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曾庆明医案—腹泻案3(桂枝加人参汤合升阳止泻汤案)

2020-01-07  驿站hi0688


一、病案简介:

禤某某,女,37岁,体弱易感冒,饮食不慎或受凉后易腹泻。2004年初夏案
患者感冒后腹痛腹泻复作,发热,体温最高达39°C,余症未见记载。某医予葛根芩连汤合藿香正气散二剂,泻下次数虽减,但泻下时腹中急痛加重;伴发热,体温虽降,但仍在37.4-37.9°C徘徊,怕冷与恶风加重,心下痞塞感,头部及周身沉重疼痛,如此又是三天。
刻诊:体温37.6度,脘腹痞满,肠鸣腹泻,伴排便急迫、便前腹痛,便后腹痛稍舒,大便日2-3行,质呈稀烂如水样,夹有泡沫样及完谷不化;怕冷怕风,项脊紧痛且重,口淡不渴,纳减欲吐,眠尚可,小便调;舌淡稍紫,舌胖稍嫩,苔薄白稍腻,脉寸浮关弱稍数。此太阴脾弱之体,表太阳复受风寒,表里不解,表里均重,予桂枝人参汤合升阳止泻汤加减:桂枝30g 炙甘草20g 党参15g 炒白术15g 苍术10g 干姜10g 防风10g 羌活5g 柴胡5g 川芎10g 炙升麻2.5g 大枣3枚 生姜3片:3剂,并药后喝热粥一小碗,热退泻止,余症也平。三月后,旧恙复发,自服原方三剂,也愈。

【临床体会】


1、辨清下利属寒属热:《伤寒论》论述表里同病下利共有四个代表方。一是太阳表邪未解,影响阳明肠道传导功能而下利、治以表解里和、兼以升清止利的葛根汤,是逆流挽舟代表方。二是太阳之邪内传阳明、阳明之热下迫大肠而下利、治以清热止利兼以升清的葛根芩连汤,是清热止利的代表方。三是太阴虚寒兼太阳表寒下利,治以温中解表的桂枝人参汤,是表里双解的代表方。四是太少两感、少阴下利清谷为主兼太阳表证,先用四逆汤回阳救逆,后解表用桂枝汤。是先里后表、急者先治的代表方。
四方表里同治虽同,但温清补泻则异。其中,葛根芩连汤苦寒治热利,其他三方治温补或温散治寒利。首诊仅凭感冒发烧和腹痛腹泻,未审其体质强弱、腹泻属寒属热,即予苦寒泻下之葛根芩连汤,虽有藿香正气散之温散,也难敌芩连之苦寒,反伤太阴脾阳,而太阳寒逗留不去,呈现太阳与太阴并重的格局:寒热并有、身脊疼痛的太阳表寒夹湿,“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”的太阴里虚寒夹湿。治疗应温阳散寒化湿解表、升阳止泻,故用桂枝人参汤合升阳止泻汤加减凑效。

2、辨清重点在太阳还是在太阴辨清的目的是权衡太阳与太阴治疗重点,仲景之法,要之有三。
一:表证明显兼太阴脾虚,解表散寒为主。对于素有脾胃虚弱,易于便溏腹泻之人罹患感冒之后,多兼腹泻便溏,仲景也会迳用桂枝汤。如“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”(276)。“太阴病”当指自下利;“脉浮”当是脉浮缓,只点出“脉浮”,说明太阳表证明显,这在太阴里虚复感太阳风寒的胃肠型感冒中,经常可以看到,宜为顺势而治,用桂枝汤常取佳效。与葛根汤治太阳与明明合病之下利,补泻虽异,而散邪止利则一。但所以用桂枝汤而不用麻黄汤,则不仅桂枝汤外调营卫治太阳风寒表虚,而且内调脾胃治疗太阴脾虚之感冒。
二:太阴脾虚明显兼太阳表,温补太阴为主:当太阴里虚寒下利呕吐明显,而太阳表证居次时,当温补太阴为主、温散太阳为次,即《伤寒论》168条所说“太阴病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。从方分析,虽言“表里未解者”,但仅加桂枝一味,则太阴兼太阳、温补兼温散不言而喻。临床上使用的机会较多。
三:太阴脾虚且急,但温阳补脾:如“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(伤寒论386条文)。遇上骤然吐泻交作又有头痛身疼和恶寒发热,得分有无兼表证以及太阴脾阳虚弱的程度,“寒多不用水”是太脾阳虚甚,虽然太阳表寒,当急者先治,迳用理中丸温阳止泻,病机与277条的“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,宜服四逆辈”同。当然,如果热多欲饮水,则表明脾阳虽虚不急,治当温补兼以温散,用五苓散。
临床上,可见于感冒发烧自服成药,或失治误治,或常服减肥药,成太阳与太阴表里不解的胃肠型感冒。相对来说治疗这类病桂枝人参汤和五苓散使用的机会较多。但本案又稍异乎上述三种,误用苦寒之后,表里俱显,所以温散太阳与温补太阴并重,用桂枝人参合升阳止泻汤加减获效。

3、何以合用升阳止泻汤?乃丁光迪先生方。药用柴胡5g 炙升麻5g 羌活10g 独活10g 防风10g 藁本10g 苍术10g 陈皮5g 荷叶10g(或荷蒂3个)炙甘草4g,主治脾虚寒湿的晨泄。有升阳、胜湿、止泻之功,主治晨泄。其中,柴胡、升麻、荷升发少阳和阳明清阳之气;取“下者举之”之意,使清阳上升,挽回中气下陷之势。羌活、独活、防风、藁苯和苍术为风药,既升举清阳,又胜寒湿,即李东垣“湿寒之胜,当以风平之”之意。陈皮理气健脾,甘草健脾和中。所用风药和升举之药较多,使用时,用量宜轻。使升清而微微得汗,则阳气升腾,脾气来复,泄泻亦可愈。临床不论泄泻久暂,只要辩证属脾虚寒湿而清气下陷者,多能向愈。
一般暴泻实、久泻虚,虚在太阴脾与少阴肾,实在风湿因于肠中。临床纯虚者少,纯实者亦不多,虚实夹杂者最为常见。笔者体会,只要腹泻洞泄有声,或肠鸣,或夹泡,或夹食物渣,多与因风邪鼓动有关,从感冒泄泻,到脾虚肾泄,莫不如此。因此泄泻不论久或暂,均可加用风药。
本案是胃肠型感冒引起的急性腹泻,宜于速效,故借其大队风药加少量升清之药,取风药其一辛香透表,相须于桂枝逆流止利;其二风能胜湿止湿;其三升举清气恢复肠府传化功能。下如《医家必读》言“又如地上淖泽,风之即干。风药多燥,且湿为土病,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也”。因此,腹泻用风药,可成基本治法。至其用药,羌活和防风是“风以胜湿”和升举清气的代表风药;川芎配神曲,李时珍谓之治湿泻有神功;苍术与白术同用,则健脾与升清、燥湿与疏透并用。但用风药止泻,须在补益太阴脾气的基础上。如痛泻要方用白术配伍半量防风;升阳益胃汤黄芪、人参、白术配伍小剂量羌活、独活和防风。《药鉴》说“盖阳气下陷者,可升提之;若元气不足者,升之则下益虚,而元气益不足矣”。观某医用加减藿香正气散用治慢性泄泻,药用藿苏梗各10g 大腹皮10g 通草5g 苍白术各10g 茯苓15g 炙甘草10g 赤白芍各15g 川朴10g 谷麦芽各20g 木香10g 加味,笔者用之亦验。观其加减,关键在于加了赤白芍和谷麦芽,意仍在补益肝脾气血。所以,风药祛湿偏重其标,必须在参、芪、术、芍补益的基础上。

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