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1.绝大多数CTO可以通过多角度双侧造影来确定和甄别。部分(桥)侧枝丰富的血管需要逐帧反复观察闭塞段远端血管的显影顺序来确认，极少数有正向血流的血管因闭塞段较短且有较大错层，在二维平面上易被误认为非CTO，实际操作中可甄别。 2.评估闭塞血管心肌存活的简捷方法是观察侧枝的丰富程度。 越是细密纷繁的侧枝供应的CTO越值得开通，几无肉眼可见侧枝的远端血管细小的CTO开通意义不大。明显粗大动脉化侧枝的CTO除非闭塞段较长一般不推荐开通。 3.闭塞段入口、闭塞段、闭塞段出口、侧枝是构成CTO的四个要素。进行CTO操作前需要逐帧多角度反复观察这四个要素，大多数时候可以整合构画出三维血管形态投射于二维不同体位造影图像中。基于此四要素的BCTO评分系统融合了正逆向技术进行评估，与目前通行的JCTO评分系统相比，提出强调了闭塞段出口和侧枝的重要性，同时弱化了闭塞段长度以及前次术者操作的影响，更为合理和实用；12分的难度区间相比5分也更加具有辨识度。( BCTO评分系统由我本人代表老伙计团队提出，可能是目前医学界第一个中国人自己的评分系统)
4.除非闭塞段出口特别明确而术者又有极其丰富经验，所有CTO病变推荐双侧多角度造影；即使存在多条侧枝有明显同侧逆向时，双侧造影有时仍然会提供一些特殊的信息。
双侧造影顺序是先推注闭塞段出口供血血管，当闭塞段出口完全显影且尚未消散时，推注闭塞段入口供血血管。
除非事先确定不进行逆向操作，推荐双侧7F以上指引导管，一股一桡通路，对于大多数RCA，右桡动脉途径支撑力强于右股动脉。除非冠脉开口有病变需要，不推荐常规使用带侧孔指引导管。
反复逐帧观察多角度双侧造影仍不能整合确定或推测不同体位二维血管形态时，推荐有经验的CTA技师提供重建后的契合常规造影体位的CTA。既往失败的择期CTO强烈推荐。
冠脉内操作时间越长器械越多， 血栓几率越大，推荐尽量减少不必要的指引导管内器械闲置。
双侧指引导管定时放血回抽结合ACT测定可最大限度防范血栓。与比伐卢定相比普通肝素更加经济，更重要的是普通肝素更便于根据ACT测定值进行经验性调节。
5. CTO开通技术分为正向和逆向技术。 正向技术的目的是通过使用各种器械和方法使导丝从闭塞段入口近端的真腔进入闭塞段出口远端的真腔； 逆向技术的目的是通过使用各种器械和方法使正向导丝远端的真(假)腔和逆向导丝远端的真(假)腔逐步接近，最终贯通。 正向技术因操作方法的相对局限，对导丝操控能力的要求要高于逆向技术。 推荐结合BCTO评分选择技术策略，实际操作中根据具体情况随机应变、顺势而为、自由切换。 器械辅助的ADR技术属于正向技术，通过BP系统、TLC系统以及未来可能会出现的一些新设计的器械进行辅助对于导丝重新进入闭塞段出口远端真腔更加可控且更具可重复性，降低了对术者导丝操纵能力的要求(TLC系统由我本人代表老伙计团队设计发明，专利受理中)。 6.正向技术的基础就是两个字：平行，其精髓在于血肿控制。正向技术失败的原因基本是因为血肿蔓延压迫造成闭塞段出口模糊甚至不可见。 正向操作时第一根导丝的选择和操控至关重要，需要结合具体病变进行个性化选择(闭塞段出入口越圆润往往提示病变越硬)；不推荐所有病变重复同一导丝选择顺序；有的病变XTR和8－20都可以通过，有的病变BMW永远无法逾越。导丝操作要做到视觉和触觉反馈的协调统一，综合判断，往往需要根据情况进行轮替更换。 导丝操作前需要利用多种方法(多角度双侧造影+ CTA+IVUS等)整合构画出闭塞段三维血管形态并投射于二维不同体位造影图像中，实际操作中每走行一段距离均需要在触觉反馈基础上与预先整合的血管形态进行多体位比对，同时需要关注导丝头端摆动形态，做到眼手脑的同步。 导丝在闭塞段内走形异常时，除经验丰富术者外，不推荐导丝反复盲目探试，严禁导丝未确定在血管结构内推送微导管。除非已决定进行器械辅助ADR或者逆向操作，即使确认导丝在血管结构内也不推荐进行推送微导管、 knuckle、carlino等操作。 导丝进入闭塞段出口内膜下且偏差较小时，推荐双腔微导管辅助下的平行导丝操作，一般需要选用gaia3.CP等导丝；通过不同体位观察找到导丝与血管真腔可能偏离点，进行针对性主动控制操作；双腔微导管近端不得进入闭塞段入口内，否则可能造成血肿蔓延，操作失败。 经验丰富术者可以尝试单导丝回撤调整前行操作，但有扩大血肿风险，不作为常规推荐。 导丝进入闭塞段出口内膜下且偏差较大时，多考虑入口选择错误，推荐重新选择入口或及时转换逆向操作。 正向技术操作过程中尽量避免正向暴力造影以免造成血肿蔓延，一旦出现血肿压迫造成出口模糊时，不建议继续反复操作，应及时转换为逆向操作或器械辅助的ADR。 BP、TLC等系统辅助的ADR优势在于血肿控制，成功的基础仍然在于第一根导丝的无限接近真腔；当没有逆向条件而正向有血肿蔓延趋势时，可选择器械辅助的ADR操作。 正向血管走形无法明确同时没有逆向条件时，可以考虑首选器械辅助的ADR技术，综合运用knuckle carlino等方法，但需要控制假腔的位置和距离。不推荐其他情况下首选器械辅助的ADR技术。 杜绝假腔过长的再入真腔，无论有无器械辅助。
7. 逆向技术的基础也是两个字 贯通，其精髓在于侧枝通过。逆向技术失败的原因基本是因为导丝和(或)微导管不能通过侧枝。
间隔支侧枝的主要特点是可视性连接并不一定连接，这也是导丝surfing技术的解剖基础。不推荐导丝操作前进行微导管选择性造影，推荐首选corsair微导管。间隔支侧枝受损多局限于心肌或者漏入心室，一般无需特殊处理。
心外膜侧枝的主要特点是可视性连接一定连接，不推荐导丝采用surfing而是采用seeking技术耐心前进。推荐导丝操作前进行微导管选择性造影，首选finecross微导管。有时导丝进入后侧枝远端即无法显影，可采用预先微导管内滴入造影剂，操作时利用造影剂残留的影像显示观察通过。心外膜侧枝受损多漏入心包，一般需积极处理。
推荐导丝通过侧枝采用3S原则( sight, soft,slow)，以局部左右旋转为主，随着心跳节奏伺机而动。推荐首选sion导丝，在某些部位反复尝试不能通过时多考虑有不可视分支干扰，需要导丝头端塑型改变或者更换XTR、SUOH03等导丝。过于迂曲侧枝导丝操纵能力下降时往往需要跟进微导管，更换不同头端塑型或更换不同导丝；特别对于心外膜侧枝往往需要多次更换。操纵导丝通过侧枝需要耐心，有技巧也有一定的偶然性。
导丝通过侧枝到达闭塞段出口位置时，可通过多种方法(更替微导管、锚定、guide zilla加强支撑等)推送微导管到位，更换导丝进行下一步操作。操作的实质是使正逆向导丝无限接近最终形成贯通。
推荐首选导丝接近贯通技术( kissing wire、RWC)；RCART技术的操作基础是正逆向导丝的充分接近，不推荐导丝相距较远时做大球囊的扩张撕裂。推荐AGT技术缩短操作距离，减少操作难度。
血管走形路径不明反复正逆向导丝操作仍然难以接近时，可尝试采用mini knuckle/ knuckle技术进行路径引导；确定在血管结构内时正逆微导管跟进进行carlino或者super carlino操作可以有助于贯通，需要一定经验术者施行。
一旦实现贯通逆向导丝通过后，可采用直接进入指引导管、AGT、圈套器拉入等方法锚定逆向导丝于正向指引导管中，推送逆向微导管进入正向指引导管；推荐交换RG3导丝实现体外化，可以增加支撑力，稳定双侧系统。交换RG3导丝后退回逆向微导管动作要轻柔并保留在侧枝系统内；部分病人会出现一过性迷走反射，对症处理后多能恢复。撤出时需在微导管保护下轻柔拉出。
8. IVUS在CTO开通正逆向技术中均具有一定作用。
对于闭塞段入口不明的，IVUS可以明确入口位置，结合多角度双侧造影和 CTA可以整合构画出闭塞段三维血管形态并投射于二维不同体位造影图像中；
当导丝头端进入闭塞段时，IVUS可以验证并确定导丝进入真腔或者血管结构内，为后续微导管跟进、knuckle、carlino等技术操作提供依据；
当逆向导丝接近正向导丝时，IVUS可以确定逆向导丝头端在真腔或血管结构内，为后续微导管跟进、knuckle、carlino等技术提供依据，为RCART提供信息；
正逆向导丝贯通成功后，推荐IVUS了解导丝通过路径与分支相对关系，为后续处理提供保障；
IVUS辅助导丝寻找开口技术需要经验丰富术者施行，IVUS的作用多为验证；
除非经验极其丰富术者，导丝进入假腔后，不推荐首选IVUS指导重回真腔技术，可能会造成假腔进一步扩大，血肿蔓延，特别是导丝偏差较远时。
9.既往尝试失败的CTO需根据前次术者操作的程度决定再次尝试开通的时间，一般认为至少四周后，但有时甚至半年后仍留有较大的操作隐患。推荐详尽了解分析前次术者的操作过程，增加再次开通几率；前次术者的操作有时会增加再次操作的困难，有时会减少。
支架内CTO开通因有支架轮廓做标示相对简单，但其病理生理特点决定病变往往极硬。推荐了解前次支架释放情况，反复操作不顺利时要考虑前次支架远端释放位置异常。推荐使用mini knuckle/ knuckle等技术，经验丰富术者可使用carlino/ super carlino技术提高操作效率。
Knuckle技术操作时需密切关注袢环大小变化，控制推送力量；当袢环保持不变或变小时多考虑接近真腔甚至进入真腔，偏离血管结构不在一个平面时也考虑进入分支；当袢环变大时多考虑较大螺旋夹层，不宜再暴力推送。
Carlino技术操作时同样需要控制手部力量，逐步加压推注。操作前需确定处于血管结构内。
无论是knuckle还是carlino技术都需要在有BP、TLC等系统准备和(或)逆向导丝已通过侧枝情况下有计划施行。
提高CTO开通技术的有效方法：每一步操作之前都要事先设计分析有目的有预案；每一台手术术后都要反复复盘认真总结；一帮志同道合的伙伴一起学习共同进步。
10. CTO的开通首先强调安全性，其次兼顾成功率和效率。
严禁为了成功率做无法控制无法确定的操作；
不推荐为了效率放弃全程真腔的尝试；
效率高不代表时间短而是没有无谓的无效的重复；
根据患者具体情况及术者个人能力，合理决定手术终止时间。
成功开通CTO标准定义为TIMI2级以上血流，无大分支丢失。
基本局限于闭塞段内的假腔预后接近于全程真腔；如假腔过长，不推荐植入支架，推荐全程扩张贯通进行内膜下修饰后再次复查尝试，预后更佳。
PS:应周晓亮先生强烈要求用一句诗来结束十点个人体会。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
曾经有人问我怎样才能成为CTO高手，我告诉他一句话：天赋+真经+苦练。
其实我还有一句话没告诉他：天赋占2％ 真经占3％……
2019/2/5 9:26:47
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