3 表读懂 8 类降糖药联合用药方案

非胰岛素类降糖药联合治疗是临床上常用的 2 型糖尿病血糖管理方案。

关于降糖药联合用药方案设计的注意事项，不同联合用药方案的优点、缺点和适用人群及特殊人群如何选择联合方案，你都了解吗？此文带你看下。

一、口服降糖药联合用药方案、特点和适用人群

如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药二联治疗方案。

合用药物选择的基本原则是要结合患者年龄、胰岛功能情况、血糖谱特点、体重等个体因素，根据药物特点，个体化选择联合用药，常用方案推荐总结如下：

以二甲双胍为基础的二联口服降糖药方案比较：

联合用药方案	优点	缺点	适用人群
二甲双胍+以下降糖药物
磺脲类	降糖疗效确切；减少微血管病变风险	低血糖发生率高；体重增加	年轻、非肥胖、胰岛功能较好患者
格列奈类	低血糖风险低，肾功能不全患者可用	体重轻度增加/不明显	餐后血糖控制不佳、饮食不规律患者、老年人及肾功能不全患者
噻唑烷二酮类	改善胰岛素抵抗作用显著；低血糖风险小；改善血脂代谢	增加体重；增加水肿，充血性心衰风险；可能增加骨折和膀胱癌风险	重度肥胖伴明显胰岛素抵抗患者
α-糖苷酶抑制剂	减轻体重和胰岛素抵抗；改善脂质代谢紊乱；减少餐后血糖波动、低血糖风险小	肠胃道不良反应增加	餐后血糖控制差、超重或肥胖的患者
DPP-4   抑制剂	低血糖风险小；肠胃道不良反应少；对老年患者安全有效	阿格列汀、沙格列汀可增加心衰风险，尤其是已经伴有心、肾疾病患者	低血糖风险大或肠胃道反应明显患者
SGLT-2 抑制剂	降糖、减重、降血压，减少心血管事件、降低心衰住院率、保护肾脏	殖器和尿路感染风险增加，坎格列净可能与骨折风险增加有关	超重患者，合并动脉硬化性心血管疾病或有心血管风险的 2 型糖尿病患者
GLP-1受体激动剂	减重、降血压，减少心血管事件、保护肾脏	肠胃道不良反应增加	伴有动脉硬化性心血管疾病、慢性肾脏病患者

二、特殊人群如何选择口服降糖药联合治疗方案

1. 2 型糖尿病合并动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）者

建议选用二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂；尽量避免使用噻唑烷二酮类药物、沙格列汀和阿格列汀可使心力衰竭风险增加应避免使用。

2. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）者

优先选用二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂；有 SGLT-2 禁忌症或不能耐受者选用二甲双胍 + GLP-1 受体激动剂。

3. 2 型糖尿病合并超重或肥胖者

可选二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂、α-糖苷酶抑制剂或 DPP-4 抑制剂。

4. 存在严重低血糖风险者

老年、限制碳水化合物摄入、肝功能不全的 2 型糖尿病患者容易出现低血糖，降糖药联合治疗时应尽可能避免使用增肌低血糖风险药物。

5. 老年 2 型糖尿病者

推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或 DPP-4 抑制剂为一线治疗或以此为基础的联合治疗方案。

三、常用口服降糖药的区别特点

口服降糖药分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物，如磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂，及通过其他机制降低血糖的药物，如双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂。

双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和 SGLT-2 抑制剂单独应用不会引发低血糖，4 类药之间联用也不会发生严重低血糖。DPP-4 抑制剂单独应用或与前 4 类降糖药联用不会诱发低血糖。

类别	降糖作用	低血糖	体重	对心血管和肾脏的影响
				动脉硬化性心血管疾病	心衰	肾脏病
二甲双胍	高效	无	↓	获益	中性	中性
α-糖苷酶抑制剂	中效	无	↓	/	/	/
磺脲类	高效	++	↑↑	中性	中性	中性
格列奈类	高效	+	↑	/	/	/
噻唑烷二酮类	中效	无	↑	中性	风险	中性
DPP-4 抑制剂	中效	无	中效	中性	潜在风险	中性
SGLT-2 抑制剂	中效	无	↓↓	获益	获益	获益
GLP-1 受体激动剂	高效	无	↓↓	获益	中性	获益

四、降糖药主要机制和靶器官

1. 抑制肠道对糖类物质的吸收，如α-糖苷酶抑制剂；

2. 降低胰岛素抵抗，如双胍类和噻唑烷二酮类；

3. 刺激胰岛素分泌，如磺脲类、格列奈类、GLP- 1 受体激动剂和 DPP-4 抑制剂；

4. 增加尿液葡萄糖和钠的排泄，如 SGLT-2 抑制剂。

非胰岛素类降糖药	降糖主要机制和靶器官
双胍类 （二甲双胍）	肝脏：抑制肝糖原异生和肝糖输出 肌肉、脂肪：增加对葡萄糖的摄取和利用
α-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖）	肠道：抑制多糖、寡糖、双糖的降解
磺脲类 （格列美脲）	胰腺：刺激胰岛素分泌
格列奈类 （瑞格列奈）	胰腺：刺激胰岛素分泌（刺激早时相分泌）
噻唑烷二酮类 （吡格列酮）	肝脏、肌肉、脂肪：提高胰岛素的敏感性（通过激活 PPARγ 受体）
SGLT-2 抑制剂 （恩格列净）	肾脏：抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿液葡萄糖和钠的排泄
GLP1 受体激动剂 （利拉鲁肽）	胰腺：增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌；胃：延缓胃排空，增加饱腹感；脑：抑制食欲
DPP-4 抑制剂 （沙格列汀）	胰腺、胃、脑：抑制内源性 GLP-1 降解

综合整理自：药评中心

责编：西瓜

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