肺癌基因检测案例分析

陆元志教授

单位：暨南大学附属第一医院病理科。

学历+导师：博士、美国俄亥俄州立 大学博士后、高级研究员。博士研究生及博士后导师。

职  务：病理科副主任，精准医学中心副主任。

专业特长：从事病理学医、教、研工作30年，从事肿瘤病理及分子病理诊断，擅长肿瘤用药NGS检测报告解读，指导肿瘤精准诊疗。为暨南大学附属第一医院肿瘤多学科诊疗（MDT）专家组成员；广东省“扬帆计划”引进紧缺拔尖人才、暨南大学第四层次人才。长期从事分子病理学与分子肿瘤学前沿研究及肿瘤诊断新技术应用与推广，近年来在The Journal of clinical investigation（JCI）和Developmental Cell，Cancer Res等国际著名专业期刊发表研究成果。目前承担国家自然基金面上项目两项，主要研究领域是乳腺癌基因组变异及其微环境共进化分子调控网络、临床新药靶点及新抗原筛选。

学术任职：中国抗癌协会肿瘤标志物委员会委员；中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤病理学组委员；中国医药生物技术协会分子诊断专业学组委员；中国中西医结合协会分子诊断专业委员会委员；中国民族医药学会精准医学分会委员；广东省医师协会病理科医师分会委员；广东省抗癌协会肿瘤病理专业委员；广东省免疫学会第五届理事会理事；广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会委员，广东省精准医学应用学会免疫治疗分会常委。

肺癌是我国高发的恶性肿瘤，也是肿瘤精准医学实践的典范，但如何更好地进行肺癌基因检测，尽可能捕捉到癌变的真正元凶。以下以一个小案例简谈肺癌NGS检测。

图1. 腹股沟淋巴结活检病理诊断

图2. 第一次基因检测

图3. 第二次活检结果

图4. 第二次基因检测结果01

图5. 第二次基因检测结果02

图6.第二次基因检测结果03

肺癌：病理诊断为腹股沟肺腺癌转移（图1），先做12基因检测，发现只有TP53突变（图2），化疗后进展，同一部位再活检，诊断为低分化腺癌（图3），用这个标本再做大panel基因检测（图4、5、6）。很显然这个癌组织的基因突变谱不是典型的肺腺癌突变谱，更靠近鳞癌或小细胞肺癌！因此，早期病变的病理诊断和基因检测可以再做些细致工作：1、图1免疫组化可以加做P63或P40、NapsinA 或CEA，尽量确认腺癌或鳞癌成分。2、对于晚期转移性肿瘤，第一次基因检测仅仅检12个肺腺癌常见驱动基因，显然容易遗漏很多变异信息，对指导诊疗毫无意义，这时是可以大panel基因检测了。3、图3样本足够，其实这样低分化癌应该做些免疫组化区分出是鳞癌、腺癌或小细胞癌。但如果是穿刺小标本，因样本极为珍贵，免疫组化检测尽量减少指标，仅包含一些基础一线抗体就足够，如TTF1、P63或P40、NapsinA, 低分化或未分化癌可加CD56、Syn或CgA等，以鉴别小细胞肺癌，因为在非小细胞肺癌演化过程中经常会出现癌谱系转变，诊断中需要时刻关注其生物学机制；同时切片时不宜过度修整蜡块，目的是尽量节约标本为NGS检测提供样本保障。此外，对于转移性病变，尽量以NGS检测代替PCR检测，以获取更有价值的信息。4、针对TP53 突变给予奥拉帕利的药物推荐，不是不可以，但机制上离得远了些，作用不太大。还有一些检测报告是推荐AZD1775作为TP53突变的的标配药，也同样离得远了一些（虽在临床试验），因为AZD1775属于WEE1激酶抑制剂。WEE1属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族，是G2/M期检查点激酶,可调节细胞G2/M期转换、组蛋白合成及 DNA 损伤修复,维持基因组稳定。TP53缺失造成基因组不稳定，DNA损伤修复受影响，抑制WEE1导致G2/M期DNA损伤无法修复，细胞因此死亡💀，AZD1775不是直接作用于TP53，是属于协同致死策略。因此，好的病理诊断和病理质控是NGS检测的基础！

同样分析NGS报告时也需要首先明确肿瘤的病理类型，了解临床治疗经过，然后再去考察基因突变类型、突变后的基因是否能转录出来、突变对启动子甲基化是否影响、突变转录后是否稳定、蛋白翻译是否正常、蛋白折叠与空间构型是否改变、药物作用原理，蛋白三维构型是否影响药物结合位点等等问题。最后才综合判断突变的驱动作用（当然常见的EGFR等突变就无需那么复杂了）。

总之，肿瘤病理诊断与质控如做不好，后续的基因检测基本是乱了套，患者走弯路也是显而易见的事！

准医学时代里，病理医生的责任及知识结构将有更高要求！同样，未来NGS报告的质量与地位将不亚于目前的常规病理诊断报告，亦是肿瘤诊疗中的关键性文件，需慎之又慎！