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胃气上逆?打嗝噫气?这一个方就够了!

2020-01-03  问道学者

原文——

伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤

旋覆代赭汤由旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭一两、甘草三两、炙半夏半升、洗大枣十二枚(擘)这几味药组成。

有镇肝和胃,降逆化痰的功效。

主治胃气虚弱,痰浊内阻证。

方解

旋覆代赭汤证为伤寒误治,病机关键在于中阳虚寒,痰饮内聚,胃气上逆。

此证之“噫气”为胃虚气逆,属于虚证。

方中旋覆花咸温,主下气消痰,降逆止嗳,为君药。

代赭石质重而沉降,善镇冲道,但味苦气寒,故用量稍小,为臣药;

生姜用量独重,一为和胃降逆以增止呕之效,二为宣散水气以助祛痰之功,三可制约代赭石的寒凉之性,使其镇降气逆而不伐胃;

半夏祛痰散结,降逆和胃,并为臣药;

人参、炙甘草、大枣益脾胃,补气虚,扶助已伤之中气,为佐使之用。

诸药配合,共成降逆化痰,益气和胃之剂。

方证要点

1.胃虚痰阻证:以心下痞硬、噫气呕逆为辨证要点。

主要症状为心下痞满,纳差,乏力,少气懒言;

腹满,或胃肠间水声辘辘,或心下痞满,恶心等,或者胃脘冷痛,或者头晕咳喘,或者小便不利,或者便秘;

舌质淡,或舌体胖大,舌淡苔白滑,脉弦而虚。

2.常用于小儿呕吐,鼓肠、胃酸过多症、胃弛缓、胃下垂、胃癌、慢性肠狭窄、恶阻、胃神经官能症、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆等属于胃气虚弱,痰浊内阻者。

3.要特别注意本方中药物的剂量,北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中强调:“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药,是生姜的五分之一,是旋覆花、甘草的三分之一,是参的二分之一。”并记载了一则医话:

“刘渡舟老师带实习时,有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’,可是服后并不见效,仍是心下痞闷,打呃不止。

复诊时刘老师把前方的生姜3片改为15g,代赭石30g减至6g,余无加减,增生姜剂量是欲散饮气之痞,减赭石剂量是令其镇逆于中焦,而不至偏走下焦,符合制方精神,所以服后顿效。”

类似方证鉴别

1.旋覆代赭汤与生姜泻心汤:

相同点:都可以治疗心下痞满,噫气,呕吐。不同点:旋覆代赭汤证属中虚肝旺而水饮上逆,虽噫气而无食臭,更无下利;

而生姜泻心汤证为中虚而上热下寒,症见干噫食臭,肠鸣下利。

2.旋覆代赭汤与橘皮竹茹汤:

相同点:都可以治疗中虚气逆之呃逆、呕吐。不同点:旋覆代赭汤证属中虚肝旺而水饮上逆,无热象,故而无食臭,上逆症状比较重;

而橘皮竹茹汤证兼有虚热证象,且上逆程度较轻。

临床应用



噎膈反胃案

喻嘉言



治一人膈气,粒食不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。

一昼夜,先理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂而安。

《金匮要略》云:噫气不除者,旋覆代赭汤主之。吾于此病分别用之者有二道:一者以黑水为胃底之水,此水且出,则胃中之津久已不存,不敢与半夏以燥其胃也。

一者以将绝之气,止存一丝,以代赭石坠之,恐其立断,必先以理中分理阴阳,使气易于降下,然后以代赭得以建奇奏绩,乃用旋覆花一味煎汤调代赭末匙与之,才入口即觉气转入丹田矣。

困倦之极,服补药二十剂,将息,二月而愈。



胃虚气滞呃逆案

施今墨



曲某,男,30岁。

主诉及病史:二月以来,呃逆频频,胸脘满闷,不思纳食,大便不畅,睡眠不实。

舌脉:舌苔白,根部略厚,脉象沉弦。

辨证立法:胃虚气滞,出入升降失其中和,治宜降逆和中顺气法。

处方:

白芝麻(生研)30克、公丁香3克

干柿蒂7枚、厚朴花6克、炒枳壳5克

代赭石(旋覆花6克同布包)10克

代代花6克、广陈皮5克、米党参10克

清半夏10克、云苓块10克、炒荷叶6克

二诊:前方服三剂,呃逆大减,仍有时发作,胸脘微觉不舒,食欲增进但仍不如常,大便通畅。

前方加谷麦芽各10克以助胃气。

按语:

呃逆之证,临床所见以寒热错综者较多,故用药亦多寒热相兼。

本案以丁香柿蒂汤和旋覆代赭汤加减,降逆顺气为主,佐白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、代代花、谷麦芽润燥,利胸膈以和胃调气。

施师治呃逆常用白芝麻合群药取效,时亦有独用白芝麻30克生研沏水代茶饮而治愈者。

白芝麻润燥除噎,下通脾约便难,治呃逆嗳气颇有实效。《本草纲目》曰能治呕呃不止。



呃逆案

刘渡舟



黄某,女,12岁。

主诉及病史:曾患脑膜炎,经治疗后,遗有呃逆一证,伴不欲饮食。

前医以为温病伤阴,用五汁饮及叶氏益胃汤等,反添胃中发凉之症。

舌脉:舌苔白略腻,脉弦无力。

辨证用药:此胃脘阳虚,津聚为饮,内挟肝气上逆所致。

旋覆花9克、代赭石6克、生姜15克

党参6克、半夏9克、大枣7枚、炙甘草6克

服药三剂后,呃逆止,胃冷除而饮食增。

方中又加茯苓15克,陈皮9克调治,四剂而安。

按语:

温热病后期,虽然以伤阴为多见,但也不乏胃气受损者。

呃逆而不欲饮食,反映了胃气虚弱而上逆,仲景之法,用糜粥调养,日久之后中气渐复而病自瘥。

他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品,反伤中气,所以增添胃中发凉。

旋覆代赭汤能调和脾胃,降逆平冲,消散痰饮,治法与病机相应,所以效如桴鼓。

旋覆代赭汤的组方以旋覆花为主,花者质轻在上,有上行的特点,而旋覆花味咸又有下降的作用,能升能降,所以既能疏肝利肺,又能消散凝结之气。

代赭石为矿物药,入肝经而有镇肝降逆的作用,使肝气条达下行为顺,所以用量宜小而不宜大,以免其质重直走下焦,影响疗效的发挥。

从临床上看,旋覆代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。



胃炎案

毛进军



赵某,女,71岁

主诉及病史:上腹部满闷不舒伴嗳气频作两月余。

2009年11月2日初诊:患者素体虚弱,有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。

2个月前,因生气而感脘腹胀满不适,继之嗳气连,声音低沉,愈发加重,还伴咽喉部一阵阵憋阻难受,频清喉咙,在某医院诊为胃炎、神经官能症,多方治疗不效,几欲失去治疗信心。

刻诊:精神差,脘腹胀满,按之不痛,咽部不适伴梗塞感,乏力,焦虑不安,纳差,口不苦、不渴,二便调。

舌脉:舌质淡暗嫩,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻水滑,脉沉缓。

辨证用药:为太阴病兼气郁,痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味:

旋覆花(包煎)、炙甘草各18g

代赭石10g,法半夏、厚朴各30g

茯苓、生姜各45g

人参、苏梗、苏叶各12g,大枣9枚(擘)

4剂,水煎,日3夜1服。

上方服后,患者脘腹胀满不适明显减轻,嗳气次数逐渐减少,咽干不适伴梗塞感基本消失,已现难得的笑容,治疗信心大增,后守方加减又服8剂,诸症基本消失,还不时有上腹部轻度痞满,又用附子理中丸续服2周。



旋覆代赭汤方证的“噫气不除”,是因胃气上逆,还应考虑肝气犯胃,发病前有情志抑郁或发怒病史。

用方指征拓展包括痰多而粘,两胁胀痛,咽间有异物感,咯之不易,吐之不尽,咳喘,腹中有气、自下上冲等。

END

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