曾庆明医案—腹泻案3（桂枝加人参汤合升阳止泻汤案）

一、病案简介：

禤某某，女，37岁，体弱易感冒，饮食不慎或受凉后易腹泻。2004年初夏案

患者感冒后腹痛腹泻复作，发热，体温最高达39°C，余症未见记载。某医予葛根芩连汤合藿香正气散二剂，泻下次数虽减，但泻下时腹中急痛加重；伴发热，体温虽降，但仍在37.4-37.9°C徘徊，怕冷与恶风加重，心下痞塞感，头部及周身沉重疼痛，如此又是三天。

刻诊：体温37.6度，脘腹痞满，肠鸣腹泻，伴排便急迫、便前腹痛，便后腹痛稍舒，大便日2-3行，质呈稀烂如水样，夹有泡沫样及完谷不化；怕冷怕风，项脊紧痛且重，口淡不渴，纳减欲吐，眠尚可，小便调；舌淡稍紫，舌胖稍嫩，苔薄白稍腻，脉寸浮关弱稍数。此太阴脾弱之体，表太阳复受风寒，表里不解，表里均重，予桂枝人参汤合升阳止泻汤加减：桂枝30g 炙甘草20g 党参15g 炒白术15g 苍术10g 干姜10g 防风10g 羌活5g 柴胡5g 川芎10g 炙升麻2.5g 大枣3枚 生姜3片：3剂，并药后喝热粥一小碗，热退泻止，余症也平。三月后，旧恙复发，自服原方三剂，也愈。

【临床体会】

1、辨清下利属寒属热：《伤寒论》论述表里同病下利共有四个代表方。一是太阳表邪未解，影响阳明肠道传导功能而下利、治以表解里和、兼以升清止利的葛根汤，是逆流挽舟代表方。二是太阳之邪内传阳明、阳明之热下迫大肠而下利、治以清热止利兼以升清的葛根芩连汤，是清热止利的代表方。三是太阴虚寒兼太阳表寒下利，治以温中解表的桂枝人参汤，是表里双解的代表方。四是太少两感、少阴下利清谷为主兼太阳表证，先用四逆汤回阳救逆，后解表用桂枝汤。是先里后表、急者先治的代表方。

四方表里同治虽同，但温清补泻则异。其中，葛根芩连汤苦寒治热利，其他三方治温补或温散治寒利。首诊仅凭感冒发烧和腹痛腹泻，未审其体质强弱、腹泻属寒属热，即予苦寒泻下之葛根芩连汤，虽有藿香正气散之温散，也难敌芩连之苦寒，反伤太阴脾阳，而太阳寒逗留不去，呈现太阳与太阴并重的格局：寒热并有、身脊疼痛的太阳表寒夹湿，“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的太阴里虚寒夹湿。治疗应温阳散寒化湿解表、升阳止泻，故用桂枝人参汤合升阳止泻汤加减凑效。

2、辨清重点在太阳还是在太阴：辨清的目的是权衡太阳与太阴治疗重点，仲景之法，要之有三。

一：表证明显兼太阴脾虚，解表散寒为主。对于素有脾胃虚弱，易于便溏腹泻之人罹患感冒之后，多兼腹泻便溏，仲景也会迳用桂枝汤。如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（276）。“太阴病”当指自下利；“脉浮”当是脉浮缓，只点出“脉浮”，说明太阳表证明显，这在太阴里虚复感太阳风寒的胃肠型感冒中，经常可以看到，宜为顺势而治，用桂枝汤常取佳效。与葛根汤治太阳与明明合病之下利，补泻虽异，而散邪止利则一。但所以用桂枝汤而不用麻黄汤，则不仅桂枝汤外调营卫治太阳风寒表虚，而且内调脾胃治疗太阴脾虚之感冒。

二：太阴脾虚明显兼太阳表，温补太阴为主：当太阴里虚寒下利呕吐明显，而太阳表证居次时，当温补太阴为主、温散太阳为次，即《伤寒论》168条所说“太阴病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。从方分析，虽言“表里未解者”，但仅加桂枝一味，则太阴兼太阳、温补兼温散不言而喻。临床上使用的机会较多。

三：太阴脾虚且急，但温阳补脾：如“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（伤寒论386条文）。遇上骤然吐泻交作又有头痛身疼和恶寒发热，得分有无兼表证以及太阴脾阳虚弱的程度，“寒多不用水”是太脾阳虚甚，虽然太阳表寒，当急者先治，迳用理中丸温阳止泻，病机与277条的“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈”同。当然，如果热多欲饮水，则表明脾阳虽虚不急，治当温补兼以温散，用五苓散。

临床上，可见于感冒发烧自服成药，或失治误治，或常服减肥药，成太阳与太阴表里不解的胃肠型感冒。相对来说治疗这类病桂枝人参汤和五苓散使用的机会较多。但本案又稍异乎上述三种，误用苦寒之后，表里俱显，所以温散太阳与温补太阴并重，用桂枝人参合升阳止泻汤加减获效。

3、何以合用升阳止泻汤？乃丁光迪先生方。药用柴胡5g 炙升麻5g 羌活10g 独活10g 防风10g 藁本10g 苍术10g 陈皮5g 荷叶10g（或荷蒂3个）炙甘草4g，主治脾虚寒湿的晨泄。有升阳、胜湿、止泻之功，主治晨泄。其中，柴胡、升麻、荷升发少阳和阳明清阳之气；取“下者举之”之意，使清阳上升，挽回中气下陷之势。羌活、独活、防风、藁苯和苍术为风药，既升举清阳，又胜寒湿，即李东垣“湿寒之胜，当以风平之”之意。陈皮理气健脾，甘草健脾和中。所用风药和升举之药较多，使用时，用量宜轻。使升清而微微得汗，则阳气升腾，脾气来复，泄泻亦可愈。临床不论泄泻久暂，只要辩证属脾虚寒湿而清气下陷者，多能向愈。

一般暴泻实、久泻虚，虚在太阴脾与少阴肾，实在风湿因于肠中。临床纯虚者少，纯实者亦不多，虚实夹杂者最为常见。笔者体会，只要腹泻洞泄有声，或肠鸣，或夹泡，或夹食物渣，多与因风邪鼓动有关，从感冒泄泻，到脾虚肾泄，莫不如此。因此泄泻不论久或暂，均可加用风药。

本案是胃肠型感冒引起的急性腹泻，宜于速效，故借其大队风药加少量升清之药，取风药其一辛香透表，相须于桂枝逆流止利；其二风能胜湿止湿；其三升举清气恢复肠府传化功能。下如《医家必读》言“又如地上淖泽，风之即干。风药多燥，且湿为土病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”。因此，腹泻用风药，可成基本治法。至其用药，羌活和防风是“风以胜湿”和升举清气的代表风药；川芎配神曲，李时珍谓之治湿泻有神功；苍术与白术同用，则健脾与升清、燥湿与疏透并用。但用风药止泻，须在补益太阴脾气的基础上。如痛泻要方用白术配伍半量防风；升阳益胃汤黄芪、人参、白术配伍小剂量羌活、独活和防风。《药鉴》说“盖阳气下陷者，可升提之；若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣”。观某医用加减藿香正气散用治慢性泄泻，药用藿苏梗各10g 大腹皮10g 通草5g 苍白术各10g 茯苓15g 炙甘草10g 赤白芍各15g 川朴10g 谷麦芽各20g 木香10g 加味，笔者用之亦验。观其加减，关键在于加了赤白芍和谷麦芽，意仍在补益肝脾气血。所以，风药祛湿偏重其标，必须在参、芪、术、芍补益的基础上。