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【专家笔谈】儿童口呼吸的诊断与处理

2020-01-05  gardonl

作者:曾祥龙  高雪梅

本文发表于:中华口腔医学杂志, 2020, 55(1): 3-8

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002‑0098.2020.01.002



摘要

儿童口呼吸问题日益受到医学界和社会的关注,开唇露齿引发的口呼吸可分为习惯性和病理性口呼吸。其中由于腺样体和(或)扁桃体肥大导致的病理性口呼吸往往是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因,可能导致颅颌面畸形等后果。目前关于口呼吸的定义和诊治方面尚存在不少问题,需要澄清


近年,一种商品化的肌功能训练器在基层口腔医师中广泛使用并出现一些问题。笔者最近在门诊接待了112岁男性患者,其在某牙科诊所戴用肌功能训练器1年余,未见效果遂到北京大学口腔医学院·口腔医院要求治疗(图12)。该患者前牙反HE,下颌不能后退,下颌前突同时上颌发育不足,上牙弓严重拥挤,双侧尖牙埋伏阻生、牙弓内几乎无间隙;扁桃体大、但无口呼吸;颈椎X线片显示患者已处于快速生长期。对这例较严重的骨性类错HE患者,经治医师以口呼吸、前牙反HE”为由让患者戴用肌功能训练器,对此笔者深感不妥。

1 肌功能训练器配戴者口内像及曲面体层X线片 A:右侧像;B:正面像;C:左侧像;D:曲面体层X线片

2 肌功能训练器配戴者头颅侧位X线片

面对目前口腔界的呼吸热和儿童呼吸状态的诊断与处理中的混乱状态,一些基本问题需要明确:什么是口呼吸?口呼吸如何诊断?口呼吸的病因是什么?口呼吸的危害是否仅是影响面部外观?口呼吸与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome,OSAHS)有何关系?如何判断腺样体和扁桃体肥大?口呼吸治疗是手术还是正畸?肌功能训练器的适应证究竟有哪些?这些方面尚存在不少问题,需要澄清。

一|上气道及周围组织的特殊性

空气经过鼻腔、上气道进入气管、支气管最后到达肺泡,完成气体交换。上气道分为鼻咽、口咽(腭咽与舌咽)、喉咽三段。上气道周围组织包括软腭、舌、舌骨以及腺样体、扁桃体(图3)。与鼻腔和下气道(气管)具有硬组织支撑不同,上气道是一软性管道,易受环境影响,上气道周围组织大小、形态和位置的变化,均可影响上气道的通气功能。

3 上气道及周围组织分区

二|口呼吸的诊断

人在安静时(如睡眠)气流应绝大部分通过鼻腔,这种呼吸状态是正常呼吸。若气流通过口腔且超过一定比例则为口呼吸,这是一种异常呼吸状态,这个比例一般在25%~30%之间。若气流全部通过口腔,则为严重口呼吸。

关于口呼吸的诊断,临床常用的双面镜法简单易行,双面镜必须低于室温,置于患者鼻孔与上唇之间,观察镜面雾珠形成。这种方法仅能判断是否存在口呼吸,但不能诊断口呼吸的严重程度。口呼吸的定量诊断则需在实验室用口鼻气流同步测定仪检测(图4)。

口呼吸时上、下唇处于分开状态,因此可令人产生误解:儿童睡眠时双唇不闭合,平时开唇露齿,即“存在口呼吸”。仅根据双唇分开、开唇露齿是否能诊断口呼吸?是否就需要戴用某种肌功能训练器以破除口呼吸不良习惯?答案均是否定的。开唇露齿有4种原因,处理方法也不同:①上前牙过突,需正畸治疗减小牙弓突度,多数情况需减数矫治;②上颌前部牙槽骨高度过大,需以种植体支抗压低前部高度,严重时需正颌手术;③上唇短及功能异常,需进行上唇功能训练;④口呼吸,由气道阻塞引起或由不良习惯造成,不同致病原因的处理方式完全不同。

开唇露齿不等于口呼吸,双唇分开、舌体位置降低同时存在时才有口呼吸的可能,双唇分开、舌位置正常时口腔没有气流通道,不产生口呼吸(图5),实际上,半数以上开唇露齿儿童是用鼻进行呼吸的。

三|儿童口呼吸的病因

腺样体、扁桃体肥大以及过敏性鼻炎、鼻甲肥大等鼻咽部疾病可致上气道狭窄、阻力增加,患者被迫用口呼吸,其中腺样体、扁桃体肥大最常见。这种气道阻塞引起的病理性口呼吸在儿童中较常见,是儿童OSAHS的症状之一,治疗需去除病因。

另一种口呼吸为习惯性:既往有鼻咽部疾病和口呼吸,疾病经治或自愈后口呼吸仍存在,是一种不良习惯。习惯的形成需要一段时间,因此常发

四|腺样体和(或)扁桃体肥大引起的口呼吸是儿童OSAHS症状之一

我国流行病学调查显示,2~12岁儿童睡眠障碍的总发生率为27.11%,其中睡眠呼吸障碍为11.4%,包括口呼吸(5.3%)、打鼾(5.7%)、呼吸暂停(0.4%)。国外学者以夜间多导睡眠监测(polysomnography,PSG)结果计算,儿童OSAHS的患病率为1%~3%。PSG是OSAHS诊断的金标准,儿童诊断标准较成人严格。OSAHS是一种危害全身的疾病,严重影响儿童的生理、心理发育,需引起口腔医师的重视。

正常情况下腺样体在出生后开始长大,7~10岁达到体积高峰,此后逐渐减小。与腺样体生理性肥大年龄一致,儿童OSAHS发病的首个年龄高峰为3~6岁,第二个发病高峰在青春期前后。部分成年患者也可见腺样体和(或)扁桃体肥大症状。

腺样体肥大到一定程度,狭窄的鼻咽使正常通气困难,患儿被迫头部微微抬高、前伸,用口呼吸。腺样体肥大是儿童OSAHS的主要病因。Deng和Gao对6~12岁OSAHS儿童与严格配对的无鼾对照组儿童进行X线头影测量对比研究,发现OSAHS组腺样体和扁桃体较无鼾对照组显著增大。其他研究还显示腺样体大小与OSAHS的严重程度呈正相关关系。

腺样体肥大的测量首选鼻咽侧位X线片,正畸的头颅侧位X线片也可做类似评估(图6)。腺样体下缘最凸点至颅底斜坡的垂直距离为腺样体厚度(A),反向延长与硬腭(或)软腭相交,线段总长为鼻咽宽度(N)。腺样体厚度与鼻咽宽度之比(A/N)为常用评估指标:比值为0.50~0.60时腺样体正常,0.61~0.70为中度肥大,0.70以上为重度肥大。或者,咽实际宽度(N-A)>10 mm时腺样体正常,6~10 mm为中度肥大,≤5 mm为重度肥大。腺样体肥大到一定程度,鼻咽实际宽度≤3 mm时多发生口呼吸。

注:A为腺样体厚度;N为鼻咽宽度;T为扁桃体径;P为气道径

6 头颅侧位X线片上腺样体和扁桃体测量示意图

在头颅侧位X线片上可发现扁桃体肥大并进行测量(图6)。在扁桃体最后凸处测得扁桃体径T)和该处气道径(P),扁桃体径与气道径之比(T/P)反映扁桃体相对气道的大小。Deng和Gao发现OSAHS儿童组T/P均值分别为1.36和0.85。扁桃体位于舌腭弓、咽腭弓之间的扁桃体窝内,正常状态下口内检查不可见。扁桃体肥大但不超过咽腭弓时为Ⅰ度肥大,超出咽腭弓为Ⅱ度肥大,接近中线时为Ⅲ度肥大。扁桃体的体积还可经颈部超声测量,此法有助于评价口内不易发现的内陷扁桃体。

扁桃体位于舌咽,舌咽大小受下颌位置影响,扁桃体肥大时患者常前伸下颌以代偿性扩大舌咽气道。腺样体位于鼻咽,鼻咽大小受限于周围硬组织。因而扁桃体肥大引起口呼吸和OSAHS的概率比腺样体肥大小,扁桃体的绝对大小与OSAHS严重程度也无显著相关性。

腺样体肥大与扁桃体肥大常合并存在,患者的呼吸状态以及颅颌面形态决定于两者的综合作用。OSAHS儿童患者呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)越高,颅颌面形态异常越显著。

五|口呼吸对颅颌面生长发育的影响

长时间的口呼吸,无论是病理性口呼吸还是习惯性口呼吸,对颅颌面正常生长发育均可产生不利影响,对此正畸学界已有较多研究。20世纪70年代瑞典Linder‑Aronson教授最早在正畸临床研究腺样体和呼吸方式对颅颌面发育的影响。杨凯等采用口鼻气流同步测定系统收集11~14岁口呼吸儿童(包括病理性和习惯性口呼吸)与鼻呼吸儿童各34例进行两组对比,发现口呼吸儿童上颌窄长、腭盖高拱、前牙浅覆HE并存在开HE倾向、牙列拥挤、切牙前突、面部呈垂直生长、下颌平面角增大、下颌体长度减小、下颌角增大、颏部后缩;同时发现骨性鼻咽长度小、舌咽最小矩小;相关分析还显示,口呼吸所占比例越大,这些症状越严重。

这两项研究均证实,长期口呼吸(无论病理性或习惯性口呼吸)可使牙弓宽度发育受阻;颅颌面生长倾向于垂直向、呈高角骨面型;但颌骨的矢状关系并非均为Ⅱ类骨面型。Linder‑Aronson的研究组中仅1/4的患者有典型腺样体面型;杨凯等研究的口呼吸组中Ⅱ类骨面型占44%,其余为Ⅰ类(47%)和Ⅲ类骨面型(9%)。临床上腺样体肥大的口呼吸患者虽然常见牙性或骨性Ⅱ类错伴高角、下颌后缩的面型,但矢状骨面型类型并不单一,即腺样体肥大患者可表现为不同的矢状骨面型,而垂直向几乎均表现为高角面型(图7)。

扁桃体肥大引起舌咽段狭窄,患者代可偿性前伸下颌保持气道通畅,形成功能性Ⅲ类错HE,长期将发展为骨性Ⅲ类高角面型,但也有例外(图8)。

颅颌面生长受遗传和环境的双重影响,遗传对面型起决定作用。忽视个体的遗传背景,忽视口呼吸的严重程度和持续时间,过分强调口呼吸形成某种特定面型则可能被误导。

六|儿童口呼吸的治疗是手术还是正畸

2~6岁患者的口呼吸多为腺样体和(或)扁桃体肥大引起的病理性口呼吸。以鼻咽镜、影像学检查确定腺样体肥大的程度,PSG确诊OSAHS及其严重程度。对腺体重度肥大、堵塞鼻后孔超过50%的患者应尽早手术,同时摘除腺样体和扁桃体,以尽早减小其对全身和颅颌面生长发育的影响。注意颅颌面发育异常也是OSAHS的病因,术前需排除小下颌畸形及遗传综合征。手术方法的改进使手术风险和术后复发率大大降低,手术的治愈率可达51%~81%。术后若残留OSAHS症状,则可进行正畸治疗,患者免疫力可在数月内恢复。

青春期前后是腺样体和(或)扁桃体肥大的第2个高峰期,正畸门诊患者中不乏此类患者。青春期前后的口呼吸患者不像幼儿,慢性口呼吸引起的错HE畸形业已形成,患者到正畸科求医的目的常为矫治错HE畸形,“10岁后腺体可逐渐萎缩”的观念使医患双方对手术均有顾虑,这更需要细致收集病史和检查资料,多学科会诊、反复沟通。青春期患者有可能经历气道阻塞治疗或自愈却养成不良的口呼吸习惯,首先需排除不良习惯造成的口呼吸。对于腺样体和(或)扁桃体肥大造成的口呼吸患者,建议进行PSG,确定OSAHS的诊断并判断其严重程度,再根据OSAHS严重程度以及腺体肥大程度确定治疗计划。目前关于青春期前后腺样体和(或)扁桃体肥大引起的OSAHS的治疗程序,不同学科医师间尚未形成共识。以正畸业内的一般观点,重度OSAHS(AHI>10次/h)需先手术改善症状,再进一步正畸治疗;轻度OSAHS(AHI为1~5 次/h)正畸矫治相关错HE,若OSAHS得以改善则可不必手OSAHS(5次/h<ahi<10次 h)可先行正畸治疗,根据psg复查结果决定手术与否。总之,患者年龄越小、腺体越肥大、临床症状越明显、psg检测指标越严重(睡眠呼吸紊乱指数越高、最低血氧饱和度越低、睡眠结构越紊乱),手术的可能性越大。

|关注儿童口呼吸——口腔医师的职责

睡眠时口呼吸、打鼾是儿童OSAHS早期症状,错HE畸形儿童中两者均较常发生。男性和女性错儿童每周打鼾超过3晚者分别占14.4%和13.2%,这需引起口腔医师,特别是口腔正畸医师的高度重视,在门诊工作中注意发现儿童OSAHS的症状和风险因素。儿童OSAHS的症状包括口呼吸、睡眠姿势改变(卧睡、跪睡、坐睡)、睡眠中断、打鼾、呼吸暂停、尿床、日间注意力分散、学习困难、行为异常等。儿童OSAHS的风险因素有腺样体和(或)扁桃体肥大、腭盖高拱、下颌后缩、高角、颈部前伸的头姿势位、明显肥胖或消瘦等。若发现一项或多项相关症状和风险因素,则需进行PSG检测确立OSAHS诊断以及多学科会诊,制定整体治疗计划。

八|与OSAHS相关的错HE畸形的主要正畸方法

对上牙弓狭窄者进行上颌快速扩弓治疗。已有研究证实,上颌快速扩弓可使鼻腔容积、鼻咽、腭咽容积明显增大,但对舌咽、喉咽无显著影响。对下颌后缩者可应用下颌前移矫治器,以便扩大腭咽、舌咽以及喉咽。

若确定口呼吸是不良习惯,则早期治疗可使用口腔前庭盾、肌功能训练器等简单的功能矫正器;也可采用肌功能训练,唇肌收缩‑放松反复进行,使唇肌自然闭合,舌尖上顶硬腭前部最终使舌位恢复与硬软腭接触、封闭口腔通道。对于10岁以上的患者,不良习惯持续时间较长,错HE畸形已经形成,则不能单纯破除不良习惯,需在矫治相关畸形的同时解决此问题。

回到文章开头,市面上商品化的肌功能训练器针对口面肌功能异常,可用于破除口呼吸、舌习惯、吮拇、咬唇等不良习惯。乳牙期及替牙早期口腔环境变化较大,易形成肌功能异常和不良习惯,继发的错畸形刚刚形成,是肌功能训练器进行预防性矫治的恰当时机。替牙晚期患者错HE已较明显,需要阻断性矫治,肌功能训练器移动牙齿的作用较小,对错HE特别是骨性错HE的矫治效果并不明显。对于恒牙早期的12~15岁患者,不良习惯持续时间较长,以口呼吸为例,其形成的上牙弓狭窄、下颌后缩等畸形已较明显,需进行综合性矫治,尽快破除不良习惯,扩大上颌牙弓,辅以肌功能训练,继之全口固定矫治,若此时仅使用肌功能训练器反而会延误治疗。更要引起警惕的是,腺样体和(或)扁桃体肥大在儿童中较常见,没有分清口呼吸的病因,贸然将肌功能训练器用于气道阻塞的口呼吸患者,可产生较大的风险。目前对肌功能训练器的一些夸大宣传,如“功能强大的牙齿矫正方式”“正牙利器”“适用于3~15岁”“避免拔牙”等已经产生误导。口腔医师需要始终将患者放于首位,使用肌功能训练器需要符合适应证,避免商业化。市场中其他类似的训练器、诱导器的使用也应遵从同样的原则。

儿童口呼吸并非一个简单表征,腺样体和(或)扁桃体肥大引起的口呼吸已经超出口腔医学范畴,其诊断与治疗需要口腔医师与儿科、耳鼻咽喉科、呼吸内科、睡眠医学等多学科合作。

(参考文献略)

【作者简介】 曾祥龙 级教授、主任医师、博士研究生导师,英国爱丁堡皇家外科学院荣誉院士(牙科)。现任北京大学口腔医学院·口腔医院睡眠呼吸障碍诊疗中心主任、北京大学医学部睡眠医学中心学术委员会主任;兼任武汉大学口腔医学院荣誉教授、《现代口腔医学》杂志常务编委、《中国口腔医学年鉴》编委、北京市医疗鉴定专家。享受国务院政府特殊津贴。获教育部科技进步三等奖、教育部提名国家科技进步二等奖、中华医学科技进步二等奖、中国医师协会睡眠医学专家会突出贡献奖和多项国家专利。国内外发表论文200余篇;主编、主译、参编15部专著。培养博士后、博士、硕士30名。

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