儿童心源性休克管理专家建议

ganhaiqiang 2020-01-02

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法国重症监护医学学会（FICS）近期发布了“儿童心源性休克管理专家建议”，旨在为临床医师管理儿童重度心源性休克提供参考，相关内容发表在Ann Intensive Care杂志上。

心源性休克为循环衰竭的急性期，由心肌收缩力受损导致。心源性休克在儿童中罕见。心源性休克的特征性表现包括心肌收缩力严重受损、前负荷增加、心肌顺应性重度受损、后负荷增加、心率异常持续增加。目前尚无关于儿童重度心源性休克管理相关国际性建议。FICS 发布了“儿童心源性休克管理专家建议”。专家建议的制定采用建议评估、制定和评价的分级（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）法，建议强度分为强烈同意和弱同意。心源性休克患儿比较脆弱，应常规由重症心脏科医师和儿科医师共同管理。专家强调，对于心源性休克患儿，其管理需要多学科医疗团队共同合作和进行有效的沟通，这些科室包括急诊医疗援助团队（SAMU）、移动儿科急诊单元（SMUR）、小儿急诊科医师、小儿心脏科和心脏外科医师、小儿重症监护医师。儿童心源性休克管理的主要原则主要基于临床和超声心动图评估结果。该专家建议内容主要涉及以下4 个大方面，识别休克的早期症状，患者管理路径、管理原则和治疗目标，血流动力学和生物学变量监测，循环支持（适应证、技术、组织机构和转诊标准）。儿童心源性休克管理决策树见图1。

识别休克的早期症状

心源性休克具有下列3个病理生理学状态（见图2）：

冷和湿：心肌收缩力下降和左心室充盈压增加（收缩期和舒张期功能障碍）；

冷和干：心肌收缩力下降和左心室充盈压较低（收缩期功能障碍）；

温暖和湿：心肌收缩力正常和左心室充盈压较高（收缩期功能障碍）。

患者管理路径、管理原则和治疗目标

患者管理路径

·对于所有心源性休克患儿，均需将其转诊至儿科重症监护治疗病房（PICU）进行处理（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，应由一组专业的医疗团队进行管理，该医疗团队应能够适时调整其管理方案适应患儿的实际或潜在需求。该医疗团队的成立可从所有医疗保健提供者[如SAMU医师、SMUR医师、小儿急诊科医师、小儿心脏病和心脏外科医师、PICU医师]中挑选合格成员（强烈同意）。

·应建立“专家中心”热线电话，提供专业的解答，并能够24 h提供服务（强烈同意）。

·强烈建议成立地区性卫生机构，这些机构为官方正式指定的“专业医学中心”（强烈同意）。

·专业医学中心应具备下列多学科治疗经验：小儿内科学和介入心脏病学，小儿麻醉，小儿胸部、血管和心脏手术，小儿重症监护医学，放射学（尤其是介入血管手术），移动循环支持单元（强烈同意）。

院前管理（如欧洲小儿生命支持指南）能够改善心源性休克患儿的预后吗？

·对于心源性休克患儿，在去往医院途中或到达医院时，应根据欧洲小儿基础或高级生命支持指南进行复苏，以降低并发症发生率和死亡率（强烈同意）。

·在复苏期间，与给予常规剂量肾上腺素相比，给予大剂量肾上腺素（≥30 μg/kg）可能是不可取的（强烈同意）。

·早期目标导向液体治疗应基于临床指标（利尿情况、前负荷和血压）和实验室指标（血液pH、乳酸水平、连续静脉血氧饱和度监测结果），及超声心动图检查结果（强烈同意）。

·急性期心源性休克一旦得以缓解，则应处方恰当的口服药物，以治疗心功能不全，并给予密切监测（强烈同意）。

用药

液体复苏在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，仅应在对其进行临床评估明确其存在前负荷不足后才可进行液体复苏，另外，建议在进行临床评估期间进行超声心动图检查（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，不应给予胶体液或晶体液复苏（强烈同意）。

利尿药在儿童心源性休克管理中的应用

·对于合并液体超负荷和心室功能障碍患儿，在根据临床标准进行监测和测量其心排血量的同时，应给予利尿药（如呋塞米）促进使其尿量恢复至正常状态（低质量证据，强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，静脉输注奈西立肽[重组B型钠尿肽（BNP）]可能是不可取的（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，可给予口服托伐普坦（一种选择性精氨酸加压素V2受体拮抗剂）（强烈同意）。

正性肌力药物在儿童心源性休克管理中的应用

·对于血压得以维持的心源性休克患儿，可给予多巴酚丁胺5~20 μg·kg-1·min-1，以恢复心排血量（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，尤其是心脏手术后患儿及右心室功能受损和（或）伴肺动脉高压的患儿，给予米力农（持续输注0.5~0.75 μg·kg-1·min-1）作为多巴酚丁胺的替代药物是合理的（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，若其对常规治疗（多巴酚丁胺或米力农伴或不伴利尿药）无应答，尤其是心脏手术后患儿，可给予左西孟坦（持续输注0.1~0.2 μg·kg-1·min-1）作为二线治疗药物（强烈同意）。

血管升压药在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，可联合应用血管升压药和正性肌力药物以取得充分的灌注压，给予去甲肾上腺素作为一线治疗药物是合理的，对于低心排血量、血管阻力降低和持续性低血压的患者尤为如此（强烈同意）。

·对于对正性肌力药物耐药的心源性休克患儿，可给予肾上腺素替代去甲肾上腺素（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，给予多巴胺治疗可能并不合理（强烈同意）。

·对于对血管升压药（常用血管升压药，如去甲肾上腺素和肾上腺素）耐药的心源性休克患儿，将特利加压素或精氨酸加压素作为最后的治疗方案是合理的（强烈同意）。

血管扩张药在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，给予硝化衍生物治疗并不合理（强烈同意）。

抗心律失常药在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，不应给予β受体阻滞剂治疗（强烈同意）。

其他治疗原则

镇静药/镇痛药在儿童心源性休克管理中的应用

·目前尚无针对该方面的专家建议。

抗凝药在儿童心源性休克管理中的应用

·目前尚无针对该方面的专家建议。

治疗性低温在儿童心源性休克管理中的应用

·目前尚无针对该方面的专家建议。

连续肾脏替代治疗在儿童心源性休克管理中的应用

·目前尚无针对该方面的专家建议。

输血在儿童心源性休克管理中的应用

·目前尚无针对该方面的专家建议。

免疫球蛋白在合并心肌炎心源性休克患儿管理中的应用

·对于合并急性心肌炎的心源性休克患儿，给予免疫球蛋白治疗并不合理（强烈同意）。

免疫抑制治疗在合并心肌炎心源性休克患儿管理中的应用

·对于合并急性心肌炎的心源性休克患儿，给予免疫抑制药物治疗并不合理（强烈同意）。

无创通气与有创通气在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，不应首选无创通气优先于有创通气（强烈同意）。

心脏再同步治疗在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，不应给予心脏再同步治疗（低质量证据，强烈同意）。

血流动力学和生物学变量监测

临床监测在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，每日应对其进行临床监测数次，以评估治疗的有效性和无效性（脉量、外周灌注、心率、前负荷、肝肿大、听诊湿啰音、颈静脉扩张、静脉曲张和水肿综合征）（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，应监测的内容包括每小时尿量，以及出入量的平衡（强烈同意）。

胸部X线摄影检查在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，初始检查包括胸部X线摄影（低质量证据，强烈同意）。

实验室检查指标在儿童心源性休克管理中的应用

·应重复检测动脉血pH和血乳酸水平，以评估休克的病程及治疗措施的效果（强烈同意）。

·对于心源性休克患者，应定期检测下列变量的水平，以评估器官功能障碍情况：血浆离子、血尿素和肌酐、血糖、转氨酶（强烈同意）。

·应重复检测肌酸磷酸激酶-同工酶（CPK-MB）水平：

◇对于心源性休克患儿，明确其血液CPK-MB水平并不合理（强烈同意）。

·应重复检测N-末端B型钠尿肽（NT-proBNP）水平：

◇对于心源性休克患儿，应定期检测其B型钠尿肽（BNP）/NT-proBNP水平，以评估其心脏疾病的严重程度（强烈同意）。

·应重复检测其肌钙蛋白水平：

◇对于心源性休克患儿，应定期检测其肌钙蛋白水平，以评估其心肌疾病严重程度，以及患儿对治疗的应答（强烈同意）。

血流动力学监测在儿童心源性休克管理中的应用

无创血流动力学监测在儿童心源性休克管理中的应用

氧饱和度：脉搏血氧饱和度（SpO2）

·对于心源性休克患儿，应持续监测其SpO2水平（强烈同意）。

·对于失代偿性循环衰竭的患儿，SpO2为一项基本监测指标。应评估监测SpO2、进行临床评估和动脉血气分析[动脉血氧饱和度（SaO2）]的临床价值。

心电图检查

·对于心源性休克患儿，应进行心电图（ECG）检查，以此指导心包炎、心肌炎、冠状动脉缺血和肺动脉栓塞的诊断，以及可能引发心源性休克心律相关疾病的诊断（强烈同意）。

·若对ECG结果存在疑虑，应与小儿心脏病学团队进行联系，以分析ECG结果（强烈同意）。

·对于心源性休克患儿，ECG为一项基本监测指标，应定期重复监测，ECG可能显示心脏疾病相关异常、心肌病相关心律性疾病、室上性心动过速或特异性急性病变（如心包炎）、病毒性心肌炎（复极化问题、ST段抬高或压低、相关室性心律性疾病）、川崎病相关心肌梗死（Q波、ST段压低）、药物中毒。

无创动脉压

·对于心源性休克合并失代偿性循环衰竭患儿，强烈建议将动脉导管置入动脉内直接测量动脉血压（强烈同意）。

·对于循环衰竭患儿，尤其是失代偿性循环衰竭患儿，仅有采取有创技术才可提供可靠的测量结果。对于新生儿，采取无创动脉压监测非常复杂，需要采取特殊装置。有研究者建议，采用宽度相当于40%上臂臂围的袖带气囊。然而，该技术过高评估了舒张压。对于意识受损、O2饱和度曲线不规则的患儿，若采取无创方法进行血压监测非常困难，则应怀疑血流动力学衰竭。

超声心动图监测在儿童心源性休克管理中的应用

·强烈建议，对于所有PICU患儿，均应进行经胸腔超声心动图（TTE）监测（强烈同意）。

·对于心源性休克合并急性循环衰竭患儿，应进行TTE监测以评估其心脏功能（强烈同意）。

·对于入住PICU的心源性休克患儿，强烈建议医务人员与儿科心脏病学团队进行联系（通过电话、床旁访视）（强烈建议）。

·对于心源性休克患儿，进行TTE监测至少应评估下列内容：两个心室的收缩和舒张功能、肺动脉压和冠状动脉显影情况，证实心脏结构正常（强烈同意）。

·对于合并心包填塞的心源性休克患儿，强烈建议借助TTE进行心包穿刺（超声引导引流）（强烈同意）。

·对于心脏手术后发生心源性休克的患儿，应进行TTE监测（强烈同意）。

·对于新生儿和儿科重症监护治疗病房医师，强烈建议开展国家级TTE具体认证课程（强烈同意）。

近红外光谱监测在儿童心源性休克管理中的应用

·对于心源性休克患儿，可对大脑、肠系膜或肾脏进行近红外光谱（NIRS）监测，以明确其器官灌注情况（强烈同意）。

有创动脉血流动力学监测在儿童心源性休克管理中的应用

动脉血氧分压（PaO2）/中心静脉压（CVP）监测在儿童心源性休克管理中的应用