|
1.《国家健康促进与医疗法》为医护服务嵌入养老铺路。 互联网社会的社区服务将不断增加，以满足人财物的流动需求，医护发展和嵌入养老是必然趋势，但需要法律依据、发展规划和社会治理，以创新体制机制。 一是规范基层医疗集团（医共体）的职能和夯实发展基础。基层医疗集团包括二、三级医院，可以承担急诊急救、住院、疑难重症诊疗、突发事件救治等服务，通过全科医生团队服务强化首诊功能和慢病管理功能，实现区域内合理转诊，实现基本医疗的可及性和安全性。亟待立法以准确界定基层医疗集团的功能，激发全科医生特别是家庭医生团队签约服务的积极性，激活社区慢病管理、健康促进和康复护理，“十四五”规划期间实现60%以上居民进入15分钟全科医疗服务圈。同时，与区域内的养老机构和养老社区订立医护服务协议，建立15分钟急救圈。 二是大力发展二级三级专科医疗机构和医疗康复服务能力。要凸显二级专科的功能，特别是恢复期医疗康复机构建设，二级医院的这种功能如果发挥不好，就会导致综合三级医院的“压床”现象。例如，2032年中国将进入老年人阿尔茨海默症高发期，亟待打造包括三级医院精神专科指导院外社区治疗和家庭照护的专科医疗联盟。 三是规范医疗中心的发展和强化疑难危症诊治能力和人才培养。提高专家和专科医生组的积极性，建立远程医疗和人才培养补偿机制，在“十四五”规划期间实现疑难危症重症60%不出区和90%不出市。 四是科学布局和积极建造国家级医学中心。建设中西医护人才高地，做好疑难危症临床创新，带动医药生物工程产学研一体化发展，有步骤地建设医康养护科研高地。同时，要防止出现滥建大型医疗机构的现象。 2.落实政府办医责任，坚持公立医院公益性，夯实基本医护服务基础。 前述OECD主要国家的医护需求大数据显示，医疗占比仅为30%左右，目前中国公立医院以二级和三级医疗机构为主，一级机构以公共卫生为主。未来，公立医院的发展规模和占比均被限制，逐渐与政府办医责任匹配。公共资源主要用于公共卫生、基本医疗与学科建设（临床创新型医疗机构和人才培养机构）。 基本医疗的边界是个难题。福建三明公立医院改革做了如下尝试：一方面通过收付统一的C-DRG（按病种诊断）分组和支付系统、患者自付30%的刚性要求，逐渐厘清了公立医院提供基本医护服务的边界，超过地区经济发展水平的高值医护服务的占比将逐渐缩小，甚至退出公立医院；另一方面加大了基层医疗集团建设，在总医院的统筹管理下，大力发展乡镇卫生院和医养专科服务。三明模式为养老嵌入医护服务奠定了体制机制的基础。 3.鼓励社会资本投资医护养，缓解“压床”、“转科”和“捆床”问题。 目前公立基层医疗机构（社康中心）以公共卫生为主，基本医护能力不足。部分医院实行DRG（疾病诊断分组）付费后，超过60%病组出现亏损，亏损病组的CMI值（评价病组复杂和资源占有程度）较低，亟待下二级专科医院和基层医疗机构。 但是，目前二级专科医疗机构和基层医疗机构接诊能力不足，是个短板。借鉴北京市的经验，在加大政府投资的同时，应引导社会资本举办康复专科、护理院（区分失能护理和失智护理）、临终医院、基层医疗机构和社区医养机构，完善本市医护体系结构，缓解目前康复期患者和临终患者积压三级医院“压床”问题、失能失智患者在康复医院“转科”问题，提高医疗资源使用效率，满足居民医护服务需求。 以深圳市为例，急需社会资本办医带着床位进入社区，由此做到“社区活、医院强、信息通、上下联”，确保居民特别是老残人口可以获得基本医护服务。借鉴三明公立医院改革的经验，应根据地方经济发展水平界定公立医院发展边界，鼓励社会资本和商业健康保险发展高端医疗，满足高收入人群的高端医护需求。 4.医保基金筹资与支付改革，促进医护养体系建设。 2018年我国人均GDP接近1万美元，人口结构接近深度老龄化水平，卫生总支出占GDP的6.35%，医疗保险费率为工资的8%左右，与同期同类国家比较的结果显示均在合理区间。基于中国快速老龄化的国情，不宜降低医疗保险费率。但是，医疗保险基金支出占卫生总费用的40%多，属于偏低指标；个人自费超过25%的部分是商业健康保险（约为4%）的发展空间。 在1998~2019年间，中国医疗保险发展重在制度建设。今后，医疗保险基金将发挥其支付的引擎作用，支持医护养体系建设。一是通过以疾病分组为主的预付制改革（DRG-PPS）推动分级诊疗和分类医护；二是通过人头预算和绩效评估支付，推动基层医疗集团和全科家庭医生签约服务的发展，为基本医护服务埋单。 此外，在医疗保险之外，基于权益置换原则，借鉴青岛市、上海市等城市的经验，应转移职工医保个人账户缴费购买长期护理保险，建立社会保险、商业保险和个人自付相结合的长期护理保险合格计划，为养老嵌入医护服务埋单，促进长期护理保险发展和支持老残护理事业和产业的发展。 |
|
|
