【2019年好文推荐】2019版《日本结直肠癌治疗指南》精要及解读（中）

作者：孙凌宇

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(6) 

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5．局部切除术：

位于腹膜反折以下的cTis（M）和cT₁ （SM）微侵袭的癌肿可行局部切除术，通过组织学检测标本判断是否完全治愈、是否需要补充治疗（肠段切除加淋巴结清扫）。

6．腹腔镜手术：

弱推荐腹腔镜手术作为结直肠癌手术的选项（推荐度2，证据级别B）。横结肠癌和直肠癌腹腔镜手术的效果尚未确定，需向患者说明之后实施。由于局部晚期肿瘤、肥胖和粘连病例的难度很高，要充分考虑手术团队的熟练程度，再决定是否适用。在许多随机临床试验中，横结肠癌被排除，要根据解剖学特点及血管根部淋巴结清扫的难度决定适应证。

肥胖病例的中转开腹比例高、手术时间长、并发症发生率高；有开腹手术史的病例中转开腹比例较高。COLORⅡ和COREAN试验中，直肠癌开腹手术组和腹腔镜手术组生存率差异无统计学意义；在ACOSOGZ6051试验以及ALaCaRT试验中的直肠肿瘤切除成功率的病理学研究中，腹腔镜手术组未能证明其非劣效性。

但值得注意的是，这些试验中很多病例行术前放化疗，未行侧方淋巴结清扫，与日本的治疗模式不尽相同。单孔和减孔腹腔镜手术没有大宗病例有效性和安全性的报告，目前仅以临床试验来实施。结直肠癌机器人辅助手术与腹腔镜手术相比，中转开腹比例减少、泌尿性功能障碍减少，但成本较高，缺乏长期预后的报告。日本于2018年4月把机器人辅助直肠癌手术纳入保险。

二、Ⅳ期结直肠癌的治疗策略

Ⅳ期结直肠癌是伴有肝、肺、腹膜、脑、远处淋巴结或其他器官（骨、肾上腺、脾）的同时性转移。多脏器远处转移，较为典型的是出现肝和肺转移。根据原发灶和远处转移灶可切除的情况，选择适合的治疗策略，见图4。远处转移病灶非手术治疗方法有全身化疗、局部药物治疗、热凝固、放疗等。远处转移灶切除后行辅助治疗疗效的证据尚不充分，但该类患者复发率高，仍推荐进行辅助治疗。

1．肝转移：

原发灶和肝转移灶同期切除是安全的，根据肝切除的难度和患者的全身状态也可以分期切除。同期切除和分期切除对长期预后的影响还不清楚。

2．肺转移：

原发灶切除后，再分期切除肺转移灶较为普遍。

3．腹膜转移：

P1强烈推荐完整切除，容易切除的P2推荐完整切除，P3切除的有效率不确定。

4．远隔淋巴结转移：

可以考虑切除远隔淋巴结转移，但没有明确比较治疗效果的试验。近年来，对于主动脉周围淋巴结转移，有一些通过切除得到根治和延长生存时间的病例报告。

5．其他远处转移（骨、脑、肾上腺、脾等）：

虽然有转移灶切除的报告，但是没有显示出对预后的明确效果。

三、局部复发结直肠癌的治疗策略　

复发结直肠癌的治疗目的是提高预后和改善生活质量。治疗方法以外科手术、全身化疗和放疗为中心，不推荐动脉灌注化疗、热凝固治疗。在患者充分知情同意的前提下需考虑多种因素（如预后、并发症和治疗后生活质量），来选择适当的治疗方法，见图5。

若复发累及单个脏器，且有可能完全切除复发的肿瘤，强烈推荐手术治疗；若复发累及多个脏器，但所有转移灶均能全切除，可以考虑手术切除。对有肝、肺转移的患者，根治性切除的效果已得到证实，因此推荐切除；也有一些学者认为，为了排除隐匿性转移，对于可切除肝或肺转移灶，需进行一定观察期后进行切除。

对无法切除的肝转移患者，如全身化疗有效，也可能完成根治性手术。对于可切除的复发病变，由于术前化疗的有效性和安全性不明确，应慎重考虑适应证。复发灶切除后的辅助化疗，除了氟尿嘧啶（5-FU）或优福定/甲酰四氢叶酸（UFT/LV）在肝转移切除后的无复发生存期延长的报道以外，没有明显有效性的数据。

1．淋巴结复发或腹膜复发：

是全身性疾病的一部分，需实施全身化疗。局限性淋巴结复发或腹膜复发能够控制病情的情况，切除有效性并不明显，应在充分考虑手术耐受能力和术后生活质量，再决定适应证。有报道在局限性淋巴结复发中，存在放疗有效的病例。对于局限性腹膜转移（P1，P2），如果不会造成过大创伤，强力推荐同时切除（推荐度1，证据等级C）。在日本，不推荐进行减瘤手术（cytoreductive surgery）和腹腔内热灌注化学疗法（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）。

2．吻合口和盆腔复发：

属于直肠癌局部复发的两种形式。对于可切除的复发病灶，考虑手术切除；对于不可切除的复发病灶，考虑单独或联合应用放疗和全身化疗。通过影像学判断复发病灶的范围，并参考肿瘤复发模式、症状和体格检查等因素，仅对可完整切除的病例进行切除。

以延长生命和缓解症状为目的的姑息性切除，应该慎重地研究适应证。在预期不能完整切除的情况下，全身化疗可持续控制病情，是治疗的第一选择。放疗也有缓解症状等局部效果，如果充分考虑有无症状、预期疗效、不良事件，放化疗或放疗也可以成为治疗选择。

四、血行转移的治疗策略　

血行转移治疗整体策略见图6。以下对肝、肺、腹膜、脑等常见血行转移类型的治疗策略进行逐一介绍。

1．肝转移：

包括肝切除、全身化疗、肝动脉灌注和热凝固治疗。可根治性切除的肝转移瘤推荐肝切除术。肝切除术包括系统切除和部分切除。肝切除的适应证：（1）患者能够耐受外科手术；（2）原发灶已经或能够得到控制；（3）肝转移瘤可完整切除；（4）无肝外转移或肝外转移可控；（5）保留足够的肝脏功能。对于体力状态评分为0~2，肝转移不可切除的患者，可考虑全身化疗。热凝固治疗包括微波凝固治疗和射频消融。若患者一般状况差（体力状态评分≥3分），或化疗无效，可给予最佳支持治疗。

2．肺转移：

包括肺切除、全身化疗和放疗。可切除的肺转移瘤考虑肺切除。肺切除包括系统切除和部分切除。肺切除术的适应证：（1）患者能够耐受外科手术；（2）原发灶已经或能够得到控制；（3）肺转移瘤可完整切除；（4）无肺外转移或肺外转移瘤可控；（5）保留足够的肺脏功能。一般情况较好的不可切除的肺转移患者，可考虑全身化疗。原发灶和肺外转移灶可控，且转移瘤<5 cm、数目不超过3个，如无法耐受手术，可考虑立体定向放疗。一般状况差的患者，推荐最佳支持治疗。

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