【原】日问177：糖尿病周围神经病变如何检查？

一、周围神经纤维的分类

哺乳动物的周围神经纤维分为 A、B、C 三类，其中 A 类纤维再分为αβγδ四种亚类。A、B 类神经纤维有髓鞘，C 类纤维无髓鞘，从 A 至 C 纤维直径逐渐减小，神经传导速度逐渐减慢。

（1）Aα纤维是最粗的一类神经纤维，介导躯体运动和本体感觉；

（2）Aβ纤维次之，传导触-压觉；Aγ纤维支配梭内肌；B 纤维是自主神经节前纤维；

（3）Aδ纤维和 C 纤维是一对好基友，Aδ纤维传导痛觉、冷感觉，C 纤维则传导痛觉和温感觉，除感觉纤维之外，这两类纤维当中还包含了自主神经纤维成分，调节内脏功能活动如心率、血压、泌汗、胃肠道功能等等。

在这之中，糖尿病容易累及的周围神经是这对好基友 Aδ纤维和 C 纤维

二、电生理的检测

感觉NCS是通过对周围神经进行电刺激并从神经的纯感觉部分（例如手指）上进行记录来执行的。

感觉潜伏期也以毫秒为单位。

感觉振幅通常比电动机振幅小得多，通常在微伏（μV）范围内。

根据潜伏期以及刺激电极和记录电极之间的距离来计算感觉NCV。


感觉NCS：一个示例屏幕截图，显示了对右正中神经的感觉神经传导速度研究的结果。

F波研究

F波研究使用了对运动神经的最大刺激，并记录了由神经提供的肌肉的动作电位。

动作电位从肢体中刺激电极的位置传播到脊髓的腹角，然后再回到被刺激的同一条神经中的肢体。

 F波潜伏期可用于推导肢体与脊柱之间的神经传导速度，而运动和感觉神经传导研究则评估肢体节段中的传导。

H反射研究

H反射研究使用神经刺激并记录肢体肌肉的反射放电。这也可以评估肢体和脊髓之间的传导，但是在这种情况下，传入的冲动（朝向脊髓的冲动）是在感觉神经中，而传入的冲动（来自脊髓的冲动）是在运动神经中

糖尿病最常累及的神经纤维是 Aδ纤维和 C 纤维，但我们通过神经电生理检测的是大纤维 Aα功能，这也造成了 DPN 临床检出率偏低

三、补充检查

为了弥补神经电生理检查对小纤维神经敏感性不足的缺陷，常用的一些检查有：

1. 皮肤神经活检术：因其可反映表皮内神经纤维的数目及形态，且有较高的灵敏度及特异度，是小纤维神经病变诊断的金标准。

图 1. 用 PGP9.5 染色后的皮肤活检标本，上图（正常人皮肤样本）可以看到正常的表皮神经纤维，下图（糖尿病患者皮肤样本），表皮神经纤维缺失，仅残留少量真皮神经纤维。[6]

2. 定量感觉检查（QST）：包括定量温度觉检查 (QTT)、定量振动觉检查 (QVT) 和感觉趋势阈值 (CPTS）。QVT 主要检测振动觉的阈值，主要反映 Ab 类大有髓纤维的功能，定量温度觉检查 (QTT) 和感觉趋势阈值 (CPTS）反应小纤维神经功能。缺点是受主观感受影响、无定位功能。

3. 角膜共聚焦显微镜（CCM）：角膜是人体神经分布最丰富的组织之一, 主要由无髓鞘的细小神经纤维组成。对糖尿病患者角膜神经采用 CCM 检查进行量化分析能准确反映周围神经损伤程度。

4. 皮肤交感反应 SSR：检测交感神经节后无髓 C 类小纤维，可作为自主神经病变早期筛查。

临床上可以结合神经电生理检查以及小纤维病变检查手段提高 DPN 检出率。

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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