脾的运化下，升清散精，使“水精四布，五经并行”，维护机体正常生理功能。 从脾主散精失调认识脂肪肝的发生发展 水谷精微不能正常输布，停聚成痰，留于肝脏而致脂肪肝。中医学认为精微物质的布散由脾的功能完成，因此脾不散精是脂肪肝发生的关键病机。 过食肥甘厚腻、过度安逸、睡前加餐、工作压力大等不良生活习惯是脂肪肝的主要危险因素，中医认为这些因素均可损伤脾胃。《素问.痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《杂病源流犀烛.痰饮源流》曰：“饮啖过度，好食油面猪脂，以至脾气不利，壅塞为痰”。饮食失节，过食肥甘厚味，必然加重脾运化散精负担。《素问.太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚”，李东垣批注“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，脾阳受损，其散精功能不足，气化不利，精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满，膏聚于肝，不及消散，遂成脂肪肝，正如《灵枢.百病始生》说“津液涩渗，着而不去，而积成矣”。 脾阳虚在脂肪肝发生发展中的关键作用 脾阳虚痰湿中阻是脂肪肝最常见的复合证候，脂肪肝病位在脾，早期以气虚为主，阳虚是中重度脂肪肝的主要病理基础。虚证患者更多出现胆汁酸、脂肪酸、氨基酸和三羧酸循环的异常，这些广谱代谢物变化反映了虚证表型的临床复杂程度。 温阳化气是治疗脂肪肝的基本法则 对于脂肪肝的治疗，当以温阳化气为基本法则，恢复脾气散精功能，使“水精四布，五经并行”精微得以输布，痰饮得以消散。《名医方论》就有“阳之动，始于温，温气得而谷精运”之说，叶天士也有“太阴湿土，得阳始运”论述。温阳化气治疗脂肪肝，可能拓展脂肪肝治疗的新思路，形成脂肪肝治疗的新方法。 在“病痰饮者，当以温药和之，苓桂术甘汤主之”理论指导下，创造性地将苓桂术甘汤用于脂肪肝脾阳虚证的治疗，验证了苓桂术甘汤治疗脂肪肝的系统药理学机制。苓桂术甘汤对于瘦型脂肪肝（BMI<24）患者是无效的，这一结果似乎支持从痰饮论治脂肪肝的科学性（肥人多痰），使“病痰饮者，当以温药和之”传统中医理论内涵，拓展了经方苓桂术甘汤的新用途，解析了方药作用的机制。 |
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