 原文—— 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 ▼ 旋覆代赭汤 旋覆代赭汤由旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭一两、甘草三两、炙半夏半升、洗大枣十二枚(擘)这几味药组成。 有镇肝和胃，降逆化痰的功效。 主治胃气虚弱，痰浊内阻证。 方解 旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。 此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证。 方中旋覆花咸温，主下气消痰，降逆止嗳，为君药。 代赭石质重而沉降，善镇冲道，但味苦气寒，故用量稍小，为臣药； 生姜用量独重，一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃； 半夏祛痰散结，降逆和胃，并为臣药； 人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。 诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃之剂。 方证要点 1.胃虚痰阻证：以心下痞硬、噫气呕逆为辨证要点。 主要症状为心下痞满，纳差，乏力，少气懒言； 腹满，或胃肠间水声辘辘，或心下痞满，恶心等，或者胃脘冷痛，或者头晕咳喘，或者小便不利，或者便秘； 舌质淡，或舌体胖大，舌淡苔白滑，脉弦而虚。 2.常用于小儿呕吐，鼓肠、胃酸过多症、胃弛缓、胃下垂、胃癌、慢性肠狭窄、恶阻、胃神经官能症、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆等属于胃气虚弱，痰浊内阻者。 3.要特别注意本方中药物的剂量，北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一。”并记载了一则医话： “刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。 复诊时刘老师把前方的生姜3片改为15g，代赭石30g减至6g，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。” 类似方证鉴别 1.旋覆代赭汤与生姜泻心汤： 相同点：都可以治疗心下痞满，噫气，呕吐。不同点：旋覆代赭汤证属中虚肝旺而水饮上逆，虽噫气而无食臭，更无下利； 而生姜泻心汤证为中虚而上热下寒，症见干噫食臭，肠鸣下利。 2.旋覆代赭汤与橘皮竹茹汤： 相同点：都可以治疗中虚气逆之呃逆、呕吐。不同点：旋覆代赭汤证属中虚肝旺而水饮上逆，无热象，故而无食臭，上逆症状比较重； 而橘皮竹茹汤证兼有虚热证象，且上逆程度较轻。 临床应用 ○ ○ 噎膈反胃案 喻嘉言 治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。 一昼夜，先理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。 《金匮要略》云：噫气不除者，旋覆代赭汤主之。吾于此病分别用之者有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢与半夏以燥其胃也。 一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后以代赭得以建奇奏绩，乃用旋覆花一味煎汤调代赭末匙与之，才入口即觉气转入丹田矣。 困倦之极，服补药二十剂，将息，二月而愈。 ○ ○ 胃虚气滞呃逆案 施今墨 曲某，男，30岁。 主诉及病史：二月以来，呃逆频频，胸脘满闷，不思纳食，大便不畅，睡眠不实。 舌脉：舌苔白，根部略厚，脉象沉弦。 辨证立法：胃虚气滞，出入升降失其中和，治宜降逆和中顺气法。 处方： 白芝麻（生研）30克、公丁香3克 干柿蒂7枚、厚朴花6克、炒枳壳5克 代赭石（旋覆花6克同布包）10克 代代花6克、广陈皮5克、米党参10克 清半夏10克、云苓块10克、炒荷叶6克 二诊：前方服三剂，呃逆大减，仍有时发作，胸脘微觉不舒，食欲增进但仍不如常，大便通畅。 前方加谷麦芽各10克以助胃气。 按语： 呃逆之证，临床所见以寒热错综者较多，故用药亦多寒热相兼。 本案以丁香柿蒂汤和旋覆代赭汤加减，降逆顺气为主，佐白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、代代花、谷麦芽润燥，利胸膈以和胃调气。 施师治呃逆常用白芝麻合群药取效，时亦有独用白芝麻30克生研沏水代茶饮而治愈者。 白芝麻润燥除噎，下通脾约便难，治呃逆嗳气颇有实效。《本草纲目》曰能治呕呃不止。 ○ ○ 呃逆案 刘渡舟 黄某，女，12岁。 主诉及病史：曾患脑膜炎，经治疗后，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。 前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。 舌脉：舌苔白略腻，脉弦无力。 辨证用药：此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。 旋覆花9克、代赭石6克、生姜15克 党参6克、半夏9克、大枣7枚、炙甘草6克 服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。 方中又加茯苓15克，陈皮9克调治，四剂而安。 按语： 温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。 呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病自瘥。 他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。 旋覆代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如桴鼓。 旋覆代赭汤的组方以旋覆花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋覆花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。 代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。 从临床上看，旋覆代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。 ○ ○ 胃炎案 毛进军 赵某，女，71岁 主诉及病史：上腹部满闷不舒伴嗳气频作两月余。 2009年11月2日初诊：患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。 2个月前，因生气而感脘腹胀满不适，继之嗳气连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。 刻诊：精神差，脘腹胀满，按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调。 舌脉：舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。 辨证用药：为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味： 旋覆花（包煎）、炙甘草各18g 代赭石10g，法半夏、厚朴各30g 茯苓、生姜各45g 人参、苏梗、苏叶各12g，大枣9枚（擘） 4剂，水煎，日3夜1服。 上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。 旋覆代赭汤方证的“噫气不除”，是因胃气上逆，还应考虑肝气犯胃，发病前有情志抑郁或发怒病史。 用方指征拓展包括痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易，吐之不尽，咳喘，腹中有气、自下上冲等。 END |
|
|
