姓名 联系方式 痤疮分布 前额□左颊□右颊□鼻部□下颌□胸背□ 各项 程度 1.黑白头粉刺 2.炎性丘疹 3.脓疱 4.结节 5.囊肿 6.瘢痕（疙瘩） 备注 分值 得分 分值 得分 分值 得分 分值 得分 分值 得分 分值 得分 1.
皮损面积（cm2） ＜1 0 3 5 7 9 11 1,10 1 4 6 8 10 12 10,15 2 5 7 9 11 13 15,25 3 6 8 10 12 14 25,40 4 7 9 11 13 15 40,70 5 8 10 12 14 16 70,110 6 9 11 13 15 17 110，180 7 10 12 14 16 18 ＞180 8 11 13 15 17 19 2.
数目（个） ＜1 0 3 5 7 9 11 1,5 1 4 6 8 10 12 5,10 2 5 7 9 11 13 10,20 3 6 8 10 12 14 20,35 4 7 9 11 13 15 35,55 5 8 10 12 14 16 55,80 6 9 11 13 15 17 80，110 7 10 12 14 16 18 ＞110 8 11 13 15 17 19 3.
颜色 正常 0 0 0 0 0 0 较红 2 4 6 8 10 12 红色 4 6 8 10 12 14 绛红 6 8 10 12 14 16 4.
大小 无 0 0 0 0 0 0 较小 2 4 6 8 10 12 较大 4 6 8 10 12 14 大 6 8 10 12 14 16 5.
硬度 不明显 0 0 0 0 0 0 韧 2 4 6 8 10 12 较硬 4 6 8 10 12 14 硬 6 8 10 12 14 16 6.
痛感 无 0 0 0 0 0 0 较轻 2 4 6 8 10 12 较重 4 6 8 10 12 14 重 6 8 10 12 14 16 7.
痒感 无 0 0 0 0 0 0 较轻 2 4 6 8 10 12 较重 4 6 8 10 12 14 重 6 8 10 12 14 16 8.
脂溢 无 0 0 0 0 0 0 较轻 2 4 6 8 10 12 较重 4 6 8 10 12 14 重 6 8 10 12 14 16 各项分值合计 总分合计
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