肾穿刺活检术 | 初级入门教程

肾穿刺活检术，目前是我们肾内科比较成熟的一个操作了，是诊断多种肾脏疾病的金标准。准确有效的肾脏病理，对于指导临床治疗、评估疗效和预后有着非常重要的意义！今天我们小结一下关于肾穿刺操作的初级入门，希望对大家有所帮助和认识。

穿刺目的

   明确诊断，指导治疗

取材目标

   肾皮质

肾活检适应证

临床上，对某些急性肾损伤 (AKI)、蛋白尿或血尿的患者应考虑进行肾活检。然而，并非所有肾病患者都需要肾活检。

在这里啰嗦几句，建议大家多了解肾穿刺的适应症和禁忌症，把握好标准，权衡利弊，做好取舍，当对患者的潜在风险超过获取肾脏组织的任何可能益处时，应避免活检。

比如：对于单纯性血尿，肾活检意义不大；肾脏缩小（长径＜9 cm）伴有肾皮质萎缩（厚度＜1 cm）通常不必活检，因为此时病程不可逆了。

还有，＜6 岁的小儿 NS 可不必行肾穿刺活检，因为超过 90% 患儿为 MCD 所致，可以先经验性激素治疗。

许多医生会经验性的应用 ACEI/ARB，对非肾病范围的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）进行治疗，观察 3~6 个月，若出现肾功能损害、血尿或者脓尿、自身免疫指标异常，再考虑行肾穿刺活检也不晚。

如果肾穿刺结果不影响治疗，不要穿刺，毕竟是一项有创操作，存在潜在的风险。

肾活检禁忌症

绝对禁忌症：

未控制的高血压、未控制的出血、不能配合手术者、孤立肾。

相对禁忌症：

血红蛋白＜80 g/L；血小板计数＜50×10⁹/L。

术前评估与准备

牢记下面七字真言：

“

签测看鉴建查教

签署知情同意书，说到风险：出血、感染、动静脉瘘、死亡。

测血压。

看血小板，凝血酶原时间 PT ，部分凝血酶原时间 APTT，INR

阿司匹林、华法林或非甾体抗炎药应停用 5~7 天，活检之后继续停药 1 周。

皮下低分子肝素钠至少停用 12 小时。

血型鉴定

建立大的静脉通道

务必行双肾超声检查，若肾积水、肾囊肿或肾实质占位，应避免穿刺

患者教育：让患者了解肾穿刺过程

其中有 2 点需要强调一下：

1

血压的管理

在进行肾脏活检时，控制血压是很重要的。

最近的一项研究表明：当收缩压 > 140 mmHg, 舒张压 > 90 mmHg，较血压控制正常患者，活检并发症风险增加 10 倍以上。

因此，无论是静脉或口服降压药，在活检前都应努力控制血压，术前血压应该控制在 < 140/90 mmHg。

活检后应立即监测血压，努力使血压 < 140/90 mmHg。在术后，难以治疗的血压升高可能提示有包膜血肿，应进行重复成像。

2

出血风险

肾的血管极其丰富，在肾活检的患者中出血是一个很大的风险，应该努力减少这种风险。

血肌酐升高、血小板减少和凝血障碍都会增加出血的风险。

对于血肌酐升高的患者，有文献推荐在活检前 1.5 h, 应用去氨加压素 (剂量为 0.3 μg /kg) 减少出血。（但也有临床研究提示其效果一般，还有低钠血症等副作用，因此仅供参考）

如果患者的血小板水平 < 80 ~ 100×10³/μL，建议输血小板，尽量让血小板计数正常。

INR 升高，可应用维生素 K 或新鲜冷冻血浆来逆转，以降低出血的风险。

认识一下穿刺枪和针，还有导向装置

临床上，常用的肾穿刺活检枪多是复用型的，比如 MAGNUM，号称是活检枪中的奔驰；一次性的也有，就是性价比不是很高，太贵。

MAGNUM 活检枪和配套活检针

简单认识一下 MAGNUM 活检枪的屁股，主要有两个拨钮和一个按键，具体如下图所示，成人肾穿刺，通常拨到长射程 22 mm, 活检针的取样槽为 19 mm，一般可以取到 10mm 以上的肾组织核心。

成人肾穿刺，考虑到肾小球的取材数量和出血风险，通常选择 16 G 穿刺针。

穿刺过程中，穿刺枪的具体使用分解步骤，可参考下图，通常取两个足够长的肾组织核心就可以了。

肾活检 B 超辅助导向装置

导向装置由内、外两个部件构成。内部件（红色箭头）上有一个金属杆可调节进针的角度，当内侧部件和外侧部件结合在一起时，就形成了一个活检针通道。

具体活检过程

皮肤消毒，铺巾。

2% 利多卡因沿着肾穿刺路径局麻。

在超声的介导下，保持针尖可视，肥胖患者显示不清时，看组织的移动估计针尖位置。在针尖进入肾脏之前，应让患者屏住呼吸。

当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开保险，按下活检钮进行肾穿刺。

退针之后，使用多普勒检査，进针通路明确是否有出血、漏液或血肿。

注意

肾穿刺组织核心，可以用尺子测量长度，放大镜观察肾小球的数量。

膜性肾病或 Alport syndrome 只需要单个肾小球就可以诊断；而新月体肾炎，狼疮性肾炎需要一定数量的肾小球。

组织过短或肾小球不够时，需要再来一枪。

发红的肾小球（箭头）

术后患者管理

最常见的出血并发症是穿刺侧肾周血肿，大约 75% 接受活检的患者术后可立即看到血肿（临床上无意义）。然而，只有 5% 到 10% 的病人出现导致输血的症状性血肿。

另一个重要的出血并发症是血尿，镜下血尿常见，而肉眼血尿不常见；在罕见的情况下，出血可能导致血块形成和尿出口阻塞，导致 AKI 的发生。

根据多项研究，出血的预测因素各不相同。出血的风险多在年轻患者、女性、血压控制不佳和部分凝血活酶时间延长的患者中更严重。

活检之后，患者应保持仰卧 4 至 6 小时。并密切监测生命体征，血压控制在 140/90 mmHg 以下。

重复对肾脏进行超声检査以随访血肿的大小并评估活动行出血。在此期间，检查尿液是否有血块或肉眼血尿并随访至血尿消失。

活检后 6 小时，复査血红蛋白以确定不会因为出血而需要输血。

如果 4 小时的超声检査未发现有并发症，则患者可以回家。

如果有活动性出血，如血肿进行性增大或持续性血尿，则需要住院 24 小时观察。

虽然与那些被监测 6 小时以上的患者相比，过夜并没有显示出在减少出血风险方面更有益，出于安全方面的考虑，国内多数医院还是要让患者过夜，观察 24 小时。

活检过程的几个问题

1

摆好体位，为啥腹部垫个垫子？

超声引导下的活检是在病人俯卧位进行的。不能保持俯卧的病人 (由于不活动，腹胀或腹水，或插管) 应定位于侧卧位或坐姿。一旦卧倒，患者可能需要腹部的支持，以帮助提高肾脏接近背部表面，便于穿刺。

俯卧位

肾移植患者，暴露右侧移植肾，建议右前斜位，避开肠管

2

左肾，还是右肾？

超声引导下的肾活检通常在左肾或右肾的下极 (此处穿刺到大血管的风险最小) 进行，两边都可以，通常是左肾，因为左肾没有其他器官阻碍组织的获得，然而，在脾肿大的情况是个例外。右肾部分位于肝脏之下，这个位置可能会阻碍穿刺肾脏的通路。

3

要穿几针？

肾脏病理一般需要 2 个组织核心，通常是 2 针就足够了。

理想情况下，活检的组织核心应主要包含肾皮质，因为这是肾小球的位置，肾髓质通常没有肾小球，因此不能诊断是否有肾小球受累。

4

针要多粗？

通常肾穿刺诊断，需要有 15 到 20 个以上的肾小球，1.5 到 2 厘米长的组织核来实现。

针的粗细会影响肾小球的数目，细了肾小球少，粗了容易出血，怎么选择呢？

我们先了解一下 14 G、16 G、18 G 针对应的直径分别是是 1000μm、700μm 和 350μm；

成人肾小球的平均直径是 250μm ，18 G 针会导致样本不足，并且容易出现支离破碎的肾小球。

14 G 针和 16 G 针，两种针都能保障有比较完整数量的肾小球，大多数研究显示前者会轻微增加血肿形成的风险。

因此，在兼顾足够的样本和最小的出血并发症风险的因素下，16 G 针成了最佳选择。

5

组织核心怎么分配检查？

关于光镜（Light）、免疫荧光 (IF) 和电镜 (EM) 组织核心的分配，可参考下图，通常是两条肾组织核心，应确保这 3 种检查样品溶液都应该有肾皮质，以最大限度地增加肾小球的存在。

文中图片来源及参考文献：

1.Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curriculum 2019

2.Ultrasound-guided kidney biopsy

3.https://wenku.baidu.com/view/2ce0323e4431b90d6d85c72f.html?from = search