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[辨证论治] 本病以下肢痿躄最为多见，亦有手足并见痿弱的，严重的甚至于足不能任地，手不能握物，久则肌肉痿削，甚至瘫痪。 一、辨证要点 (一)掌握本虚及挟邪，分清主次。 本证以本虚为主，主要为肝肾阴虚生内热和脾胃气虚及血。临床上本证往往兼挟实邪，如挟湿热、挟痰、挟火、挟瘀，多因本虚不运而生。 (二)辨主证以区别脏府病位． 此出《痿论》，录以供参考。 毛枯发落，喘呼不已一一肺热皮痿。． 色赤脉溢，经纵不任地一一心热脉痿。． 色苍口苦，爪枯筋挛一一肝热筋痿。 色黄肉困，肌痹不仁一一脾热肉痿。 色黑耳焦，腰膝难举一一肾热骨痿。 二、治疗原则 痿证属内脏气不足所致，治疗当以补虚养脏为主，治湿、痰、燥、热、瘀等证为辅， 多数情况要标本合治。 (一)补虚为主 补虚是治本之法，当分气虚、精虚两种 气虚。补中气以生血。即所谓。独取阳明’，不可拘于。泻南补北。而用寒凉。 精虚：补养旰肾精血，以濡润筋骨。但其中也有先由气血虚引起的，要兼重补睥，勿过用滋腻。 (二)兼挟证治法 治疗兼挟证务兼顾本。 湿热；升清燥湿。慎用滋补，以免助湿。慎用渗利，以免伤阴。 湿痰：燥睥行痰，禁恣膏粱。 血瘀；养血行瘀。’ 燥热。清燥救肺，切忌刚燥。 (三)本证虚热较多，阻证较少，应慎施温燥之药。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨虚实凡起病急，发展快，病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露之后，病多属实；凡起病缓，发展较慢，病史较长，或因七情内伤，或劳役太过，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。凡症见发热，咳嗽，咽痛，肢体肿胀、麻木、疼痛，舌红或暗，有瘀斑、瘀点，苔黄或白腻，脉滑、数、涩而不畅，多属实；凡症见面色不华，疲乏无力，腰膝酸软，筋脉驰纵不收，脉虚无力多属虚。临证亦有虚实夹杂，虚中夹实，实中夹虚，孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓，需仔细分辨。 2．辨病位起病时见发热，咳嗽，咽痛，在热病中或热病后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力较重，甚不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。 二、治疗原则 《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。迄今在临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但不能拘泥于此，临床仍须辨证论治。实邪突出者，宜清热、化湿、祛瘀等法以祛邪实；正虚突出者，宜健脾益气、滋补肝肾等法，以恢复正气；若虚实夹杂，当扶正与祛邪兼顾。一般在邪实祛除之后，当以补虚养脏，调和气血，濡养筋脉为治。 三、应急措施 1．有高热不退者，可采用物理降温。或服瓜霜退热灵(林源牌，吉林敦化市制药厂)，每次4～6粒，1日3次，小儿酌减。 2．咯痰困难，呼吸不畅，面色青紫者，可用超声雾化吸入，或用吸痰器吸痰，以防痰阻窒息。呼吸表浅无力者，可予吸氧。甚者呼吸肌麻痹，危及生命者，宜尽早行呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，不得延误病情。 一.肺热伤阴证：病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥。心烦口渴，溲短便燥。咽干不利，咳呛少痰。舌质红，苔黄，脉细数。 清燥救肺汤；经霜桑叶9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克（研）人参2.1克杏仁2.1克真阿胶2.4克炙枇杷叶1片麦冬3.6克 1.痰多，加贝母、瓜蒌． 2.血枯加生地． 3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。 5.人参改用西洋参更佳。 痿证加减： 1.高热、口渴、汗多为热蒸气分，加知母、金银花、、连翘，重用石膏清热撤邪； 2.咳呛少痰为燥痰阻肺，加瓜蒌、桑白皮、川贝清润肃肺。 3.咽干不利，肺热津伤，加天花粉、百合、芦根，滋阴清润。 加减： 1.高热口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金银花、连翘清热祛邪； 2.咳呛少痰者，酌加瓜蒌、桑白皮、川贝母等清肺化痰； 3.咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙参、百合、芦根等养阴生津。 临证参考若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽之类益胃生津。本证痿病，起病较骤，多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，病之初期内热明显，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿乱用苦寒燥湿辛温之品重亡津液。肺热伤津，不免灼耗胃液，务须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。本证久延则肺热耗津，五脏受灼，转为肝肾阴亏，脾胃津伤者，亦常屡见，故需早期正确治疗。 1.肺胃阴伤，身热即退，食欲不馨，口燥咽干较甚，宜益胃生津，用 益胃汤；沙参9克麦冬15克冰糖3克细生地15克薏苡仁5克炒山药5克谷芽5克炒玉竹4.5克 1.汗多，气短，兼有气虚者，加党参、五味子（或与生脉散合用）以益气敛汗； 2.食后脘胀者，加陈皮、神曲以理气消食； 3.呕逆甚者，加枇杷叶、半夏（少量）、杮蒂以降逆和胃。 加薏苡仁、山药、谷芽。并参考明阳论治。 2.肺被燥热，绝寒水生化之源，滋水清金，结合治肾。 (一)肺热阴伤 症状及分析； 病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥一一温热之邪犯肺，肺脏气阴受伤，通调失职，津液不足以敷布全身。 心烦口渴，溲短便燥一一热邪伤津。 咽干不利、咳呛少痰一一肺津不能上润肺系。 舌质红，苔黄，脉细数一一内热津燥、肺阴不足。 治法。清热养阴，润燥生津。 方药。清燥救肺汤。． (1)方解；人参、麦冬养肺生津，桑叶、杏仁，石膏清肺热，芝麻仁、阿胶润燥滋阴。枇把叶肃肺化痰。． 锄加减法。高热；口渴、汗多为热蒸气分，加知母、银花、连翘，重用石膏清热撤邪，咳呛少痰为燥痰阻肺，加瓜萎、桑白皮，川贝清润肃肺。咽干不利，肺热津伤，加天花粉，百合、芦根，滋阴清润。’ 变证。． 1．肺胃阴伤，身热即退，食欲不馨，口燥咽干较甚，宜益胃生津，用益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽。并参考阳明论治。 2．肺被燥热，绝寒水生化之源，滋水清金，结合治肾。 本型痿证，起病较骤。多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，内热虚火显然可见，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿浪用苦寒燥湿辛温之品，导致重亡津液。 肺热伤津，治节不行，则五脏化源潜伤，故本型不治，容易导致五脏虚而内热暗炽，精气耗伤，此《痿论》。肺热叶焦，则生痿躄。。的道理所在。清其燥金则五脏受荫，但应注意肺热或因胃热上蒸引起，常须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明。的临床运用，其次则结合滋肾，．以安水主，金水相生，水旺则肺金润，否则肺燥内热易烁肾水而致痿证加重。 本型忌用辛燥、苦寒及火针、艾灸等治法，以免化燥灼阴。 1．肺热津伤 证候病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。 证候分析温热之邪犯肺，肺脏气阴受伤，津液不足以敷布全身，遂致筋脉皮肤失养而肢体痿软，皮肤干燥；热邪伤津，故心烦口渴，小便黄少，大便干燥；肺津不能上润肺系，故咽干不利，咳呛少痰；舌质红、苔黄、脉细数均为阴伤津亏，虚热内炽之象。 治法清热润燥，养肺生津。 方药运用 (1)常用方清燥救肺汤加减。药用生石膏、桑叶、麦门冬、阿胶、火麻仁、杏仁、枇杷叶、甘草。 本证病位在肺，为温热之邪犯肺，燥热伤津，故急需清热润燥，养肺生津。方中石膏甘寒，清肺金燥热，桑叶清宣肺热，二药清热宣肺救金为主药；再辅以麦冬、阿胶、火麻仁润肺养阴，以防燥热耗津伤阴，杏仁、枇杷叶宣肺利气以布津液于周身，共为辅药；炙甘草调和药性，是为使药。诸药使肺热得清，肺燥得润，则可截断病情发展，使病向愈。 (2)加减高热口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金银花、连翘清热祛邪；咳呛少痰者，酌加瓜蒌、桑白皮、川贝母等清肺化痰；咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙参、百合、芦根等养阴生津。 (3)临证参考若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽之类益胃生津。本证痿病，起病较骤，多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，病之初期内热明显，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿乱用苦寒燥湿辛温之品重亡津液。肺热伤津，不免灼耗胃液，务须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。本证久延则肺热耗津，五脏受灼，转为肝肾阴亏，脾胃津伤者，亦常屡见，故需早期正确治疗。 二.湿热濡渍，气血不运证：四肢痿软、身体困重。或兼麻木、顽麻、微肿。症状常在下肢为重。足胫热气上虅。小便短赤涩痛。或见身热不扬，胸痞脘闷。苔黄腻浊、脉濡数。 二妙散加味；炒黄柏15克苍术15克（米泔浸，炒）薏苡仁15克、萆薢10克、汉防已10克、木瓜10克、木通9克、晚蚕砂9克、牛膝9克、炙甘草6克 1.如湿重于热，以苍术为君药，用量可大于黄柏； 2.如热重于湿，则黄柏为君药，用量可大于苍术； 3.湿热并重者，两药等量。 4.若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊； 5.若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带； 6.若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。 痿证加减法： 1.小便短赤，下肢微肿不仁，湿蕴于下，加萆薢、防已、薏苡仁、牛膝、木瓜、蚕砂，利湿通络达下。 2.胸脘痞满，肢重且肿，湿蕴气滞，理气化湿，合平胃散或胃苓汤。 3.长夏雨季酌加藿香、佩兰宣化。 4.形体消瘦、自觉足胫热气上腾、心烦、舌赤、或中剥、脉细数，湿从热化，偏伤阴份，酌加养阴清热，去苍术酌加龟板、麦冬、知母。 4.肢体麻木、关节运动不利、舌质紫、脉细涩，夹瘀阻隧，活血通络，加赤芍、丹参、桃仁、红花。 变证。 1．气血不足，困倦，精神短少，懒于动作，气促而短，便溏，饮食不思，渴不欲饮，除湿之外、兼施升清益气补血，清燥汤（石膏桑叶杏仁枇杷叶人参甘草阿胶麦冬胡麻仁）。 2。湿流下焦，乘于肝肾，前证两足热如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软，滋阴利湿， 加味二妙；炒黄柏15克知母10克地骨皮10克苍术15克（米泔浸，炒） 1.如湿重于热，以苍术为君药，用量可大于黄柏； 2.如热重于湿，则黄柏为君药，用量可大于苍术； 3.湿热并重者，两药等量。 4.若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、槟榔等，以渗湿泄浊； 5.若湿热带下可加赤茯苓、栀子、薏苡仁、车前子等，以渗湿止带； 6.若下部湿疮、湿痒可加龙胆草、泽泻、赤小豆、土茯苓以祛湿热，解疮毒。 痿证加减法： 1.小便短赤，下肢微肿不仁，湿蕴于下，加萆薢、防已、薏苡仁、牛膝、木瓜、蚕砂，利湿通络达下。 2.胸脘痞满，肢重且肿，湿蕴气滞，理气化湿，合平胃散或胃苓汤。 3.长夏雨季酌加藿香、佩兰宣化。 4.形体消瘦、自觉足胫热气上腾、心烦、舌赤、或中剥、脉细数，湿从热化，偏伤阴份，酌加养阴清热，去苍术酌加龟板、麦冬、知母。 4.肢体麻木、关节运动不利、舌质紫、脉细涩，夹瘀阻隧，活血通络，加赤芍、丹参、桃仁、红花。 酌加知母、地骨皮。或用 虎潜丸；盐知母9克盐黄柏9克酒熟地9克炙龟板12克猪脊髓一条干姜1.5片陈皮4.5克锁阳4.5克虎胫骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克当归6克白芍6克 1.若虚火上炎，扰及心神，烦躁不安者，少加金箔一片以镇心安神； 2.虚火较甚，骨蒸盗汗者，可去温燥之干姜，熟地改作生地以增清热之力； 3.面色萎黄，心悸怔忡，舌淡脉细者，加黄芪、党参、当归等以补养气血； 4.若久病阴损及阳，怕附子、肉桂等补肾助阳。 方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。 变证； 1．阴虚热甚，口干尿赤，胫烙烦热、腿足瘦削，滋阴清热填精．虎潜丸去锁阳，或用六味地黄丸加牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子。‘ 2．纯虚少热者，滋阴平补，滋阴大补丸（熟地山药牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香远志石菖蒲枸杞子肉桂）。或加减四斤丸（苏叶制半夏厚朴茯苓生姜红枣）。 3．精亏血弱，面色不华，心悸怔忡，舌淡，脉细，益气生血，合人参养营汤。或用补天再造丸（紫河车牛膝天门冬麦冬杜仲五味子枸杞子陈皮干姜侧柏叶），缓图恢复。， 4．阳不温润，兼见畏寒，下身为甚，小便清长，阳萎，舌淡脉细无力，温肾化阴以生精气，酌选鹿角胶丸（鹿角胶鹿角霜熟地黄白术杜仲牛膝白茯苓菟丝子人参虎胫骨龟板当归）、煨肾丸（牛膝萆薢杜仲苁蓉菟丝子防风白蒺藜胡芦巴补骨脂桂猪腰子），甚者或兼舌喑，可用地黄饮子。 5。兼见瘀阻，前症兼见麻痹不仁，关节不利，舌青紫暗，脉涩，合合四物汤，桃仁，红花、丹参、续断、鸡血藤。或用虫类药，以助搜剔络瘀。． 本型较常见，尤其是下肢痿软，得之纵酒劳倦、渔色使内伤者为多。亦可因其他各型转来。所谓五脏之伤穷必及肾。．以肾主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失养，治法最要补肾。 本型痿证，当辨有热无热，凡阴虚多火者最常见，．兼见溲赤，胫如火烙。烦热者，为虚火，当须滋肾清热，可用虎潜丸、六味地黄丸之属。无火纯虚，专用补益精髓不可用凉。丹溪。泻南方、补北方。就是指的清热补肾，以滋润添精。泽枯起痿。 加减： 1.胸脘痞闷，肢重且肿者，加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿； 2.足胫发热，心烦，舌红或舌苔剥脱者，加生地黄、麦冬、沙参、砂仁养阴清热而不碍胃助湿； 3.肢体麻木，舌质紫暗者，加赤芍、红花、桃仁等活血通络。 临证参考本型因湿热浸淫所致，故不可急于填补，以免助湿。湿热易伤肺肾金水之源，故除湿之外，兼施清养；湿热不去，下流入肾，肾被热灼而阴亏，可成为标本虚实夹杂者，所以去湿务要慎用辛温苦燥；若湿热伤阴，则应转清滋善后。 1.气血不足。困倦，精神短少，懒于动作，气促而短，便溏，饮食不思，渴不欲饮，除湿之外、兼施升清益气补血，清燥汤（石膏桑叶杏仁枇杷叶人参甘草阿胶麦冬胡麻仁）。 2.湿流下焦，乘于肝肾，煎证两足热如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软，滋阴利湿，加味二妙，酌加知母、地骨皮。或虎潜丸。 (二)湿热濡渍，气血不运 症状及分析。． 四肢痿软、身体困重一一湿热乘渍。 或兼麻木、顽麻、微肿一一气血流注不畅。 症状常在下肢为重一一湿性下趋。．。、 足胫热气上腾一一湿热下流不化。。、 小便短赤涩痛一一湿热滞蕴下窍。 或见身热不扬，胸痞脘闷一一湿热郁蒸，气机不化。 苔黄腻浊、脉濡数一一湿热内蕴之兆。 治法；清热利湿，通利经脉． 方药；二妙散加味。． (1)方解： 黄柏，清热，苍术，燥湿。 (2)加减法， 小便短赤，下肢微肿不仁，湿蕴于下，加萆藓、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蚕砂，利湿通络达下。胸脘痞满，肢重且肿，湿蕴气滞，理气化湿，合平胃散或胃苓汤。长夏雨季酌加藿香、佩兰宣化。形体消瘦、自觉足胫热气上腾、心烦、舌赤、或中剥、脉细数，湿从热化，偏伤阴分，酌加养阴清热，去苍术酌加龟版、麦冬、知母。肢体麻木、关节运动不利，舌质紫，脉细涩，夹瘀阻隧，活血通络，加赤芍、丹参、桃仁、红花。 变证。 1．气血不足，困倦，精神短少，懒于动作，气促而短，便溏，饮食不思，渴不欲饮，除湿之外、兼施升清益气补血，清燥汤（石膏桑叶杏仁枇杷叶人参甘草阿胶麦冬胡麻仁）。 2。湿流下焦，乘于肝肾，前证两足热如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软，滋阴利湿，加味二妙，酌加知母、地骨皮。或用虎潜丸。 本型证指四肢痿软，复兼见湿热诸侯，《素问，生气通天论》。湿热不攘……短为拘，弛长为痿”即指此候。治要清利湿热以利经脉，湿热去后，再议清热养阴。若阴虚已著，即当慎用燥湿之品(如苍术)。亦不可过用淡渗。、 痿多虚证，唯本型较多壅滞偏实。故宜升清除湿，利气泄浊，不可急于滋养。必湿从热化，或湿邪去后，应转清滋善后。 湿中壅热，易伤阴分。若湿未去而阴巳伤，即宜兼施清养，李东垣的清燥汤、清暑益气汤都具此意。否则湿热乘虚下流盱肾、本虚邪蕴、虚实兼杂、痿厥之证大作。若胃虚食少、泄泻，即系兼见中虚湿滞。可用芳香甘温之品、先复胃气，俾能进食健运否则土不健而湿不化。尤忌寒凉。、 本型需节制饮食，勿恣进厚味膏梁酒醴。． 2．湿热浸淫 证候肢体逐渐出现痿软无力，以下肢常见，或兼见微肿、手足麻木、扪之微热、喜凉恶热，或有身重面黄、胸痞脘闷、小便短赤涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 证候分析湿热浸淫经脉，气血阻滞，筋脉失养，故肢体痿软无力；因湿性重浊，下先受之，故以下肢为常见；湿热浸渍肌肤，故见肢体困重，或微肿，扪之微热，喜冷恶热，或面黄；湿热不攘，气血运行不畅，则见手足麻木；湿热阻滞气机则胸痞脘闷；湿热下注，则小便短赤涩痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之征。 治法清利湿热，通利筋脉。 方药运用 (1)常用方加味二妙散加减。药用黄柏、苍术、薏苡仁、萆薜、汉防已、木瓜、木通、晚蚕砂、牛膝、炙甘草。 湿热浸渍肌肤，浸淫经脉，致气血阻滞，筋脉不利，肢体痿软，故须清热利湿治其本。方中黄柏苦寒，清热燥湿为君药；苍术、薏苡仁燥湿健脾，辅助黄柏清热除湿，使湿热得除，为臣药；萆薢、汉防己、木通导湿热从小便而去，给邪以出路，晚蚕砂、牛膝、木瓜清热除湿，通利筋脉，以行气血，共为佐药；甘草缓和药性，为使药。诸药可使湿热得除，筋脉气血流畅，则可截断病情发展，病可向愈。 (2)加减胸脘痞闷，肢重且肿者，加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；足胫发热，心烦，舌红或舌苔剥脱者，加生地黄、麦冬、沙参、砂仁养阴清热而不碍胃助湿；肢体麻木，舌质紫暗者，加赤芍、红花、桃仁等活血通络。 (3)临证参考本型因湿热浸淫所致，故不可急于填补，以免助湿。湿热易伤肺肾金水之源，故除湿之外，兼施清养；湿热不去，下流入肾，肾被热灼而阴亏，可成为标本虚实夹杂者，所以去湿务要慎用辛温苦燥；若湿热伤阴，则应转清滋善后。 三.阳明脉虚，宗筋弛纵证：肢体痿软无力，逐渐加重。食少。便溏腹胀。气短、面浮。神疲乏力、面色不华、脉细。 参苓白术散；莲子内5克薏苡仁5克砂仁5克桔梗5克（炒黄）白扁豆7.5克（姜汁浸，去皮，微炒）白茯苓5克人参5克（焗服）炒甘草5克白术5克红枣3枚山药5克 1.兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中袪寒止痛； 2.纳差食少者，加炒麦牙、焦山楂、炒神曲等以消食和胃； 3.白痰多者，加半夏、陈皮等以燥湿化痰。 加减法：下肢痿弱，酌加实下之品． 变证。 1．肥人痰多食少脘闷，脾虚不运，补脾化痰，六君子汤加减。 清阳下陷身热自汗，头痛恶寒，懒言恶食，弱不耐劳，渴喜热饮，脉大而虚，升清益气，以助运化，补中益气汤。 3．暑湿伤耗气阴，长夏溽蒸，肢困神乏，胸满气促，身热心烦，口渴纳拙，小便短涩，大便溏黄，自汗身重，脉虚，益气养阴升清化湿，清暑益气汤。 1.肥人痰多食少脘闷，脾虚不运，补脾化痰， 六君子汤加减；人参3克(焗服)白术4.5克茯苓3克炙甘草3克陈皮3克半夏4.5克生姜3片红枣2枚 1.气虚较甚者，重用人参、白术； 2.痰多壅盛者，重用半夏、陈皮； 3.畏怕冷者，加炮姜、附子以温中祛寒； 4.痰多清稀者，加干姜、细辛以温肺化饮。 2.清阳下陷身热自汗，头痛恶寒，懒言恶食，弱不耐劳，渴喜热饮，脉大而虚，升清益气，以助运化， 补中益气汤；人参3克(焗服)白术3克炙北芪4.5克炙甘草3克陈皮1.5克归身1.5克生姜2片红枣2枚北柴胡1克升麻1克 加减： 1.食少腹胀者，加山楂、枳壳、砂仁、谷麦芽等理气消食； 2.便溏者，加薏苡仁、山药、莲子肉健脾除湿； 3.心悸者，加龙眼肉、远志；气短汗出重者，加重黄芪用量。 临证参考本证虽痿在四末，病实发于中焦。脾胃虚者，最易兼夹食积不运，当导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；脾虚每兼夹湿热不化，补脾益气之时，当结合渗湿清热；脾主运化，脾虚则五脏失濡，脾为后天之本，它脏之伤，久亦损脾，本证每与其它各证掺见，治法总宜扶脾益胃以振奋后天之源，这也是“治痿独取阳明”的体现。 3.暑湿伤耗气阴，长夏溽蒸，肢困神乏，胸满气促，身热心烦，口渴纳拙，小便短涩，大便溏黄。自汗身重，脉虚，益气养阴升清化湿， 清暑益气汤；西洋参5克石斛15克麦冬9克黄连3克竹叶6克荷梗15克知母6克甘草3克粳米15克西瓜翠衣30克 1.若暑热较盛，可酌加石膏、金银花、连翘等以清热； 2.若津气耗伤较重，黄连可酌减，西洋参、石斛、麦冬等益气生津之品可加量； 3.小儿夏季热，久热不退，烦渴体倦，属于气津不足者，可去黄连加入白薇、地骨皮以养阳退热； 4.若兼湿浊，麦冬、知母等亦当酌减； 5.若汗多，可加糯稻根、浮小麦以收敛止汗。 (三)阳明脉虚，宗筋弛纵 症状及分析； 肢体痿软无力，逐渐加重一一脾胃虚弱，化源不充，宗筋失养。 食少一一脾不健运。 便溏腹胀一一清阳不升。 气短、面浮一一气虚不能运化水湿。 神疲乏力、面色不华、脉细一一脾胃虚弱，气血不足。 治法。健脾助运，以资化源。 方药：参苓白术散。 ①方解。党参、山药、扁豆、莲子，益气健睥。白术、茯苓、薏仁，利湿扶脾。陈皮，砂仁，和胃理气。 (2)加减法。下肢痿弱，酌加实下之品． 变证。 1．肥人痰多食少脘闷，脾虚不运，补脾化痰，六君子汤加减。 清阳下陷身热自汗，头痛恶寒，懒言恶食，弱不耐劳，渴喜热饮，脉大而虚，升清益气，以助运化，补中益气汤。 3．暑湿伤耗气阴，长夏溽蒸，肢困神乏，胸满气促，身热心烦，口渴纳拙，小便短涩，大便溏黄，自汗身重，脉虚，益气养阴升清化湿，清暑益气汤。 阳明为五脏六腑之海，其经脉主润宗筋，束骨而利机关。《痿论》云。阳明虚。则宗筋纵，带脉不引，故骨痿不用。，清李用梓《证治汇补。痿躄》，“古人治痿首重阳明，此为气虚者立法也。”即指此而言。 脾胃转输水谷精气以滋五脏，脾胃弱则脏气虚，五体失濡。故诸痿莫不与此有关，在治疗上亦常需结合运脾升清。所以本型治法可与其他诸型掺合互用，融为一体。五脏之伤，久亦损伤脾胄清气，尤其久病之后，中气损伤，扶脾益胃，振奋后天之源，这些都是。治痿独取阳明。的具体措施。 本病发于中焦，脾不健运，每与积滞互兼，或稍不撙节饮食，便生内滞，痰浊湿气等。是当导其食滞。酌佐麦芽、谷芽、楂、曲等，是亦理脾之一法。不可蛮补呆滞，或过滋腻，有愈补愈不运之嫌。 3．脾胃虚弱 证候初起四肢无力，活动后加重，逐渐痿软不用，食少便溏，气短乏力，神疲懒言，面色不华，舌淡，苔薄白，脉细。 证候分析脾胃虚弱，气血生化不足，筋脉失荣，故肢体痿软，逐渐加重。脾不健运则食少便溏；脾胃虚弱，气血化生不足，周身失充，则气短乏力，神疲懒言，面色不华；舌淡、苔薄白、脉细亦为脾胃虚弱，气血不足之象。 治法健脾益气，补中升阳。 方药运用。 (1)常用方补中益气汤加减。药用炙黄芪、人参、生白术、当归、升麻、北柴胡、陈皮、甘草。 脾胃为后天之本，脾胃虚弱，气血化源不足，筋脉失荣，五脏失濡，故当健脾益气治其本，《内经》有“治痿独取阳明”之论。方中黄芪、人参大补元气，益气健脾，助气血生化之源，是为君药；白术助君药加强益气健脾之功，当归养血和血，助君药益气养血，共为臣药；陈皮理气和胃，调理脾胃气机，使脾胃升降之枢正常，升麻、柴胡升举脾气，以顺脾气主升之性，使气血得以输布筋脉五脏，共为佐药；甘草健脾和中，又调和药性，是为使药。本方使脾胃虚弱得补，气血生化之源得充，则日久筋脉得荣，五脏得濡，病可向愈。’、 (2)加减食少腹胀者，加山楂、枳壳、砂仁、谷麦芽等理气消食；便溏者，加薏苡仁、山药、莲子肉健脾除湿；心悸者，加龙眼肉、远志；气短汗出重者，加重黄芪用量。 (3)临证参考本证虽痿在四末，病实发于中焦。脾胃虚者，最易兼夹食积不运，当导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；脾虚每兼夹湿热不化，补脾益气之时，当结合渗湿清热；脾主运化，脾虚则五脏失濡，脾为后天之本，它脏之伤，久亦损脾，本证每与其它各证掺见，治法总宜扶脾益胃以振奋后天之源，这也是“治痿独取阳明”的体现。 四.肝肾亏损，髓枯筋痿证：痿症渐成，下肢痿软无力。腰脊酸软，不能久立。目眩发落，咽干耳鸣。遗精或遗尿。甚至腿胫大肉消脱，痿废不起。舌红少苔，脉细数。 虎潜丸；盐知母9克盐黄柏9克酒熟地9克炙龟板12克猪脊髓一条干姜1.5片陈皮4.5克锁阳4.5克虎胫骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克当归6克白芍6克炙甘草3克 1.若虚火上炎，扰及心神，烦躁不安者，少加金箔一片以镇心安神； 2.虚火较甚，骨蒸盗汗者，可去温燥之干姜，熟地改作生地以增清热之力； 3.面色萎黄，心悸怔忡，舌淡脉细者，加黄芪、党参、当归等以补养气血； 4.若久病阴损及阳，怕附子、肉桂等补肾助阳。 方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。 加减： 1.热甚者，去锁阳； 2.面色不华，心悸气短者，加黄芪、党参； 3.腰脊酸软者，加狗脊、川续断、补骨脂； 4.眩晕者，加枸杞子、菊花； 5.遗尿者，加桑螵蛸、覆盆子； 6.阳虚畏寒，脉沉者，右归丸加减治之。 临证参考临床上本证比较常见，各种痿病无论肺热津伤，湿热下注，脾虚不运，久均伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，故补肾清热为主要治疗手段。本证痿病须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精，阳虚要温煦，但总地说来，仍以阴虚夹热者为多。临证补阴填精，还应考虑阳中求阴，启动一点真阳，以获良效。 肝肾亏损证候起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。常用方 壮骨丸加减；盐知母9克盐黄柏9克酒熟地9克炙龟板12克猪脊髓一条干姜1.5片陈皮4.5克锁阳4.5克虎胫骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克当归6克白芍6克炙甘草3克 1.若虚火上炎，扰及心神，烦躁不安者，少加金箔一片以镇心安神； 2.虚火较甚，骨蒸盗汗者，可去温燥之干姜，熟地改作生地以增清热之力； 3.面色萎黄，心悸怔忡，舌淡脉细者，加黄芪、党参、当归等以补养气血； 4.若久病阴损及阳，怕附子、肉桂等补肾助阳。 方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。 加减： 1.热甚者，去锁阳； 2.面色不华，心悸气短者，加黄芪、党参； 3.腰脊酸软者，加狗脊、川续断、补骨脂； 4.眩晕者，加枸杞子、菊花； 5.遗尿者，加桑螵蛸、覆盆子； 6.阳虚畏寒，脉沉者，右归丸加减治之。 临证参考临床上本证比较常见，各种痿病无论肺热津伤，湿热下注，脾虚不运，久均伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，故补肾清热为主要治疗手段。本证痿病须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精，阳虚要温煦，但总地说来，仍以阴虚夹热者为多。临证补阴填精，还应考虑阳中求阴，启动一点真阳，以获良效。 1.阴虚热甚，口干尿赤，胫烙烦热、腿足瘦削，滋阴清热填精， 虎潜丸去锁阳；盐知母9克盐黄柏9克酒熟地9克炙龟板12克猪脊髓一条干姜1.5片陈皮4.5克虎胫骨4.5克（可用犳骨代）牛膝6克当归6克白芍6克 1.若虚火上炎，扰及心神，烦躁不安者，少加金箔一片以镇心安神； 2.虚火较甚，骨蒸盗汗者，可去温燥之干姜，熟地改作生地以增清热之力； 3.面色萎黄，心悸怔忡，舌淡脉细者，加黄芪、党参、当归等以补养气血； 4.若久病阴损及阳，怕附子、肉桂等补肾助阳。 方中虎骨可以用狗骨或豹骨代替。 或用六味地黄丸加牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子；牛骨髓1条猪骨髓1条鹿角胶6克枸杞子6克山萸肉6克山药6克熟地12克丹皮4.5克泽泻4.5克茯苓4.5克 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功； 2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 2.纯虚少热者，滋阴平补，滋阴大补丸（熟地山药牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香远志石菖蒲枸杞子肉桂）。或加减四斤丸（苏叶制半夏厚朴茯苓生姜红枣）。 3.精亏血弱，面色不华，心悸怔忡，舌淡，脉细，益气生血，合 人参养营汤；人参3克白术3克茯苓3克炙甘草3克炙黄芪3克熟地2.3克远志1.5克北五味子1.5克当归3克陈皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片红枣3枚 1.遗精便泄，加龙骨； 2.咳嗽，加阿胶； 3.热象不显者，白芍之量宜减。 或用补天再造丸（紫河车牛膝天门冬麦冬杜仲五味子枸杞子陈皮干姜侧柏叶），缓图恢复。 4.阳不温润，兼见畏寒，下身为甚，小便清长，阳萎，舌淡脉细无力，温肾化阴以生精气，配选鹿角胶丸（鹿角胶鹿角霜熟地黄白术杜仲牛膝白茯苓菟丝子人参虎胫骨龟板当归）、煨肾丸（牛膝萆薢杜仲苁蓉菟丝子防风白蒺藜胡芦巴补骨脂桂猪腰子），甚者或兼舌喑，可用 地黄饮子；肉桂1.5克附子1.5克肉苁蓉1.5克白茯苓1.5克熟地黄1.5克麦冬1.5克五味子1.5克远志1.5克菖蒲1.5克山茱萸1.5克巴戟天1.5克石斛1.5克薄荷7片 1.若用于肾虚之痱证，减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品； 2.喑痱以阴虚为主，而痰火盛者，减去温燥的附子、肉桂，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄等以清化痰热； 3.兼有气虚者，适当加黄芪、人参以益气。 5.兼见瘀阻，前症兼见麻痹不仁，关节不利，舌青紫暗，脉涩， 合四物汤；酒当归9克熟地9克桃仁6克红花6克川断6克鸡血藤6克白芍6克川芎4.5克 1.兼气虚者，加人参、黄芪等以补气生血； 2.瘀滞重者，加桃仁、红花，白芍易为赤芍，以加强活血袪瘀之力； 3.血虚有寒者，加肉桂、炮姜、吴茱萸等以温通血脉； 4.血虚有热者，加黄芩、丹皮，熟地易为生地，以清热凉血； 5.妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶等以血安胎。 6.方中诸药剂原为等，《蒲辅周医疗经验》中“川芎量宜小，大约为当归之半，熟地为当归的二倍”，以乃《谦斋医学讲稿》中所云“用作养血的用量，熟地、当归较重，白芍次之；在不用熟地时，白芍的用量又往往重于当归”等经验，可资运用本方之参考。 桃仁，红花、丹参、续断、鸡血藤。或用虫类药，助搜络瘀。 (二)湿热濡渍，气血不运 症状及分析。． 四肢痿软、身体困重一一湿热乘渍。 或兼麻木、顽麻、微肿一一气血流注不畅。 症状常在下肢为重一一湿性下趋。．。、 足胫热气上腾一一湿热下流不化。。、 小便短赤涩痛一一湿热滞蕴下窍。 或见身热不扬，胸痞脘闷一一湿热郁蒸，气机不化。 苔黄腻浊、脉濡数一一湿热内蕴之兆。 治法；清热利湿，通利经脉． 方药；二妙散加味。． (1)方解： 黄柏，清热，苍术，燥湿。 (2)加减法， 小便短赤，下肢微肿不仁，湿蕴于下，加萆藓、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蚕砂，利湿通络达下。胸脘痞满，肢重且肿，湿蕴气滞，理气化湿，合平胃散或胃苓汤。长夏雨季酌加藿香、佩兰宣化。形体消瘦、自觉足胫热气上腾、心烦、舌赤、或中剥、脉细数，湿从热化，偏伤阴分，酌加养阴清热，去苍术酌加龟版、麦冬、知母。肢体麻木、关节运动不利，舌质紫，脉细涩，夹瘀阻隧，活血通络，加赤芍、丹参、桃仁、红花。 变证。 1．气血不足，困倦，精神短少，懒于动作，气促而短，便溏，饮食不思，渴不欲饮，除湿之外、兼施升清益气补血，清燥汤（石膏桑叶杏仁枇杷叶人参甘草阿胶麦冬胡麻仁）。 2。湿流下焦，乘于肝肾，前证两足热如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软，滋阴利湿，加味二妙，酌加知母、地骨皮。或用虎潜丸。 本型证指四肢痿软，复兼见湿热诸侯，《素问，生气通天论》。湿热不攘……短为拘，弛长为痿”即指此候。治要清利湿热以利经脉，湿热去后，再议清热养阴。若阴虚已著，即当慎用燥湿之品(如苍术)。亦不可过用淡渗。、 痿多虚证，唯本型较多壅滞偏实。故宜升清除湿，利气泄浊，不可急于滋养。必湿从热化，或湿邪去后，应转清滋善后。 湿中壅热，易伤阴分。若湿未去而阴巳伤，即宜兼施清养，李东垣的清燥汤、清暑益气汤都具此意。否则湿热乘虚下流盱肾、本虚邪蕴、虚实兼杂、痿厥之证大作。若胃虚食少、泄泻，即系兼见中虚湿滞。可用芳香甘温之品、先复胃气，俾能进食健运否则土不健而湿不化。尤忌寒凉。、 本型需节制饮食，勿恣进厚味膏梁酒醴。． 2．湿热浸淫 证候肢体逐渐出现痿软无力，以下肢常见，或兼见微肿、手足麻木、扪之微热、喜凉恶热，或有身重面黄、胸痞脘闷、小便短赤涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 证候分析湿热浸淫经脉，气血阻滞，筋脉失养，故肢体痿软无力；因湿性重浊，下先受之，故以下肢为常见；湿热浸渍肌肤，故见肢体困重，或微肿，扪之微热，喜冷恶热，或面黄；湿热不攘，气血运行不畅，则见手足麻木；湿热阻滞气机则胸痞脘闷；湿热下注，则小便短赤涩痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之征。 治法清利湿热，通利筋脉。 方药运用 (1)常用方加味二妙散加减。药用黄柏、苍术、薏苡仁、萆薜、汉防已、木瓜、木通、晚蚕砂、牛膝、炙甘草。 湿热浸渍肌肤，浸淫经脉，致气血阻滞，筋脉不利，肢体痿软，故须清热利湿治其本。方中黄柏苦寒，清热燥湿为君药；苍术、薏苡仁燥湿健脾，辅助黄柏清热除湿，使湿热得除，为臣药；萆薢、汉防己、木通导湿热从小便而去，给邪以出路，晚蚕砂、牛膝、木瓜清热除湿，通利筋脉，以行气血，共为佐药；甘草缓和药性，为使药。诸药可使湿热得除，筋脉气血流畅，则可截断病情发展，病可向愈。 (2)加减胸脘痞闷，肢重且肿者，加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；足胫发热，心烦，舌红或舌苔剥脱者，加生地黄、麦冬、沙参、砂仁养阴清热而不碍胃助湿；肢体麻木，舌质紫暗者，加赤芍、红花、桃仁等活血通络。 (3)临证参考本型因湿热浸淫所致，故不可急于填补，以免助湿。湿热易伤肺肾金水之源，故除湿之外，兼施清养；湿热不去，下流入肾，肾被热灼而阴亏，可成为标本虚实夹杂者，所以去湿务要慎用辛温苦燥；若湿热伤阴，则应转清滋善后。 (四)肝肾亏损，髓枯筋痿 症状及分析。 痿症渐成，下肢痿软无力一一肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉。 腰脊酸软，不能久立一一精髓不足。 目眩发落，咽干耳鸣一一肝肾精血亏虚，不能上承清窍。 遗精或遗尿一一肾虚失摄。， 甚至腿胫大肉消脱，痿废不起一一久病髓枯筋燥。 舌红少苔，脉细数一一精血内热。．． 妇人月经失调一一旰肾亏虚、冲任失调。：． 治法。滋补肝肾，添精益髓。 方药；虎潜丸加减。 方解；虎胫骨、牛膝，状筋骨，锁阳，温肾益精，当归、白芍，养血柔旰，黄柏、知母，熟地、龟版，滋阴清热，陈皮，行气健胃、以免滋腻碍胃。 此方治肝肾虚亏有热、下肢痿软较为适宜。 变证； 1．阴虚热甚，口干尿赤，胫烙烦热、腿足瘦削，滋阴清热填精．虎潜丸去锁阳，或用六味地黄丸加牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子。‘ 2．纯虚少热者，滋阴平补，滋阴大补丸（熟地山药牛膝山茱萸杜仲巴戟天茯苓五味子小茴香远志石菖蒲枸杞子肉桂）。或加减四斤丸（苏叶制半夏厚朴茯苓生姜红枣）。 3．精亏血弱，面色不华，心悸怔忡，舌淡，脉细，益气生血，合人参养营汤。或用补天再造丸（紫河车牛膝天门冬麦冬杜仲五味子枸杞子陈皮干姜侧柏叶），缓图恢复。， 4．阳不温润，兼见畏寒，下身为甚，小便清长，阳萎，舌淡脉细无力，温肾化阴以生精气，酌选鹿角胶丸（鹿角胶鹿角霜熟地黄白术杜仲牛膝白茯苓菟丝子人参虎胫骨龟板当归）、煨肾丸（牛膝萆薢杜仲苁蓉菟丝子防风白蒺藜胡芦巴补骨脂桂猪腰子），甚者或兼舌喑，可用地黄饮子。 5。兼见瘀阻，前症兼见麻痹不仁，关节不利，舌青紫暗，脉涩，合合四物汤，桃仁，红花、丹参、续断、鸡血藤。或用虫类药，以助搜剔络瘀。． 本型较常见，尤其是下肢痿软，得之纵酒劳倦、渔色使内伤者为多。亦可因其他各型转来。所谓五脏之伤穷必及肾。．以肾主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失养，治法最要补肾。 本型痿证，当辨有热无热，凡阴虚多火者最常见，．兼见溲赤，胫如火烙。烦热者，为虚火，当须滋肾清热，可用虎潜丸、六味地黄丸之属。无火纯虚，专用补益精髓不可用凉。丹溪。泻南方、补北方。就是指的清热补肾，以滋润添精。泽枯起痿。 肺热滓伤则绝寒水之上源，湿热下乘肝肾则精髓内耗，脾虚不运则精不输肾，所以各型痿证发展的结果，都会向本型转归，应视来路与各型兼治。 久虚之辈，亦可出现精气两虚，阴伤及阳，虽较少见，却是病深之兆，要适当结合温煦生化之法，不可一味腻补，尤应慎用寒凉，免伐生生之气。对其中血虚之证，要注意益气生血，扶脾养营。 肝肾精髓空虚日久，脉络凝涩，易成挟瘀之候。要在滋营基础上合用通络化瘀，标本兼治，缺一不可。． 本型患者，切须注意调摄，戒房劳，节饮酒，以保精气。 痿证辨证论治，大体上不过以上几种，但本病多是慢性痼疾，病涉多脏，互有参见不可执一而治。必须在四型中，细审标本主次为治。一般来说，湿热为病是治病之源，所伤仍在精之气。肺热叶焦则五脏失濡亦多病及阳明或肝肾虚热，方成痿躄。所以临床上究竟以气虚，精伤为直接病源i治疗首先要辨是气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补旰肾．清．李用梓《证治汇补。痿蹵》认为。。善治者辨其孰为气虚，孰为阴虚，合宜而用。至于七情六欲，所挟多端．或行痰瘀，或清湿热，泻实补虚．是在神而明之”，．可谓要言不烦。至于内热用药，也要分经选用，不可执一。．： 痿证治疗，除内服药外，针灸、气功、推拿等甚有裨益，尤当加强功能锻炼，一以恢复痿废的肢体，提高疗效。 4．肝肾亏损 证候起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。 证候分析肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故渐成痿病。腰为肾之府，肾主骨，精髓不足，故腰脊酸软，不能久立；目为肝之窍，耳为肾之窍，发为血之余，肝肾精血亏虚．不能上承则见目眩发落，咽干耳鸣；肾司二便，主藏精，肾虚不能藏精，故见遗精遗尿；肝肾亏虚，冲任失调，故见月经不调；久则髓枯筋燥，而腿胫大肉消脱，遂成痿废不起，步履全废；舌红、少苔、脉细数均为阴亏内热之象。 治法补益肝肾，强壮筋骨。 方药运用 (1)常用方壮骨丸加减。药用熟地黄、龟甲、豹骨或狗骨、怀牛膝、当归、生白芍、黄柏、知母、陈皮、干姜、锁阳、炙甘草。 病久损伤肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，精血衰少，则五脏失濡，筋骨失荣，日久筋纵骨软，痿废不起，故当补益肝肾，强壮筋骨。方中熟地入肝肾，滋阴养血，填补精血，配以龟甲滋阴养血补益肝肾，共为君药；豹骨或狗骨、怀牛膝强筋健骨，助君药补益肝肾，强壮筋骨为臣药；芍药、当归补血养血以柔筋，黄柏配知母清肝肾之虚热而坚阴；锁阳温肾益精，启动肾中之一点真阳，有阳中求阴之意，陈皮配干姜理气温中健脾，使滋补之品补而不腻，干姜并制黄柏苦寒以防败胃，亦有重视后天之本之意，共为佐药；炙甘草调和．诸药为使药。 (2)加减热甚者，去锁阳；面色不华，心悸气短者，加黄芪、党参；腰脊酸软者，加狗脊、川续断、补骨脂；眩晕者，加枸杞子、菊花；遗尿者，加桑螵蛸、覆盆子；阳虚畏寒，脉沉者，右归丸加减治之。 (3)临证参考临床上本证比较常见，各种痿病无论肺热津伤，湿热下注，脾虚不运，久均伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，故补肾清热为主要治疗手段。本证痿病须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精，阳虚要温煦，但总地说来，仍以阴虚夹热者为多。临证补阴填精，还应考虑阳中求阴，启动一点真阳，以获良效。 五、其它疗法 1．中成药 (1)六味地黄丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服6g，每日2次。适用于肝肾亏虚者。 (2)健步壮骨丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1丸，每日2次。适用于肝肾不足，筋骨软弱不用。 (3)大黄廑虫丸(华灯牌，中国北京同仁堂集团公司北京中药五厂)：每服1丸，每日2次。适用于瘀阻脉络较重者。 2．单验方 (1)石斛、怀牛膝、桑白皮各30g，甘草6g，水煎服，1日2次。治肺热伤津痿病。 (2)鹿角片300g，酒浸1夜，熟地120g，附片45g，用大麦米和蒸熟，焙干为末，大麦粥和为丸，1日3次，1次79，米饭送服。治肝肾不足痿病。 (3)烤干牛骨髓粉300g，黑芝麻300g，略炒香，研末，加白糖适量合拌，每服9g，1日2次。 (4)紫河车粉，每服3g，1日2次。 (5)大麦米(去皮)60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煎为粥，煮熟后去土茯苓常服。治湿热浸淫痿病。 (6)加味金刚丸：萆薢30g，杜仲30g，肉苁蓉30g，菟丝子15g，巴戟天30g，天麻30g，僵蚕30g，蜈蚣50条，全蝎30g，木瓜30g，牛膝30g，乌贼骨30g，精制马钱子60g(严格炮制，以解其毒)，蜜丸3g重，每服1～2粒，日服1～2次。或单用或与汤合用，白开水化服。若见早期马钱子中毒症状，如牙关紧闭可即停药，并服凉水。 3．针灸 针灸治疗，以调治气血，补益后天为主。通治法，可选足阳明和手阳明等经穴，如髀关、阴市、足三里、解溪、肩偶、曲池、手三里、合谷等。 (1)肺热伤津者选肺俞、鱼际、尺泽、曲池、合谷、足三里、太溪、照海、解溪等，以清热润燥，养肺益胃。 (2)湿热浸淫者选脾俞、曲池、合谷、足三里、解溪、内庭、阴陵泉、三阴交等穴，以清利湿热。 (3)脾胃虚弱者选脾俞、胃俞、中脘、章门、天枢、气海、足三里、商丘、太白等穴，以健脾益气。 (4)肝肾亏虚者选大椎、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室、腰阳关、阳陵泉、悬钟、三阴交、太溪、太冲等穴，以补益肝肾，育阴清热。 4．推拿 (1)上肢拿肩井筋，揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，点肩髑、曲池等穴，搓揉臂肌来回数遍。 (2)下肢拿阴廉、承山、昆仑筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊鼻、解溪、内庭等穴，揉搓股肌来回数遍。手劲刚柔并济，以深透为主。 【现代研究】 中医的痿病可见于西医神经系统的多种疾病之中。其中进行性肌营养不良症、重症肌无力等都是当今难治之病。近年来的研究显示，应用中医药治疗取得了一定的进展，现概述如下： 一、中医治疗进行性肌营养不良症的研究进行性肌营养不良症是以全身肌肉组织原发性变性为主的一组遗传性进行性家族性疾病，以肌肉进行性萎缩和无力为临床特征。是目前公认的难治病。大多数学者认为属 中医痿病范畴。 1．病因病机 本病是遗传性疾病，取决于先天。肌营养不良的产生，即由于父母精血亏虚，或染邪毒，致子代“先身生”之精不良，肾气不充的缘故。脏腑因不得肾精之滋养而见诸虚证，如：心主血脉，心气弱心血亏则经脉空虚，症见肩臂抬高无力，膝踝不能提举等，所谓“脉痿”；肝主筋，为罢极之本，肝虚则筋膜失养，症见诸筋松弛，疲乏无力，所谓“筋痿”；脾为胃行津液，主肌肉，脾气不足则肌肉失充，症见大肉削脱，身重无力，所谓“肉痿”；肺主气，外合皮毛，肺虚津亏则肌肤失润，症见皮毛干枯，所谓“皮痿”；肾藏精，主骨生髓，肾精亏虚则骨枯髓减，症见足不任地，腰脊不举，所谓“骨痿”。病虽得于先天，然而由于脾胃为后天之本，气血津液生化之源，若脾胃虚弱，则气血津精生化之源不足，肌肉筋脉进一步失养，从而使病情难以恢复，故古有“治痿独取阳明”之说。即治疗上要重视后天补益，以后天养先天，从而说明脾虚为辨证关键(北京中医学院学报，1993，<3>：2～6)。 2．临床治疗 近几年来，样本病例治疗报道逐渐出现，主要有：①辨证分型论治。韦俊报告54例，分脾胃虚弱型，治宜益气健脾，活血通络，方用参苓白术散加地龙、当归；脾肾双虚型，治宜益气活血，健脾补肾，佐以通络，方用补阳还五汤加味；肝肾亏损型，治宜补益肝肾，滋阴清热，活血通络，方用虎潜丸加味为主，并配合西药及针灸治疗。结果显效32例，有效22例，总有效率100％(陕西中医，1990，11(7>：300～301)。尚尔寿按三型辨治，除肾虚、脾虚两型外还有肝风型，治以平肝潜镇，疏风通络，健脾益气，自拟复肌汤(胆南星、姜半夏、僵蚕、珍珠母、牡蛎等)、复肌宁粉或片(天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪)治疗，临床取得一定疗效(北京中医，1988，<5)：5～7)。②专方专药治疗。沙海文以马钱复痿汤为主治疗30例，结果显效12例，占40％，有效12例，占40％，无效6例，占20％，总有效率为80％。该方以黄芪、山药、白术、甘草健脾益气，改善免疫功能；当归、丹参、川芎等养血活血，改善微循环；熟地、肉苁蓉、地龙、牛膝、杜仲、附子、桑寄生等补肾填髓，壮阳通络，强健腰膝；制马钱子提高骨骼肌紧张度。服药同时还配合针灸推拿以及力所能及的功能锻炼(北京中医学院学报，1991，14(增刊>：82)。③专方与辨证论治相结合治疗。沙海文等以专方为主，结合辨证施治，将本病分成5个证型：以脾肾两虚证为基本证，用复痿汤健脾益肾，益气养血，活血通络，强壮腰膝。又根据临床分兼有痰湿内盛、肺气虚弱、风痰阻络、气阴两虚证，分别应用基本方合二陈汤、六君子汤、牵正散、当归六黄汤加减治疗。治疗组200例，自身对照组112例。结果治疗组有效率83％，对照组有效率4．4％，两组对比有显著差异(北京中医学院学报，1993，(3>：2～6)。 二、中医治疗重症肌无力的研究 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。其临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身肌肉均可累及，其中以四肢无力者属中医痿病范畴。 1．病因病机 邓铁涛为首的课题组从研究重症肌无力的中医证候特点入手，分析了233例重症肌无力58个症状的出现率，发现眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡红胖而边有齿印、苔薄白、脉细弱等的出现率显著高于其它症状，可见脾气虚型显著高于脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝血不足等型，从而说明本病以脾胃气虚表现为主，病本于脾胃虚弱。同时邓氏在长期的临床治疗的反馈信息中，体会到本病缠绵难愈，易于再发，故认为本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚致损的虚损病，可损及五脏，向纵深发展。伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致胃关不利，因肾为胃关，致吞咽困难；损及肺肾则见扬音不清以至气息断续、危在顷刻；损及心血则心悸失眠(中国医药学报，1993，(2>：41～43)。 2．辨证论治 邓铁涛认为痿病分型不必过杂，应抓住主证，兼顾五脏，治宜重补脾胃，益气升陷，兼治五脏为大法。以强肌健力饮一方统治，随证加减。方药为黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草。临床取得较好疗效(中国医药学报，1993，(2>：41～43)。傅玉如等应用起痿方(熟地20g，菟丝子30g，鹿角片10～16g，淫羊藿、当归、党参各15g，制附子10--30g先煎，黄芪30--120g，白术12g，天麻lOg)加减治疗重症肌无力12例，结果治愈9例，好转2例，无效1例(山东中医杂志，1996，<1>：18～19)。李燕娜应用补肝强肌汤(胆南星、菖蒲、僵蚕、钩藤、黄芪、杜仲炭等)，并口服强肌宁(天麻、全蝎等)治疗129例，治愈71例，显效、有效共56例，无效2例，总有效率97％(山东中医杂志，1996，15<6)：251)。李忠林分型治疗痿病：脾胃气弱型用黄芪、白术、陈皮等，脾肾阳虚型用西洋参、黄芪、附子、肉桂、熟地、紫河车等，脾肾气阴两虚型用左归丸为主。加减。共治疗42例，结果痊愈24例，有效10例，无效8例，总有效率80．9％(天津中医，1996，<4>：21，23)。 痿证定义1 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，甚至手不能握物，足不能任身，日久渐至肌肉萎缩，不能随意运动的一类病证，金．刘完素《素问玄机原病式．五运主病》说。“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。。《证治准绳．痿证》说；“痿者手足痿软而无力，百节缓纵而不收。” 但本病在临床上以下肢痿弱，较为常见，故称。痿”。考“痿”《正韵》；。两足不能相及也。。王冰谓。“痿指无力以运动。，是指不能举步之意。“览”同办，《礼王制》。“瘖聋跛办”。释文谓、办、足不能行也。王冰注《痿论》谓；。挛篮，足不得以行也”。故痿躄也者，指肢体痿弱不用，足不能举步的意思． (历史沿革} 一、《内经》载有专篇，论证洋洋大观。《内经》对本证，记述颇详，除散见各篇的零星断句外，《素问。痿论篇》所论证的病因，病机，证候、鉴别，治法等，不下千言，为本病奠定了理论基础。． 《痿论》把痿证分为皮痿，脉痿、筋痿，肉痿、骨痿等五种，认为它们是五脏内热引起五体失养所产生的下类不同的证候。 心气热一一脉虚一一枢折挈，胫纵而不任地(脉痿) 肺气热一一肺叶热一一皮毛虚弱急薄痿璧(皮痿) 肝气热一一筋膜干一一胆泄口苦筋急(筋痿) 脾气热一一肉痹一一肌肉不仁，胃干而渴(肉痿) 肾气热一一骨枯髓减一一腰脊不举(骨痿)。 对于引起上述五脏内热证候的病因，《痿论》各举一例加以分析提到的有：。有所失忘，所救不得。(痿览)，。悲哀太甚”(脉痿)，。思想不遂，意淫于外，入房太甚。(筋痿)，。有渐于湿，以水为事，居处相湿(肉痿)，。“远行劳倦，逢大热而渴。(骨痿)等等原因导致内脏精气损伤所致。． 在本病治疗原则上，《痿沦》认为要“各补其荣，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月。，也就是说要谨守病机，察其五脏失调的具体情况，随宜调理。 《痿论》还对前人“治痿独取阳明。的原则，予以演释。它说。。阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关……。。冲、督、．带脉等皆属络合于阳明，故。阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。。这一观点，为后世多所引用，以为治痿之一项重大原则。 此外，在《内经》其他篇章中，亦不乏吉光片羽，与《痿论》交相辉映，如《素问。生气通天论》。。因子湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，驰长为痿”，是对湿热筋痿的描述，可与《痿论》互参。 可见，《内经》对痿证的阐述是广义的，是因五脏热所引起的皮、肉、脉、筋、骨五体失养，其病因，症状互有差异，似乎不相统一，但它们当有共同的症状一一痿弱不随。如皮的。痿蹵”，脉的。枢折挈胫纵而不任地”，筋的“筋膜干挛急”，肉的。肌肉不仁”，骨的“腰脊不举”等等。 值得注意的是，论中特别用一段文字，阐述“阳明虚…。．．足痿不用。，说明了足痿不用是本病的重要指征。对此，是应独取阳明以润宗筋而拯痿废的。 《内经》的广袤论证留给后人以深入探赜索隐的课题。． 二、宋、元之世，由博返约，归本于内伤旰、肾 本病在汉、晋、隋、唐时期，较少专题论述，多混厕于风、痹、厥、虚劳诸证中(可能由于《痿论》所述症状与诸证多雷同之故)。 到北宋末年，陈言(无择)的《三因极一病证方论。五痿叙论》重温《痿论》之原目，认为人身五体为属五脏，若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致五脏精血虚耗，荣卫失度，……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动：故称痿蹙。并直接点明。。痿证属内，脏气不足之所为也”的病机特点，这是对《内经》诸痿证病机的总赎。以。虚”字诠解五脏热，诚如画龙点睛，一语破的。 在治疗法则方面，《三因极一病证方论。五痿治法》断定。诸痿当养阳明与冲脉”。所列加味四斤丸等八张方子，多半皆温养肝肾，益气养营之品，虽然这种治法未被金元大家所效法，但它对于明以后治重补益下焦肝肾精血的医风，无疑是具有启迪作用。金。张从正(子和)把风、痹、厥证的证候与痿病作了鉴别。他认为。痿病无寒。， 病因主要是贪淫好色、使内太过，肾髓枯竭，客热内燔所致。他在《儒门事亲。指风痹痿厥近世差互说》里说：“痿之为病……由肾水胜心火，心火上炼肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱而薄者，则生痿”。此说对后世颇有影响。 元．朱丹溪扩充子和之说，在《局方发挥》里，他用大量笔墨纠正。风痿混同。之弊，批评抬痿不知补养，浪用发表行湿，戕贼血气的作法。他也是从五行生克制化的角度，阐明痿证的病机，认为五行之火，火二水一，阳常有余，阴常不足，“若嗜欲无节则水愈亏，水亏则火旺刑金而肺气热，肺弱则木来克土，脾伤、阳明虚而四肢不用”。这种观点分明溯出《痿论》。水不胜火，骨枯髓减”的骨痿，和。肺热叶焦，则生痿”的病机理论。由于他采用五行俗套来循环推衍，不免把几种病机不同的痿证搅在一起，在理论上不免掺混不清。但基于此论所提出的“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚…oo~999用滋阴清热以达到除肺热、补肝肾、实胃的方法，诚是对。治痿独取阳明”的一种新解。也是在《内经》治痿主五脏分治常法基础上的一项重大突破。病机方面，《丹溪心法。痿．附录》认为。痿之不足，乃阴血也。，此后对《三因方》。五痿皆属内脏不足。的诠解，可称鞭僻入里。 在治疗总则上，他又提出。大抵只宜补养勿作虚治。，此所谓虚养，实即指补阴滋水而言，故《丹溪心法》又批评了滥用补阳补气药会有“虚虚实实。之误。这种观点，亦常为后世医家所推崇。 但是丹溪在具体辨证论治时，又不独主补养阴血一法，《丹溪心法．痿证》中，分列了湿热、湿痰、气虚、血虚、血瘀等的分型治法，虽尚言而不详，但这种求实的精神，也为后来者的辨证论治，开示矩萝． 以上都是从内虚方面去探讨痿证的病机特点，至于李杲(东恒)则从湿热立说。他认为痿证是湿热乘于肾肝，当急去了，不然的话，会使下焦元气竭尽而成脚膝痿弱软瘫，行步欹侧不正之候。《内伤外辨惑论。暑伤元气论》缘六七月间，。时当长夏，湿热大胜。痿证悉以。清燥之剂治之。(指清暑益气汤)。《脾胃论．湿热成痿肺金受邪论》．也认为六七月间有所远行，逢大热而渴……是生骨痿的原因是暑湿伤肾所致，这种观点亦为丹溪所接受。 三、明，清以后，辨证论治渐趋全面 明。王宇泰《证治准绳。痿证》在详细互勘、研究了《痿论》与《内经》其他篇章痿证条文之后，指出《内经》郑重其事，专立一篇讨论本证。观其条文意思，是对五脏。各举一例。，以说明五脏之气损伤发为痿证的病机证候，而其他散见诸篇的亦复不少。。若会通八十一篇而言，便见五劳五志六淫、尽得成五脏之热以为痿也”，而后人不解此意，方论遂多与虚劳，中风掺混． 《景岳全书。痿论》则推敲了《痿论》原文中的“有余不尽之意。后，认为《内经》所列之证皆言为热，又曰肺热叶焦、金燥水亏所致，这不过是就其大体而言，实际上未必尽是阴虚火证。他说。元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰火涸者有不能堪。，这既体现了景岳的医学观点，亦弥补了丹溪血虚论之不足，可谓更进一步。到了清代叶天士等论治辨证，益更精详，邹滋九总括叶氏之说，认为是“肝肾肺胃四经之病。，、凡此四脏气血精液不足，便是本病的病理基础。(见《临证指南医案。痿．邹滋九按》) 王清任《医林改错。瘫痿论》认为。两腿瘫痿。，与痹证不同，。痿证是两腿瘫痿不动，始终无疼痛之苦”，是气虚不能周流于下，当用益气之药。批评古人论痿证之源，悉主阳明胃经湿热上蒸于肺，概用清凉攻下之药的错误。其论虽然就有瘫痿掺混之嫌，但益气化滞通络之用于痿证，无宁也是一种创新。 综观痿证历史沿革，约分三个阶段。病名出自《内经．素问．痿论篇》固巳洋洋，而散见各篇者，亦尝屡见。考甚所述，系后从广义的角度，泛述产生五痿诸证的有关病因病机以及证候、治法，其中有。五脏自致之痿，有他病传变之痿”(见清。何梦瑶《医碥。痿>))。所以论述不免繁杂，其中某些痿证的病因病机可能与中风、风湿、虚劳、……诸证仿佛，或有因果关系。汉晋隋唐医家，不明厥旨，论痿不复命题，而散于诸证之中，未免大失经义。这是一个阶段。 但《内经．痿论》所断定的本病病由五脏内热，治法分明调治，以及对治阳明的重视等，都对后世医家的研究昭示楷模。 金元之际，学术流派逢起，又将本病标而出之，始以四肢痿废为主证，予以定义。并各溯经旨，探赜阐微，对本病的认识方面，逐渐由博返约。特别是朱丹溪所立泻南补北之法，是对。治痿独取阳明。的重大延伸和突破。从此治痿之法，转向旰肾着手，而对于肺热叶焦之说，多只作为说明病机而已，这是第二阶段。 明清以后，张景岳、叶天士等对本证所从事的总结，使辨证治法渐臻全面，这是第三阶段。 (范围) 痿证是以肢体痿弱无力，甚至不能髓意运动为主要症状的一类病证。西医学中多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良症、癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等病中，出现上述证候，可参考本篇进行治疗。 (病因病机] 一，病因 痿证是以肢体痿软不随为主要症状的一类疾病，所赅既广，故其病病因十分复杂，举凡内伤五劳、五志，饮食劳倦、房劳色欲，外感热湿，都有可能是损伤内脏精气，筋脉失养，产生痿证的病因。 (一)内伤 情志失调。有所失忘，所求不得、悲哀太甚、思想无穷皆能耗损营血精气，使五脏虚热内生，肢体失养而产生痿证。 劳倦太过。劳役太过，不得休养生息则脾胃元气耗伤，肌肉肢节失养，产生痿证，运行劳倦，逢大热而渴则阳气内伐，热舍于肾，以致骨枯髓减，腰脊不举而骨痿。房室不节：．。入房太甚，．则精髓内竭，宗筋弛纵而筋痿。 饮食失调；富贵之人，恣嗜肥甘酒酪而不运动，则脾虚湿滞，肌肉失养，．筋脉弛纵，阳明湿热灼肺，肺叶热焦，湿热下注，导致旰肾真元渗泄而成痿证，饥馑或长期营养不良，则脾胃气馁，四肢肌肉失禀，无力以运动而成痿证。 (二)外感。 伤湿。居处卑湿，以水为事，湿热内侵，肌肉濡渍不仁而成痿证。 热病传变。热病过程中，邪热耗损气阴，筋肉失于濡养而成痿证． 二，病机 (一)病本内伤为多 观《痿论》五痿的病因病机，大部分指的是七情、劳倦、房事等内伤因素，导致五脏内热(虚)，不能濡润营养皮、脉、肉、筋、骨所引起，其后许多医家都反复断言痿证皆属“内脏不足。(陈无择)，。乃阴血不足。(朱丹溪)，。使内太过，肾体枯竭。(张子和)，。元气败伤，精血虚不能灌溉’，。真阳衰败。(张景岳)，。气虚不能周流。(王清任)。种种无非气血精液等伤所引起。、’ 《痿论》。“有渐于湿，以水为事，居处相湿。，李东垣“湿热乘于肾旰”，“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源。等，其病因虽说是湿，湿热，但若就得病之体而言，当亦精气内伤之辈为多。 需要一提的是，内伤引起的痿证，固多属虚，但不等于纯虚，其中挟有痰，瘀、或饮食不节，导致的病理产物瘀塞脉络，产生痿废的也时有所见。‘ (二)虚多实少、热多寒少。 如上所言，本病内伤为多，中医病机之要不离虚、实、寒，热，兹引经义及各家奥旨如次。 虚；。阳明虚则宗筋纵带脉不引。。(《痿论》)一一足痿不用。 “骨枯髓减”，。阳气内伐，水不胜火。。(《痿论》)一一骨痿。 “大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”(《痿论》)一一脉痿。 。入房太甚，宗筋弛纵……筋痿者，此生于肝，使内也。”(痿论》)一一筋痿。 可见，《痿论》多主肝肾与阳明亏虚。 热。“五脏因肺热叶焦，发为痿览。。(《痿论》)一一肺热。 “胞络伤则阳气内动。。一一心热。． “阳气内伐，内伐则热舍于肾，骨痿者生于大热也”一一肾热。 可见，《痿论》言热多指肺、肾之火。． 实，综观《痿论》的所有病机条文，未见实寒之款。对于。居处相湿。之肉痿，东垣发其微旨，谓亦是湿热之所致。 丹溪分痿证为湿热，湿痰、气虚，血虚、瘀血，未涉寒、实之候。 李时珍云，。湿热成痿乃不足中之有余”，是亦系与“精血枯涸成痿乃不足中之不足”相对而论，其实不是实证。可见，纯实之候，在痿证中是没有的，可是在精气虚馁伤弱之后，神机闭塞，挟有痰，湿，瘀血等所致的虚中挟实之证，却是有的。 张子和论痿，直断曰。痿论无寒”，这里的寒字，似指实而寒者，若阴血久亏，累及真阳，如景岳所云。真阳衰败，土衰火涸者，则是指阴衰及阳的虚中寒证，气血阴阳并衰，是痿证发展的一个变局，为数较少，却较严重，这种情况，就不可概从火论。 (三)肾虚为本，肺热为标，阳明失职，尤常掺见 《痿论》倡言。肺热叶焦”则生痿甓，是因为肺为五脏华盖，肺热则五脏失荫，考其内涵，实不是说单单肺热，便可形成诸痿，而是指肺热叶焦，热气。相传于五脏。之后，引起他脏虚损内热所致。 若从病机转变，整体观点而论，肺热致痿，实与肾、胃关系甚巨，兹分叙如下；一者，肺热则通于阳明，阳明主润宗筋，阳明胃热所灼而筋脉弛长，此由肺热传胃而阳明热痿，换句话说，也就是肺热之痿多与阳明(胃)热并病。治疗上要注意治胃。而不单清肺。 其次，肺热则绝水之上源，金不生水，火益炽，筋为热灼而痿，也就是说肺热甚而水伤这是病因肺热及肾致痿。 肾本脏之亏，骨枯髓减，肾不养旰，所致液不养筋而废弛不随，此则属肾虚旰弱而致之痿。 可见，肺热叶焦，热传诸脏，所形成的痿证，与肾虚、胃热关系密切，其中特别是肾，盖肾水不亏则可以上泽燥金，中济胃热，则上热不至炽盛，倘肾精内耗，则水不上潮，燥金失润，阳土灼燔，便致燎原。可见，肾水亏，实为肺热，胃火之源。 何况，肾之本脏虚，则骨枯髓减，肾不养旰则筋脉痿弛(骨痿、筋痿)，纵无肺胃之热，亦足以成痿证． 足见，肾肝之虚，实为本病主要病机要点，虽然《临证指南。痿．邵滋九按》有谓痿证是。肝肾肺胃四经之病。，但若细考渊源，则其中尚有本末轻重之殊，究其实际是肾虚为本，肺热为标。脾胃居中，运转上下，脉主阳明，脾胃在火热之外，或因本气虚弱，运化不及，或为湿热浊邪之所闭塞，亦令肺肾失养，而火烁于上，湿乘于下，引起肺肾失职，延成痿证。所以，脾胃之地位，亦不容忽视。且其病机亦常常与肺热，肾虚交错。 [类证鉴别] 对此，历代有识之士，如陈无择、张子和、楼英、张景岳等都曾作了甄别。痿证是身体某一‘部分肢体痿弱无力为主要症状，痹证则以肢节或肌肉疼痛为主，中风引起的半身不遂则以半身偏瘫为主，且有中风病史可查。痿证与中风，痹证鉴别示意表 ┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓ ┃病名┃．、主要鉴别症状┃病机┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃痿证┃┃不足，肢体失养┃ ┃┃肢体软弱无力，缓纵不收，久则手不能握，足不任地，病多┃多因五脏精气┃ ┃┃缓起，较少出现疼痛，拘挛、强直、肿胀┃┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃中风┃┃闭塞┃ ┃┃半身不遂，有中风病史，偏半身体肢拘急、无力僵软或有语┃真气衰，经络┃ ┃┃謇志乱┃┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃痹证┃身体肢节疼痛为主，或兼肿、拘挛、萎缩┃风寒湿热流注┃ ┃┃┃关节．┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛ [辨证论治] 本病以下肢痿躄最为多见，亦有手足并见痿弱的，严重的甚至于足不能任地，手不能握物，久则肌肉痿削，甚至瘫痪。 一、辨证要点 (一)掌握本虚及挟邪，分清主次。 本证以本虚为主，主要为肝肾阴虚生内热和脾胃气虚及血。临床上本证往往兼挟实邪，如挟湿热、挟痰、挟火、挟瘀，多因本虚不运而生。 (二)辨主证以区别脏府病位． 此出《痿论》，录以供参考。 毛枯发落，喘呼不已一一肺热皮痿。． 色赤脉溢，经纵不任地一一心热脉痿。． 色苍口苦，爪枯筋挛一一肝热筋痿。 色黄肉困，肌痹不仁一一脾热肉痿。 色黑耳焦，腰膝难举一一肾热骨痿。 二、治疗原则 痿证属内脏气不足所致，治疗当以补虚养脏为主，治湿、痰、燥、热、瘀等证为辅， 多数情况要标本合治。 (一)补虚为主 补虚是治本之法，当分气虚、精虚两种 气虚。补中气以生血。即所谓。独取阳明’，不可拘于。泻南补北。而用寒凉。 精虚：补养旰肾精血，以濡润筋骨。但其中也有先由气血虚引起的，要兼重补睥，勿过用滋腻。 (二)兼挟证治法 治疗兼挟证务兼顾本。 湿热；升清燥湿。慎用滋补，以免助湿。慎用渗利，以免伤阴。 湿痰：燥睥行痰，禁恣膏粱。 血瘀；养血行瘀。’ 燥热。清燥救肺，切忌刚燥。 (三)本证虚热较多，阻证较少，应慎施温燥之药。 三、证治分类 (一)肺热阴伤 症状及分析； 病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥一一温热之邪犯肺，肺脏气阴受伤，通调失职，津液不足以敷布全身。 心烦口渴，溲短便燥一一热邪伤津。 咽干不利、咳呛少痰一一肺津不能上润肺系。 舌质红，苔黄，脉细数一一内热津燥、肺阴不足。 治法。清热养阴，润燥生津。 方药。清燥救肺汤。． (1)方解；人参、麦冬养肺生津，桑叶、杏仁，石膏清肺热，芝麻仁、阿胶润燥滋阴。枇把叶肃肺化痰。． 锄加减法。高热；口渴、汗多为热蒸气分，加知母、银花、连翘，重用石膏清热撤邪，咳呛少痰为燥痰阻肺，加瓜萎、桑白皮，川贝清润肃肺。咽干不利，肺热津伤，加天花粉，百合、芦根，滋阴清润。’ 变证。． 1．肺胃阴伤，身热即退，食欲不馨，口燥咽干较甚，宜益胃生津，用益胃汤加薏仁、山药，谷芽。并参考阳明论治。 2．肺被燥热，绝寒水生化之源，滋水清金，结合治肾。 本型痿证，起病较骤。多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，内热虚火显然可见，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿浪用苦寒燥湿辛温之品，导致重亡津液。 肺热伤津，治节不行，则五脏化源潜伤，故本型不治，容易导致五脏虚而内热暗炽，精气耗伤，此《痿论》。肺热叶焦，则生痿躄。。的道理所在。清其燥金则五脏受荫，但应注意肺热或因胃热上蒸引起，常须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明。的临床运用，其次则结合滋肾，．以安水主，金水相生，水旺则肺金润，否则肺燥内热易烁肾水而致痿证加重。 本型忌用辛燥、苦寒及火针、艾灸等治法，以免化燥灼阴。 (二)湿热濡渍，气血不运 症状及分析。． 四肢痿软、身体困重一一湿热乘渍。 或兼麻木、顽麻、微肿一一气血流注不畅。 症状常在下肢为重一一湿性下趋。．。、 足胫热气上腾一一湿热下流不化。。、 小便短赤涩痛一一湿热滞蕴下窍。 或见身热不扬，胸痞脘闷一一湿热郁蒸，气机不化。 苔黄腻浊、脉濡数一一湿热内蕴之兆。 治法；清热利湿，通利经脉． 方药；二妙散加味。． (1)方解： 黄柏，清热，苍术，燥湿。 (2)加减法， 小便短赤，下肢微肿不仁，湿蕴于下，加萆藓、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蚕砂，利湿通络达下。胸脘痞满，肢重且肿，湿蕴气滞，理气化湿，合平胃散或胃苓汤。长夏雨季酌加藿香、佩兰宣化。形体消瘦、自觉足胫热气上腾、心烦、舌赤、或中剥、脉细数，湿从热化，偏伤阴分，酌加养阴清热，去苍术酌加龟版、麦冬、知母。肢体麻木、关节运动不利，舌质紫，脉细涩，夹瘀阻隧，活血通络，加赤芍、丹参、桃仁、红花。 变证。 1．气血不足，困倦，精神短少，懒于动作，气促而短，便溏，饮食不思，渴不欲饮，除湿之外、兼施升清益气补血，清燥汤。 2。湿流下焦，乘于肝肾，前证两足热如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，麻痹痿软，滋阴利湿，加味二妙丸，酌加知母、地骨皮。或用虎潜丸。 本型证指四肢痿软，复兼见湿热诸侯，《素问，生气通天论》。湿热不攘……短为拘，弛长为痿”即指此候。治要清利湿热以利经脉，湿热去后，再议清热养阴。若阴虚已著，即当慎用燥湿之品(如苍术)。亦不可过用淡渗。、 痿多虚证，唯本型较多壅滞偏实。故宜升清除湿，利气泄浊，不可急于滋养。必湿从热化，或湿邪去后，应转清滋善后。 湿中壅热，易伤阴分。若湿未去而阴巳伤，即宜兼施清养，李东垣的清燥汤、清暑益气汤都具此意。否则湿热乘虚下流盱肾、本虚邪蕴、虚实兼杂、痿厥之证大作。若胃虚食少、泄泻，即系兼见中虚湿滞。可用芳香甘温之品、先复胃气，俾能进食健运否则土不健而湿不化。尤忌寒凉。、 本型需节制饮食，勿恣进厚味膏梁酒醴。． (三)阳明脉虚，宗筋弛纵 症状及分析； 肢体痿软无力，逐渐加重一一脾胃虚弱，化源不充，宗筋失养。 食少一一脾不健运。 便溏腹胀一一清阳不升。 气短、面浮一一气虚不能运化水湿。 神疲乏力、面色不华、脉细一一脾胃虚弱，气血不足。 治法。健脾助运，以资化源。 方药：参苓白术散。 ①方解。党参、山药、扁豆、莲子，益气健睥。白术、茯苓、薏仁，利湿扶脾。陈皮，砂仁，和胃理气。 (2)加减法。下肢痿弱，酌加实下之品． 变证。 1．肥人痰多食少脘闷，脾虚不运，补脾化痰，六君子汤加减。 清阳下陷身热自汗，头痛恶寒，懒言恶食，弱不耐劳，渴喜热饮，脉大而虚，升清益气，以助运化，补中益气汤。 3．暑湿伤耗气阴，长夏溽蒸，肢困神乏，胸满气促，身热心烦，口渴纳拙，小便短涩，大便溏黄，自汗身重，脉虚，益气养阴升清化湿，清暑益气汤。 阳明为五脏六腑之海，其经脉主润宗筋，束骨而利机关。《痿论》云。阳明虚。则宗筋纵，带脉不引，故骨痿不用。，清李用梓《证治汇补。痿躄》，“古人治痿首重阳明，此为气虚者立法也。”即指此而言。 脾胃转输水谷精气以滋五脏，脾胃弱则脏气虚，五体失濡。故诸痿莫不与此有关，在治疗上亦常需结合运脾升清。所以本型治法可与其他诸型掺合互用，融为一体。五脏之伤，久亦损伤脾胄清气，尤其久病之后，中气损伤，扶脾益胃，振奋后天之源，这些都是。治痿独取阳明。的具体措施。 本病发于中焦，脾不健运，每与积滞互兼，或稍不撙节饮食，便生内滞，痰浊湿气等。是当导其食滞。酌佐麦芽、谷芽、楂、曲等，是亦理脾之一法。不可蛮补呆滞，或过滋腻，有愈补愈不运之嫌。 (四)肝肾亏损，髓枯筋痿 症状及分析。 痿症渐成，下肢痿软无力一一肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉。 腰脊酸软，不能久立一一精髓不足。 目眩发落，咽干耳鸣一一肝肾精血亏虚，不能上承清窍。 遗精或遗尿一一肾虚失摄。， 甚至腿胫大肉消脱，痿废不起一一久病髓枯筋燥。 舌红少苔，脉细数一一精血内热。．． 妇人月经失调一一旰肾亏虚、冲任失调。：． 治法。滋补肝肾，添精益髓。 方药；虎潜丸加减。 方解；虎胫骨、牛膝，状筋骨，锁阳，温肾益精，当归、白芍，养血柔旰，黄柏、知母，熟地、龟版，滋阴清热，陈皮，行气健胃、以免滋腻碍胃。 此方治肝肾虚亏有热、下肢痿软较为适宜。 变证； 1．阴虚热甚，口干尿赤，胫烙烦热、腿足瘦削，滋阴清热填精．虎潜丸去锁阳，或用六味地黄丸加牛骨髓，猪骨髓、鹿角胶、枸杞子。‘ 2．纯虚少热者，滋阴平补，滋阴大补丸。或加减四斤丸。 3．精亏血弱，面色不华，心悸怔忡，舌淡，脉细，益气生血，合人参养营汤。或用补天再造丸，缓图恢复。， 4．阳不温润，兼见畏寒，下身为甚，小便清长，阳萎，舌淡脉细无力，温肾化阴以生精气，酌选鹿角胶丸、煨肾丸，甚者或兼舌喑，可用地黄饮子。 5。兼见瘀阻，前症兼见麻痹不仁，关节不利，舌青紫暗，脉涩，合四物汤、桃仁、红花，丹参、续断、鸡血滕。或用虫类药，以助搜剔络瘀。． 本型较常见，尤其是下肢痿软，得之纵酒劳倦、渔色使内伤者为多。亦可因其他各型转来。所谓五脏之伤穷必及肾。．以肾主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失养，治法最要补肾。 本型痿证，当辨有热无热，凡阴虚多火者最常见，．兼见溲赤，胫如火烙。烦热者，为虚火，当须滋肾清热，可用虎潜丸、六味地黄丸之属。无火纯虚，专用补益精髓不可用凉。丹溪。泻南方、补北方。就是指的清热补肾，以滋润添精。泽枯起痿。 肺热滓伤则绝寒水之上源，湿热下乘肝肾则精髓内耗，脾虚不运则精不输肾，所以各型痿证发展的结果，都会向本型转归，应视来路与各型兼治。 久虚之辈，亦可出现精气两虚，阴伤及阳，虽较少见，却是病深之兆，要适当结合温煦生化之法，不可一味腻补，尤应慎用寒凉，免伐生生之气。对其中血虚之证，要注意益气生血，扶脾养营。 肝肾精髓空虚日久，脉络凝涩，易成挟瘀之候。要在滋营基础上合用通络化瘀，标本兼治，缺一不可。． 本型患者，切须注意调摄，戒房劳，节饮酒，以保精气。 痿证辨证论治，大体上不过以上几种，但本病多是慢性痼疾，病涉多脏，互有参见不可执一而治。必须在四型中，细审标本主次为治。一般来说，湿热为病是治病之源，所伤仍在精之气。肺热叶焦则五脏失濡亦多病及阳明或肝肾虚热，方成痿躄。所以临床上究竟以气虚，精伤为直接病源i治疗首先要辨是气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补旰肾．清．李用梓《证治汇补。痿蹵》认为。。善治者辨其孰为气虚，孰为阴虚，合宜而用。至于七情六欲，所挟多端．或行痰瘀，或清湿热，泻实补虚．是在神而明之”，．可谓要言不烦。至于内热用药，也要分经选用，不可执一。．： 痿证治疗，除内服药外，针灸、气功、推拿等甚有裨益，尤当加强功能锻炼，一以恢复痿废的肢体，提高疗效。 痿证辨证论治筒表 ┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┓ ┃分类┃症状┃病机┃治法┃主方┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃肺热阴伤┃热病中病发肢痿，皮毛枯燥，心烦口┃热灼肺阴，┃清热滋肺，┃清燥救肺┃ ┃津失濡布┃渴，溲短便燥，咽干，咳呛┃津不濡布┃润燥生津┃汤┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃湿热濡渍┃四肢痿软，身体困重，或兼麻木，顽┃湿热濡渍，┃清热利湿┃：妙散┃ ┃气血不运┃痹，微肿、下肢为重、足胫热气上蒸，┃气血不运┃通利经脉┃┃ ┃┃小便短赤、痛，或见身热不扬，胸痞┃┃┃┃ ┃┃脘闷┃┃┃┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃阳明脉虚┃肢体痿软，逐渐加重，食少便溏腹胀，┃阳明亏虚┃健脾助运┃参苓白术┃ ┃宗筋弛纵┃气短，面浮神疲乏力，面色无华脉细┃宗筋弛纵┃以裕化源┃散┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃肝肾亏损┃痿证渐成，下肢为重，腰脊酸软，不┃肝肾精髓┃滋养肝肾┃虎潜丸┃ ┃髓枯筋痿┃能久立，目眩，发落咽干耳鸣、遗精或┃亏虚、筋┃添精补髓┃┃ ┃┃遗尿，甚至腿胫大肉消脱，痿废不起┃骨失养┃┃┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┛ 四、其他治法 常用的有针灸、推拿，气功等。 (预防与护理] 本病病因内伤较多，《素问。痿论》言之洋矣i预防方面，要注意以下几点。、、 一、注意恬悛守神，避免七情过极，如悲哀太甚，嗜欲太奢，所求不遂，以致神弛耗损于外，热生于内。 二、要节欲，避免入房太甚，恣饮酒浆，以及大热远行劳倦，损伤精气。 三，外感邪热，及时医治，防止邪热久稽，燥金内热。 四，居处不可卑湿，以及衣着久久冷湿等，以免湿渍肌肉筋脉。 护理方面，补益精气，需五味调和，不可长期偏嗜，尤其酒酪热炙等。亦勿久恃草木金石之补。此张载人《儒门事亲》，朱丹溪《局方发挥》都有论及。 (结语) 痿证首出《内经》，分为五痿，以五志、房劳、湿，热等引起五脏内热所致。所指范围颇为复杂。 宋。元以后，医家多引经义，畅事阐扬，逐渐认识到，痿由内伤虚证，痿证无寒，痿属肺胃肝肾四脏之恙，治要。泻南方、补北方”等病机理论与治疗法则。突破了《痿论》病因肺热叶焦，治痿独取阳明之蕃篱。 由于本病是一类以证命名的证候，病机证候可能与虚劳、中风，痹证……等诸证相混，、诸家虽有甄别，但治法仍有掺杂。痿证的主要诊断标准是肢体痿废不用，甚至功能丧失。经义虽然五痿条分缕析，究亦不能截然为判。 病机方面，湿、热为标，气血阴精亏损为本，兼挟证有痰、瘀等。常见病机有肺被热伤，津不濡脏，湿热乘郁，损伤精气，脾胃不运，灌溉失输，肝肾耗损，筋枯髓少等。病变所涉脏腑多在肺胃肝肾四经，其中肺为标，旰肾为本，脾胃则标本相兼(湿热为标，中虚为本)。． 治疗方面，《内经》。治痿独取阳明。，是指清胃火以肃心肺之热，滋胃津以润五脏之燥，去湿热以安肝肾，补运脾胃以资气血之源等非一味言补也。丹溪又提。泻南方、补北方。，以补独治阳明之不足。泻南方者指清热法(清肺胃旰肾诸脏之热，非独心君之火)，热去则津伤可复，痿废得养，补北方指滋阴法(指滋补诸脏之阴，当然首先是滋肾)水旺则内热自戢。总之，治肺当主清、主润，治胃以补气、增液、升清、运化(去湿)清火，兼用去湿，化痰，治肝肾以滋阴、填精，兼用温润、活血、祛瘀等。 (文献选录] 《素问．痿论篇》；。黄帝问曰：五脏使人痿，何也?岐伯对曰；肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也，心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挛胫纵而不任地也，肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿，脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿，肾气热则腰背不举，骨枯而髓戍发为骨痿。。 《素问．痿论篇》。。帝曰。何以得之?岐伯曰：肺者，藏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰，五脏因肺热叶焦，发为痿壁，此之谓也。悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故本病曰，大经空虚，发为肌痹，传为脉痿，思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵发为筋痿，及为白淫。故下经曰，筋痿者，生于肝，使内也，可渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿，故下经曰，肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿，故下经曰，骨痿者，生于大热也。” 敏素问。痿论篇3；。帝曰。如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰。阳明者．五藏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明摁宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。” 《素问。生气通天论篇》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。。 《三因极一病证方论。五痿叙论》．。夫人身有皮毛、血脉、筋膜，肌肉，骨髓以成形。内则有旰，心、脾、肺、肾以主之。若随情妄用，喜怒不节，劳夫兼并，致内脏精气虚耗，荣卫失度，发为寒热，使气血，筋骨，肌肉痿弱，无力以运动，故致痿躄。状与柔风脚气皆相类，以脉证并所因治之，不可相混。柔风脚气皆外所因。痿躄则属内，脏气不足之所为也，审之。。 《儒门事亲．指风痹痿厥近世差说》；。痿之为病，两足痿弱不能行用，由肾水不能胜心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱急而薄者，则生痿躄。躄者足不能伸而行步难。盖肾乃肺金之子也，今肾水裹少，随火上炎，骨主体，火炽则髓竭，由使内太过所致。。 又．。大抵痿之为病，皆因客热而成，贪淫好色，强力过左，渐成痿疾，故痿蹵属肺，脉痿属心，筋痿属旰，肉痿属脾，骨痿属肾，总由肺受火热叶焦之故，相传于四藏；痿病成矣。直断曰痿病无寒。。 又。。形不足者，温之以气。精不足者，补之以味。味者五味也，五味调和，则可补精益气也。五味、五谷，五菜、五果，五肉，五味贵和，不可偏胜……若用金石草木补之者，必久而增气，物化之常，气增而久，天之由也，。 又；“夫四末之疾，动而或动者多风，不仁或痛者为痹，弱而不运者为痿，遂而寒热者为厥。” 《脾胃论。湿热成痿肺金受邪论》。。六七月之间，湿令大行，子能令母实在热旺，湿热相合而刑庚大肠，故用寒凉以救之。燥金受湿之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿，软瘫痪，不能动，行走不正，两足欹侧，以清燥汤治之。。《内外伤辨惑论。暑伤胃气论》。。夫痿者，湿热乘于肾旰也，当急去之，不然则下焦之气竭尽而成软瘫，必腰下不能动，必烦寃而不止也。。 如湿热乘其肾肝行步不足，脚膝痿弱，两脚欹侧，已中痿邪，加酒炒黄柏、知母各五分(指清暑益气汤加味)，令两足涌出气力矣!” 《局方发挥》。。诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作外感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎。。 又。。予曰，诸痿生于肺热，只此一句便见治法主意，经曰；东方实，西方虚，泻南方，补北方，此固就生克言补泻。而大经大法不离于此……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常不足，故经曰一水不胜二火，……若嗜欲无节，则水失所养，水寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣……肺受热则舍失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣，肺热则不能管摄一身：脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则金清而东方不实，何脾伤之有，补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有，故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出乎此。。 《丹溪心法．痿》；“痿证不可作风治，而用风药。有湿热、湿痰，气虚，血虚，瘀血。” 《丹溪心法．痿．附录》．“……夫陈无择谓痿固内脏不足所致，诚得之矣，然痿之所不足乃阴血也。而方悉是补阳补气之剂，宁免实实虚虚之患乎?且无择以三因立方，可谓诸方之冠，其于此证，犹且未明，况其他呼。” 《局方发挥》：“……其善于治痿呼?虽然药中肯躄矣，若将息失宜，圣医不治也，天产作阳，厚味发热，先哲格言，但是患痿之人若不淡薄食味，吾知其必不能安全也。。明。楼英《医学纲目。痿证》。。《针经。刺节真邪论》云。真气去，邪独留，发为偏枯。《痿论》云。阳明虚则宗筋纵，带脉不引而足痿不用”。是知手足不随者在偏桔，手足为邪气阻塞脉道而然。在痿病则阳明虚、宗筋纵、带脉不引而然也。痱病有言变志乱之证，痿病则无之也。痱病又名风痱，而内伤外感兼备，痿病独得于内伤也。痱病发于击仆之暴，痿病发于怠情之渐也。凡此皆明痱与痿，明是两疾也”。 明。《景岳全书。痿证论治》。“柔风脚气皆外因风寒，正气与邪气相博，故作肿苦痛为邪实。痿由内脏不足之所致，但不任用，亦无痛楚，此血气之虚也。。 《景岳全书．痿证》；“痿证之义，内经言之详矣。观所列五脏之证。皆言为热，而五脏之证，又总由肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰。悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿，思想无穷，所愿不遂，发为筋痿，有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知，故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土裹水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。。 《张氏医通。痿证》；。痿证病因，虽曰不一，大都起于阳明。湿热内蕴则肺受热乘而曰槁，脾受湿淫而曰益，遂成上枯下湿之候。举世靡不以肾虚为事，至于阳明湿热，从无凿及之者。或云痿病既属湿热，何古方多用辛热而愈者，殊不知湿热沉滞既久，非借辛热之力，不能开通经遂，原非为肾脏虚寒而设也。若真阳未衰，概行温补，而不知清热渗湿，能无仅助湿热之悲耶?。 清。王清任《医林改错．瘫为论》；“岂知痹证曰久，能令腿瘫，瘫后仍然腿痛。痿证是忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。倘标本不清，虚实混淆，宁不误人。。 《临证指南医粲．痿．邹滋九》；。经云肺热叶焦，则生痿璧又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿，骨痿之论，内经于痿证一门，可谓评审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，散散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸未，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关。此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见。如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主，湿热沿著下焦而成痿者，用苦辛寒燥为主，肾阳奇脉兼虚者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳为主，如下焦阴虚及旰肾虚而成痿者，用河间地黄饮子、虎潜诸法，填纳下焦，和盱熄风为主，阳明脉空，厥阴风动而成痿者，用通摄为主，旰肾虚而兼湿热蒸灼筋骨，而成痿者，益下佐以温通脉络，兼清热利湿为主，胃虚窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃气，及通利小肠火府为主，胃阳肾督皆虚者，两固中下为主，阳明虚，营络热及内风动而成痿者，以清营热熄内风为主，肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主，邪风入络而成痿者以解毒宣行为主，精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。。 痿病定义2 痿病是肢体的皮、肉、筋、骨、脉受到外邪浸淫，或因五脏内伤而失养引起的，以筋脉弛缓，软弱无力、不能随意运动为特征的一种难治病。感受温热病邪，灼伤阴液；脾胃虚弱，肝肾亏虚，肌肉筋脉失养；或湿热浸淫，瘀阻脉络等，是本病常见的病因病机。本病可突然发病，也可缓慢形成。轻者肢软无力，重者四肢痿废不用。 【范围】 西医学的神经系统疾病，如多发性神经炎、急性脊髓炎、重症肌无力、周期性麻痹、进行性肌营养不良、癔病性瘫痪、肌萎缩侧索硬化，以及中枢神经系统感染并发软瘫的后遗症等，凡见到肢体痿软，临床表现与痿病相似者，均可参考本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 1．感受外邪感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能输布津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹙”之谓也。久处湿地，感冒雨露，湿淫经脉，营卫运行受阻，郁遏生热，湿热阻滞，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿病。即《素问·痿论》日：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”之谓也。 2．脏腑内伤饮食不节，过食肥甘，嗜酒成癖，多食辛辣，贪杯饮冷，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾运不输，筋脉肌肉失养，发生痿病。或脾胃素虚或久病致虚，中气不足，则受纳、运化功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养筋脉，而产生肢体痿弱不用。七情内伤，或劳役太过，或房室过度，或久病耗损，或先天禀赋不足，致肝肾精血虚耗，导致筋脉失养，亦可发为痿病。 3．跌仆损伤跌打损伤，瘀血内阻，络脉不通，筋脉失养，发为痿病。 二、病机 1．发病外感温热邪气，肺热津伤及跌仆损伤，瘀阻脉络之痿，发病多急骤；湿热浸淫，脾胃虚弱，肝肾亏虚之痿，起病多缓慢。 2．病位痿病病位在筋脉、肌肉。与肺、脾(胃)、肝、肾关系密切。 3．病性有虚、实、和虚实夹杂之证。但总以脏气虚损为主，也有温热、湿热、痰瘀等实邪为患者。 4．病势本病因外感温热邪气，湿热浸淫者，病情发展多由筋脉、肌肉及脏腑；因脏腑内伤，气血津液不足，肢体失养者，病势多由脏腑及筋脉、肌肉。 5．病机转化早期以温热、湿热、瘀血实邪为主的多属实证。久则热盛伤津，或瘀血内阻，新血不生，终致阴血耗伤，脾胃虚弱或肝肾不足，从而病性由实转虚，出现虚证。正气虚弱，又易感受外邪，或脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，郁而化热，或阴虚无以制阳，虚热内生，或久病入络，络脉瘀阻，或实邪日久伤正，致正虚邪恋，均可形成虚实夹杂之证。病凡由实转虚，由脾(胃)肺及肝肾，为病情逐渐加重。若五脏俱损，出现胸闷气短，发音嘶哑，呼吸及吞咽困难，为脾肺之气将绝之候，病情危重，预后不佳。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，不能持重或不能久立、久行，以至痿废，可伴有肢体麻木、疼痛或拘急痉挛。严重者可见排尿障碍、呼吸困难、吞咽无力等。 2．常有久居湿地或涉水淋雨史，或有药物史，或有家族史，或有跌仆损伤史，或有外感温热病史。 3．男女老幼均可罹患。温热邪气致病多在春夏季节。 4．可结合西医相关疾病作相应理化检查，有助诊断。 二、鉴别诊断 1．痹病痹病是以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，甚或引起脏腑病证为主要表现的病。后期由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿病之瘦削枯萎之症。以肢体关节疼痛与痿病相鉴别。痿病虽肢体痿弱无力，患肢枯萎瘦削，但肢体关节一般不痛。 2．偏枯偏枯临床表现为一侧肢体不用，即一侧的上下肢同时不用，或左或右。且常伴有口舌喁斜、语言謇涩、肢体麻木、突然昏仆等症。而痿病为四肢不用，左右肢体同时不用，尤以双下肢不用为多见，与一侧肢体不遂的偏枯不难鉴别。 3．痉病痉病是以肢体抽搐为主症的一种病证。表现为角弓反张，两目上吊。牙关紧闭，神志不清，四肢抽搐而不用。有些痉病患者，发病缓慢，症状较轻，但见四肢或手足不时震颤、拘急，手不能持物或持物不稳，步履蹒跚，不能随意动作。但是痉病的肢体不用与肢体或手足的震颤、抽搐并见。而痿证无肢体震颤、抽搐的表现，仅以肢体痿弱不用为特征，两者不难鉴别。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨虚实凡起病急，发展快，病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露之后，病多属实；凡起病缓，发展较慢，病史较长，或因七情内伤，或劳役太过，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。凡症见发热，咳嗽，咽痛，肢体肿胀、麻木、疼痛，舌红或暗，有瘀斑、瘀点，苔黄或白腻，脉滑、数、涩而不畅，多属实；凡症见面色不华，疲乏无力，腰膝酸软，筋脉驰纵不收，脉虚无力多属虚。临证亦有虚实夹杂，虚中夹实，实中夹虚，孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓，需仔细分辨。 2．辨病位起病时见发热，咳嗽，咽痛，在热病中或热病后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力较重，甚不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。 二、治疗原则 《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。迄今在临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但不能拘泥于此，临床仍须辨证论治。实邪突出者，宜清热、化湿、祛瘀等法以祛邪实；正虚突出者，宜健脾益气、滋补肝肾等法，以恢复正气；若虚实夹杂，当扶正与祛邪兼顾。一般在邪实祛除之后，当以补虚养脏，调和气血，濡养筋脉为治。 三、应急措施 1．有高热不退者，可采用物理降温。或服瓜霜退热灵(林源牌，吉林敦化市制药厂)，每次4～6粒，1日3次，小儿酌减。 2．咯痰困难，呼吸不畅，面色青紫者，可用超声雾化吸入，或用吸痰器吸痰，以防痰阻窒息。呼吸表浅无力者，可予吸氧。甚者呼吸肌麻痹，危及生命者，宜尽早行呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，不得延误病情。 四、分证论治 1．肺热津伤 证候病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。 证候分析温热之邪犯肺，肺脏气阴受伤，津液不足以敷布全身，遂致筋脉皮肤失养而肢体痿软，皮肤干燥；热邪伤津，故心烦口渴，小便黄少，大便干燥；肺津不能上润肺系，故咽干不利，咳呛少痰；舌质红、苔黄、脉细数均为阴伤津亏，虚热内炽之象。 治法清热润燥，养肺生津。 方药运用 (1)常用方清燥救肺汤加减。药用生石膏、桑叶、麦门冬、阿胶、火麻仁、杏仁、枇杷叶、甘草。 本证病位在肺，为温热之邪犯肺，燥热伤津，故急需清热润燥，养肺生津。方中石膏甘寒，清肺金燥热，桑叶清宣肺热，二药清热宣肺救金为主药；再辅以麦冬、阿胶、火麻仁润肺养阴，以防燥热耗津伤阴，杏仁、枇杷叶宣肺利气以布津液于周身，共为辅药；炙甘草调和药性，是为使药。诸药使肺热得清，肺燥得润，则可截断病情发展，使病向愈。 (2)加减高热口渴，汗多者，可加重石膏用量，并加金银花、连翘清热祛邪；咳呛少痰者，酌加瓜蒌、桑白皮、川贝母等清肺化痰；咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙参、百合、芦根等养阴生津。 (3)临证参考若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽之类益胃生津。本证痿病，起病较骤，多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，病之初期内热明显，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿乱用苦寒燥湿辛温之品重亡津液。肺热伤津，不免灼耗胃液，务须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。本证久延则肺热耗津，五脏受灼，转为肝肾阴亏，脾胃津伤者，亦常屡见，故需早期正确治疗。 2．湿热浸淫 证候肢体逐渐出现痿软无力，以下肢常见，或兼见微肿、手足麻木、扪之微热、喜凉恶热，或有身重面黄、胸痞脘闷、小便短赤涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 证候分析湿热浸淫经脉，气血阻滞，筋脉失养，故肢体痿软无力；因湿性重浊，下先受之，故以下肢为常见；湿热浸渍肌肤，故见肢体困重，或微肿，扪之微热，喜冷恶热，或面黄；湿热不攘，气血运行不畅，则见手足麻木；湿热阻滞气机则胸痞脘闷；湿热下注，则小便短赤涩痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之征。 治法清利湿热，通利筋脉。 方药运用 (1)常用方加味二妙散加减。药用黄柏、苍术、薏苡仁、萆薜、汉防已、木瓜、木通、晚蚕砂、牛膝、炙甘草。 湿热浸渍肌肤，浸淫经脉，致气血阻滞，筋脉不利，肢体痿软，故须清热利湿治其本。方中黄柏苦寒，清热燥湿为君药；苍术、薏苡仁燥湿健脾，辅助黄柏清热除湿，使湿热得除，为臣药；萆薢、汉防己、木通导湿热从小便而去，给邪以出路，晚蚕砂、牛膝、木瓜清热除湿，通利筋脉，以行气血，共为佐药；甘草缓和药性，为使药。诸药可使湿热得除，筋脉气血流畅，则可截断病情发展，病可向愈。 (2)加减胸脘痞闷，肢重且肿者，加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；足胫发热，心烦，舌红或舌苔剥脱者，加生地黄、麦冬、沙参、砂仁养阴清热而不碍胃助湿；肢体麻木，舌质紫暗者，加赤芍、红花、桃仁等活血通络。 (3)临证参考本型因湿热浸淫所致，故不可急于填补，以免助湿。湿热易伤肺肾金水之源，故除湿之外，兼施清养；湿热不去，下流入肾，肾被热灼而阴亏，可成为标本虚实夹杂者，所以去湿务要慎用辛温苦燥；若湿热伤阴，则应转清滋善后。 3．脾胃虚弱 证候初起四肢无力，活动后加重，逐渐痿软不用，食少便溏，气短乏力，神疲懒言，面色不华，舌淡，苔薄白，脉细。 证候分析脾胃虚弱，气血生化不足，筋脉失荣，故肢体痿软，逐渐加重。脾不健运则食少便溏；脾胃虚弱，气血化生不足，周身失充，则气短乏力，神疲懒言，面色不华；舌淡、苔薄白、脉细亦为脾胃虚弱，气血不足之象。 治法健脾益气，补中升阳。 方药运用。 (1)常用方补中益气汤加减。药用炙黄芪、人参、生白术、当归、升麻、北柴胡、陈皮、甘草。 脾胃为后天之本，脾胃虚弱，气血化源不足，筋脉失荣，五脏失濡，故当健脾益气治其本，《内经》有“治痿独取阳明”之论。方中黄芪、人参大补元气，益气健脾，助气血生化之源，是为君药；白术助君药加强益气健脾之功，当归养血和血，助君药益气养血，共为臣药；陈皮理气和胃，调理脾胃气机，使脾胃升降之枢正常，升麻、柴胡升举脾气，以顺脾气主升之性，使气血得以输布筋脉五脏，共为佐药；甘草健脾和中，又调和药性，是为使药。本方使脾胃虚弱得补，气血生化之源得充，则日久筋脉得荣，五脏得濡，病可向愈。’、 (2)加减食少腹胀者，加山楂、枳壳、砂仁、谷麦芽等理气消食；便溏者，加薏苡仁、山药、莲子肉健脾除湿；心悸者，加龙眼肉、远志；气短汗出重者，加重黄芪用量。 (3)临证参考本证虽痿在四末，病实发于中焦。脾胃虚者，最易兼夹食积不运，当导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；脾虚每兼夹湿热不化，补脾益气之时，当结合渗湿清热；脾主运化，脾虚则五脏失濡，脾为后天之本，它脏之伤，久亦损脾，本证每与其它各证掺见，治法总宜扶脾益胃以振奋后天之源，这也是“治痿独取阳明”的体现。 4．肝肾亏损 证候起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。 证候分析肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故渐成痿病。腰为肾之府，肾主骨，精髓不足，故腰脊酸软，不能久立；目为肝之窍，耳为肾之窍，发为血之余，肝肾精血亏虚．不能上承则见目眩发落，咽干耳鸣；肾司二便，主藏精，肾虚不能藏精，故见遗精遗尿；肝肾亏虚，冲任失调，故见月经不调；久则髓枯筋燥，而腿胫大肉消脱，遂成痿废不起，步履全废；舌红、少苔、脉细数均为阴亏内热之象。 治法补益肝肾，强壮筋骨。 方药运用 (1)常用方壮骨丸加减。药用熟地黄、龟甲、豹骨或狗骨、怀牛膝、当归、生白芍、黄柏、知母、陈皮、干姜、锁阳、炙甘草。 病久损伤肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，精血衰少，则五脏失濡，筋骨失荣，日久筋纵骨软，痿废不起，故当补益肝肾，强壮筋骨。方中熟地入肝肾，滋阴养血，填补精血，配以龟甲滋阴养血补益肝肾，共为君药；豹骨或狗骨、怀牛膝强筋健骨，助君药补益肝肾，强壮筋骨为臣药；芍药、当归补血养血以柔筋，黄柏配知母清肝肾之虚热而坚阴；锁阳温肾益精，启动肾中之一点真阳，有阳中求阴之意，陈皮配干姜理气温中健脾，使滋补之品补而不腻，干姜并制黄柏苦寒以防败胃，亦有重视后天之本之意，共为佐药；炙甘草调和．诸药为使药。 (2)加减热甚者，去锁阳；面色不华，心悸气短者，加黄芪、党参；腰脊酸软者，加狗脊、川续断、补骨脂；眩晕者，加枸杞子、菊花；遗尿者，加桑螵蛸、覆盆子；阳虚畏寒，脉沉者，右归丸加减治之。 (3)临证参考临床上本证比较常见，各种痿病无论肺热津伤，湿热下注，脾虚不运，久均伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，故补肾清热为主要治疗手段。本证痿病须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精，阳虚要温煦，但总地说来，仍以阴虚夹热者为多。临证补阴填精，还应考虑阳中求阴，启动一点真阳，以获良效。 5．瘀阻络脉． 证候外伤之后突然下肢痿软或四肢痿软，肌肤麻木，伤处疼痛，舌质暗，脉细涩。 证候分析跌仆损伤，劳力过猛，瘀血留内，络脉不通，气血被阻，肢体失养，故肢体麻木，痿软无力；瘀血内阻，故伤处疼痛；舌暗或有瘀斑，脉细涩均为瘀血内阻之象。 治法活血化瘀，行气养营。 方药运用 (1)常用方圣愈汤加减。药用当归、川芎、熟地黄、生白芍、桃仁、红花、川牛膝、炙黄芪、党参、甘草。 因外伤跌仆，损伤经脉或积血不消，阻碍气血循行，或久病入络，瘀血不去，新血不生，血不养筋，故须活血化瘀治其本。方中当归、川芎养血活血，行气通络，为君药；熟地、白芍滋阴填精生血，使血充脉畅，桃仁、红花、川牛膝活血化瘀通络，加强君药之功，共为臣药；再佐以黄芪、党参益气养血，使气旺血畅，瘀去新生，筋脉得养，痿弱渐愈；甘草调和诸药，是为使药。 (2)加减手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软者，加锁阳、肉苁蓉、巴戟天；病情重者，加乳香、没药、穿山甲等增强活血祛瘀之力。 (3)临证参考对于瘀血较重者，宜在辨证论治的基础上加水蛭、地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药搜剔经络，加强活血通络之功。 五、其它疗法 1．中成药 (1)六味地黄丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服6g，每日2次。适用于肝肾亏虚者。 (2)健步壮骨丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1丸，每日2次。适用于肝肾不足，筋骨软弱不用。 (3)大黄廑虫丸(华灯牌，中国北京同仁堂集团公司北京中药五厂)：每服1丸，每日2次。适用于瘀阻脉络较重者。 2．单验方 (1)石斛、怀牛膝、桑白皮各30g，甘草6g，水煎服，1日2次。治肺热伤津痿病。 (2)鹿角片300g，酒浸1夜，熟地120g，附片45g，用大麦米和蒸熟，焙干为末，大麦粥和为丸，1日3次，1次79，米饭送服。治肝肾不足痿病。 (3)烤干牛骨髓粉300g，黑芝麻300g，略炒香，研末，加白糖适量合拌，每服9g，1日2次。 (4)紫河车粉，每服3g，1日2次。 (5)大麦米(去皮)60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煎为粥，煮熟后去土茯苓常服。治湿热浸淫痿病。 (6)加味金刚丸：萆薢30g，杜仲30g，肉苁蓉30g，菟丝子15g，巴戟天30g，天麻30g，僵蚕30g，蜈蚣50条，全蝎30g，木瓜30g，牛膝30g，乌贼骨30g，精制马钱子60g(严格炮制，以解其毒)，蜜丸3g重，每服1～2粒，日服1～2次。或单用或与汤合用，白开水化服。若见早期马钱子中毒症状，如牙关紧闭可即停药，并服凉水。 3．针灸 针灸治疗，以调治气血，补益后天为主。通治法，可选足阳明和手阳明等经穴，如髀关、阴市、足三里、解溪、肩偶、曲池、手三里、合谷等。 (1)肺热伤津者选肺俞、鱼际、尺泽、曲池、合谷、足三里、太溪、照海、解溪等，以清热润燥，养肺益胃。 (2)湿热浸淫者选脾俞、曲池、合谷、足三里、解溪、内庭、阴陵泉、三阴交等穴，以清利湿热。 (3)脾胃虚弱者选脾俞、胃俞、中脘、章门、天枢、气海、足三里、商丘、太白等穴，以健脾益气。 (4)肝肾亏虚者选大椎、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室、腰阳关、阳陵泉、悬钟、三阴交、太溪、太冲等穴，以补益肝肾，育阴清热。 4．推拿 (1)上肢拿肩井筋，揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，点肩髑、曲池等穴，搓揉臂肌来回数遍。 (2)下肢拿阴廉、承山、昆仑筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊鼻、解溪、内庭等穴，揉搓股肌来回数遍。手劲刚柔并济，以深透为主。 【转归与预后】 一、转归 痿病各证候常可兼夹转化。肺热津伤日久不愈，热盛伤津，可致肺胃阴虚，又可伤及于肾，致肺肾阴亏之候；湿热浸淫，邪延日久，累及于肝，可形成肝经湿热之候，湿热日久不除，又可损伤脾胃，致脾胃虚弱之候，亦可湿热下注，伤及肝肾，成虚实夹杂之候；脾胃虚弱日久伤及肝肾，致脾肾两亏之候；肝肾不足，阴亏日久，又可阴损及阳出现阳虚证候或阴阳两虚之候，日久伤及五脏，亦可出现脾肺气绝之危候。久病入络，痿病日久又可致瘀阻脉络之候。 二、预后 痿病患者的预后与感邪的轻重和正气的强弱有密切关系。以感受病邪为主的痿病，发病较快，但通过治疗，邪气逐渐祛除，正气得以恢复，经数周或数月，机体可获得痊愈或基本痊愈。若经数月治疗仍不恢复，治疗更加困难，痊愈的可能性变小。以正气虚弱为主的痿病，发病缓慢，经治疗可中止病情发展或可望机体痊愈，但病程一般较长，须坚持治疗，方能取效。若正气不复，日益虚损，肢痿逐渐加重，四肢俱痿，则患者预后较差，恢复困难。 痿病过程中若出现呼吸困难，面色青紫或昏迷，需积极抢救，否则预后极差，危及生命。 【护理与调摄】 在发病急性期，应卧床休息。对高热病人必要时可予物理降温。若出现神志昏迷，呼吸困难，吞咽困难者，应建立特护，密切观察神志变化，记录血压、呼吸、脉律和出入量等，及时汇报病情变化，以便及时抢救。 起病缓慢较轻者，应注意劳逸结合，要有足够的睡眠和休息。下肢痿软，行走困难者，可使用双拐扶助站立或行走，站立或行走时应注意避免摔倒而发生意外。对翻身困难的病人，要按时帮助其翻身，以防止发生褥疮。肢体痿软不能随意活动的病人，应由他人帮助活动或按摩，以防止肌肉萎缩。对患肢宜注意保暖。由于肌肤麻木，知觉障碍，严冬时应防止冻伤，用烫壶或热水袋取暖时须防止烫伤。 患者饮食宜清淡富有营养，少食辛辣肥甘之品，勿饮酒，以免助热生痰。 应经常同病人谈心，了解病人的思想情绪，做好思想工作，使病人保持心情舒畅，增强与疾病作斗争的信心。 【预防与康复】 一、预防 平时注意衣着更换以适应季节、气候的变化。若感受温热病邪，应立即进行有效的治疗，以防止其传变。身体素虚，易感外邪者，可经常服用玉屏风散，以防感冒。应经常锻炼身体，饮食有节，起居与房事有常，劳逸结合，饮食宜清淡，精神愉快，增强体质。 二、康复 痿病初步治愈或症情稳定者，仍需继续辨证服药，以巩固疗效。并可配合以下方法康复。 1．食疗康复 (1)湿热浸淫者可用大麦去皮60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煮成粥；或取山药、莲子、粳米各等份煮粥，常服。 (2)肝肾亏虚者用猪、牛骨髓煮熟，捣烂和入米粉、白糖调服。食欲佳者，亦可用新鲜骨髓加入黄豆适量煮食。 2．针灸、推拿康复 以取阳明经腧穴为主，上肢取手阳明大肠经腧穴，下肢取足阳明胃经腧穴为主。如上肢取肩髑、肩贞、曲垣、合谷、外关、阳溪；下肢取环跳、髀关、风市、血海、足三里、阳陵泉、解溪。肺热者，加尺泽、肺俞；湿热者，加丰隆；肝肾阴亏者，加三阴交、太溪；血瘀者，加膈俞、血海。实证者单针不灸，虚证者加灸。上述穴位亦可推拿，手法要平稳，由轻而重，随患者逐渐适应而加大作用力。 3．体育康复 对于肢体功能已恢复正常者，应坚持参加适度的锻炼。对于肢体功能未恢复，甚有肌肉萎缩者，可借助各种器械，辅助锻炼，促进功能恢复。 【医论提要】 痿之名称，首见于《内经》。 《内经》认为，情志内伤，外感湿邪，劳倦色欲，都能损伤精气，导致筋脉失养，产生痿病。如《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《素问·痿论》还指出了痿病的病机是“肺热上焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，发为痿病。汉代张仲景则认为，伤寒误治，如吐下后又发汗，阴阳气血俱虚，不能濡养筋脉而致痿。隋代巢元方认为其病因是外受风邪，内由脾胃亏虚而致，他在《诸病源候论·风病诸候》“风身体手足不遂候”中说：“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也。足太阴为脾之经，脾与胃合；足阳明为胃之经，胃为水谷之海也。脾主一身之肌肉，为胃消行水谷之气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不能随也。”宋代陈言则认为脏气不足是发病的关键。金代张从正则强调火热在发病中的重要性。在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》中他说：“痿之为状，两足痿弱不能行用。由肾水不能胜心火，心火上则烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦……太抵痿之为病，皆因客热而成”。李东垣则认为痿病是“湿热乘肝也”。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·痿证》中强调痿病“非风为火证”，“元气伤败，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概以火论，则恐真阳亏败”。清代叶天士指出本病为“肝肾脾胃四经之病”，指出四脏精气血精津不足是致痿的直接因素。《内经》中早就指出“治痿独取阳明”的原则，因为“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。元代朱丹溪在《丹溪心法·痿》中指出痿病有湿热、痰湿、气虚、血虚、瘀血5种证候，并指出湿热证用东垣健步丸加苍术、黄柏等，气虚证用四君子汤加苍术、黄柏等，血虚证用四物汤加苍术、黄柏等，对于肝肾阴虚所导致的痿病创制了虎潜丸。张景岳则认为，凡湿热致痿者宜用二妙散；阴虚兼热者，宜《医学正传》加味四物汤、虎胫骨丸、滋阴八味丸；肝肾亏损而无火证者，宜鹿角胶丸；对于阴虚无湿，或多汗者，不宜轻用苍术。李梃《医学入门·痿》认为；“泻南则肺金清而东方不旺脾不伤而宗筋润矣，补北则心火降而西方不虚肺不焦而荣卫通矣。清燥汤、虎潜丸、肾气丸，调利金水二脏，治痿之大经也。”秦景明《症因脉治·卷三·痿症论》则论述了肝热和肾热所致痿软的证治，他说：“肝热痿软之治，两胁刺痛，清肝顺气饮；筋膜干结，补阴丸；筋急挛蜷，舒筋活络丹；肝肾水虚火旺，家秘肝肾丸。”“肾热痿软之治，尺脉大而虚，人参固本丸；尺脉搏而急，知柏天地煎；尺脉细而疾，坎离既济丸主之。”《杂病源流犀烛·卷三·诸痿源流》则补充了有关痿病的证治：“有属食积者，宜木香槟榔 丸。有属死血者，宜归梢汤。有属脾气太过者，必四肢不举，宜大承气汤下之。有属土气不及者，宜四君子汤加当归。有痿发于夏者……宜清暑益气汤。” 【医案选粹】 案一 崔××，男，28岁。 患者每隔数日即发生一次弛缓性瘫痪，已数年。经多方医治，疗效不佳。发作时，先感到剧渴，周身汗出，四肢酸痛，随即肢体瘫痪，严重时昏倒于地，常于清晨发作。平时汗出较多，全身酸痛无力，双下肢尤甚。舌苔白厚，脉弱。 诊断：周期性麻痹。 证属肾气虚弱，气血不足。 治则：益肾，补气，养血，佐以止汗通络。 处方：黄芪15g金毛狗脊30g十大功劳叶12g当归身9g麦冬12g石斛12g连翘9g山栀9g牡蛎30g龙骨12g五倍子9g丹参15g白芍20g丝瓜络12g甘草6g。服7付后，汗出已止，去掉龙骨、牡蛎、五倍子，加生、熟地各lOg，牛膝12g，桑寄生lOg。服30付后，已半月没有发作。 (选自《临证医案医方》) 案二， 汤××，女，24岁。1978年6月患森林脑炎，目前遗有左肩臂肌肉痿缩麻木，形体消瘦，体重仅45kg，头晕且痛，纳少便艰，神疲乏力，行动需人搀扶，脉细，苔薄质红。因热毒劫伤津液，发为痿证。拟养阴生津以荣肌肉。 北沙参15g，麦冬9g，川石斛18g，肥玉竹12g，甜苁蓉12g，潞党参9g，制黄精12g，炒知母9g，活贯众15g，炙甘草3g，生谷、麦芽各12g。 连服100多剂后，面色红润，肌肉萎缩好转，麻木已差，肌力增强，能提物举手。 (选自《张伯臾医案》) 案三 刑某，女，15岁。 1973年5月，因误诊为肺结核，服雷米封过量，以致两上肢无力，两手握力减退，两下肢肌张力减低，严重时出现瘫痪，生活不能自理。经中西医结合治疗，症情稍有好转，但两手指肌肉萎缩，握力仍差，臂部及两下肢肌肉瘦削。1978年2月20日经某专科医院检查，发现四肢对称性远端明显肌萎缩及无力，腱反射几近消失，四肢呈手套、袜样感，感觉减退，认为属雷米封中毒引起的多发性周围神经炎。患者脉濡细，舌质紫起红点，苔白。阳明脉络失濡，气血不能流注。． 淡苁蓉9g，全当归9g，炒白术9g，红花9g，生薏仁15g,粉萆薢9g，川黄柏5g，炒川断12g，怀牛膝9g，宣木瓜9g，嫩桑枝15g，津红枣4枚。 (选自《张泽生医案医话集》) 【现代研究】 中医的痿病可见于西医神经系统的多种疾病之中。其中进行性肌营养不良症、重症肌无力等都是当今难治之病。近年来的研究显示，应用中医药治疗取得了一定的进展，现概述如下： 一、中医治疗进行性肌营养不良症的研究进行性肌营养不良症是以全身肌肉组织原发性变性为主的一组遗传性进行性家族性疾病，以肌肉进行性萎缩和无力为临床特征。是目前公认的难治病。大多数学者认为属 中医痿病范畴。 1．病因病机 本病是遗传性疾病，取决于先天。肌营养不良的产生，即由于父母精血亏虚，或染邪毒，致子代“先身生”之精不良，肾气不充的缘故。脏腑因不得肾精之滋养而见诸虚证，如：心主血脉，心气弱心血亏则经脉空虚，症见肩臂抬高无力，膝踝不能提举等，所谓“脉痿”；肝主筋，为罢极之本，肝虚则筋膜失养，症见诸筋松弛，疲乏无力，所谓“筋痿”；脾为胃行津液，主肌肉，脾气不足则肌肉失充，症见大肉削脱，身重无力，所谓“肉痿”；肺主气，外合皮毛，肺虚津亏则肌肤失润，症见皮毛干枯，所谓“皮痿”；肾藏精，主骨生髓，肾精亏虚则骨枯髓减，症见足不任地，腰脊不举，所谓“骨痿”。病虽得于先天，然而由于脾胃为后天之本，气血津液生化之源，若脾胃虚弱，则气血津精生化之源不足，肌肉筋脉进一步失养，从而使病情难以恢复，故古有“治痿独取阳明”之说。即治疗上要重视后天补益，以后天养先天，从而说明脾虚为辨证关键(北京中医学院学报，1993，<3>：2～6)。 2．临床治疗 近几年来，样本病例治疗报道逐渐出现，主要有：①辨证分型论治。韦俊报告54例，分脾胃虚弱型，治宜益气健脾，活血通络，方用参苓白术散加地龙、当归；脾肾双虚型，治宜益气活血，健脾补肾，佐以通络，方用补阳还五汤加味；肝肾亏损型，治宜补益肝肾，滋阴清热，活血通络，方用虎潜丸加味为主，并配合西药及针灸治疗。结果显效32例，有效22例，总有效率100％(陕西中医，1990，11(7>：300～301)。尚尔寿按三型辨治，除肾虚、脾虚两型外还有肝风型，治以平肝潜镇，疏风通络，健脾益气，自拟复肌汤(胆南星、姜半夏、僵蚕、珍珠母、牡蛎等)、复肌宁粉或片(天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪)治疗，临床取得一定疗效(北京中医，1988，<5)：5～7)。②专方专药治疗。沙海文以马钱复痿汤为主治疗30例，结果显效12例，占40％，有效12例，占40％，无效6例，占20％，总有效率为80％。该方以黄芪、山药、白术、甘草健脾益气，改善免疫功能；当归、丹参、川芎等养血活血，改善微循环；熟地、肉苁蓉、地龙、牛膝、杜仲、附子、桑寄生等补肾填髓，壮阳通络，强健腰膝；制马钱子提高骨骼肌紧张度。服药同时还配合针灸推拿以及力所能及的功能锻炼(北京中医学院学报，1991，14(增刊>：82)。③专方与辨证论治相结合治疗。沙海文等以专方为主，结合辨证施治，将本病分成5个证型：以脾肾两虚证为基本证，用复痿汤健脾益肾，益气养血，活血通络，强壮腰膝。又根据临床分兼有痰湿内盛、肺气虚弱、风痰阻络、气阴两虚证，分别应用基本方合二陈汤、六君子汤、牵正散、当归六黄汤加减治疗。治疗组200例，自身对照组112例。结果治疗组有效率83％，对照组有效率4．4％，两组对比有显著差异(北京中医学院学报，1993，(3>：2～6)。 二、中医治疗重症肌无力的研究 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病。其临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复，全身肌肉均可累及，其中以四肢无力者属中医痿病范畴。 1．病因病机 邓铁涛为首的课题组从研究重症肌无力的中医证候特点入手，分析了233例重症肌无力58个症状的出现率，发现眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡红胖而边有齿印、苔薄白、脉细弱等的出现率显著高于其它症状，可见脾气虚型显著高于脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝血不足等型，从而说明本病以脾胃气虚表现为主，病本于脾胃虚弱。同时邓氏在长期的临床治疗的反馈信息中，体会到本病缠绵难愈，易于再发，故认为本病不是一般的脾胃气虚，而是由虚致损的虚损病，可损及五脏，向纵深发展。伤肝则肝血不足，肝窍失养而致复视、斜视；伤肾则致胃关不利，因肾为胃关，致吞咽困难；损及肺肾则见扬音不清以至气息断续、危在顷刻；损及心血则心悸失眠(中国医药学报，1993，(2>：41～43)。 2．辨证论治 邓铁涛认为痿病分型不必过杂，应抓住主证，兼顾五脏，治宜重补脾胃，益气升陷，兼治五脏为大法。以强肌健力饮一方统治，随证加减。方药为黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草。临床取得较好疗效(中国医药学报，1993，(2>：41～43)。傅玉如等应用起痿方(熟地20g，菟丝子30g，鹿角片10～16g，淫羊藿、当归、党参各15g，制附子10--30g先煎，黄芪30--120g，白术12g，天麻lOg)加减治疗重症肌无力12例，结果治愈9例，好转2例，无效1例(山东中医杂志，1996，<1>：18～19)。李燕娜应用补肝强肌汤(胆南星、菖蒲、僵蚕、钩藤、黄芪、杜仲炭等)，并口服强肌宁(天麻、全蝎等)治疗129例，治愈71例，显效、有效共56例，无效2例，总有效率97％(山东中医杂志，1996，15<6)：251)。李忠林分型治疗痿病：脾胃气弱型用黄芪、白术、陈皮等，脾肾阳虚型用西洋参、黄芪、附子、肉桂、熟地、紫河车等，脾肾气阴两虚型用左归丸为主。加减。共治疗42例，结果痊愈24例，有效10例，无效8例，总有效率80．9％(天津中医，1996，<4>：21，23)。 |
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