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一、上消化道出血（屈氏韧带以上）
【屈氏韧带】补充
即十二指肠悬韧带；
固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：
上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；
下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。
（一）病因（极其重要）
1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张破裂
3.急性糜烂性出血性胃炎
4.胃癌
5.胆道出血
场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！
记忆口诀：
杨门烂，挨单刀！
（二）临床表现—主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环障碍
3.血液学改变
4.氮质血症
5.发热
1.呕血与黑便
（1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。
出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短——鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；
出血量少，在胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。
（2）黑便：
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。
出血量大——暗红色血便。
2.失血性周围循环障碍
临床表现 | 出血量/血容量 | 畏寒、头晕，无血压、脉搏变化 | 10%～15% | 冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状 | >20% | 出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数、微弱，呼吸急促及休克 | >30% |
3.血液学改变
（1）贫血：
急性出血——正细胞正色素性贫血；
出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血；
慢性失血——小细胞低色素性贫血。
（2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。
（3）白细胞：大出血2～5小时，轻～中度升高，血止后2～3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。
4.氮质血症
大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。
数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol／L，3～4日后降至正常。
5.发热
24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。
原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。
（三）诊断——五步走
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
3.出血是否停止？
4.病因？
5.预后估计
1.上消化道出血诊断的确立
根据：
临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；
呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；
实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。
两点注意：
（1）除外消化道以外的出血，如：
①呼吸道，即咯血。
②口、鼻、咽喉部出血；
③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。
（2） 鉴别上、下消化道出血：
呕血：多提示上消化道出血，
黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右袢结肠出血亦可。
血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。
应在病情稳定后立即做急诊胃镜，而不常用胃管抽吸胃液。
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
（1）初步判断 每日出血量 | 5 -10ml | 50 -100ml | 胃内血量250 -300ml | <400ml | 400 - 500ml | 短时间内>1000ml | 对机体影响 | 粪便潜血（+） | 黑粪 | 呕血 | 不引起全身症状。 | 头晕、心慌、乏力等全身症状。 | 周围循环衰竭 |
注意！
呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计。
血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。
（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。
将周围循环状态的检查放在首位——关键指标：血压和心率。
由平卧位变为坐位时，血压下降（>15～20mmHg）、心率加快（>10次／分）——血容量明显不足。
收缩压<90mmHg、心率>120次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态，属大量出血——积极抢救。
3.出血是否停止？
不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。
以下情况，考虑有继续出血或再出血——繁，但不难记：
①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；
②血红蛋白、血细胞比容与红细胞继续下降，网织红持续增高；
③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
4.病因？
（1）临床与实验室检查提供的线索——简单。 病史 | 可能的病因 | 慢性、周期性、节律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻 | 消化性溃疡 | 肝功能异常、血白细胞及血小板减少 | 肝硬化 | 有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现 | 食管胃底静脉曲张破裂 | 服用NSAIDs等药物或应激 | 急性糜烂出血性胃炎 | 中年以上，出现上腹痛，伴消瘦、厌食 | 胃癌 |
注意！
即使确诊为肝硬化，不一定都是
食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1／3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。
（2）急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）——明确病因的首选。
注意：检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。
（3）X线钡餐检查——在出血停止数天后进行。
适用于禁忌或不愿行胃镜检查者。
对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。
（4）其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查——不明原因的小肠出血。
5.预后估计
约80%～85%除支持疗法外，无需特殊治疗，可在短期内自然停止。
仅有15%～20%患者持续或反复出血，重要的是这类患者由于出血并发症而死亡。
早期识别再出血及死亡危险性高的患者,并予加强监护和积极治疗，是急性上消化道大量出血处理的重点。
 提示预后不良、危险性增高的主要因素：
①老年（＞60岁）；
②特殊病因和部位（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；
③本次出血量大或短期内反复出血；
④有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外）；
⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（如血管暴露或溃疡面上有血痂）。
预后不良、危险性增高的5大因素
①年龄：＞60；
②部位：特殊病因和部位（食管胃底）；
③量：大或反复；
④伴随病：严重；
⑤内镜下：活动性出血，或近期出血征象（血管暴露或有血痂）。
（应试简化版T）
（四）治疗——首位：抗休克、迅速补充血容量。
1.一般急救措施
活动性出血期间应禁食。
严密监测：生命体征、呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白、红细胞、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定、心电监护。
2.积极补充血容量
关键——输足全血。
在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。
如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替。
紧急输血指征（重要！）
①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②血红蛋白<70g／L或血细胞比容<25%；
③失血性休克。
输血量：
视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。
应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。
3.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊，VIP：
出血量大、再出血率高、死亡率高。
①药物
②气囊压迫
③内镜
④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
1）药物止血：
①常用血管加压素。
机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量。
国内所用垂体后叶素含：等量加压素与缩宫素。
不良反应大：心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死（故冠心病禁忌使用）。
主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。
②生长抑素类药物【补充】目前认为的首选。
止血效果肯定，不伴全身血流动力学改变,短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。
有14肽天然生长抑素和8肽的生长抑素同类物奥曲肽（半衰期较长）。
机制可能是：明显减少内脏血流量,可使奇静脉血流量（食管静脉血流量的标志）明显减少。
2）气囊压迫止血：
方法：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引,用以压迫胃底；若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉。
优点：止血效果肯定；
缺点：
①痛苦大
②并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）
③停用后早期再出血率高（不能长期压迫）。
目前已不作为首选。限于药物不能控制时作暂时止血用。
3）内镜——目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，同时进行内镜治疗。
注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，能止血，且可防止早期再出血。
并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。
4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：
急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。只适用于大量出血而上述治疗无效时。
（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：
1）药物——抑酸药：
常规给予H2R拮抗剂或PPI。
止血为什么能用抑酸剂？
①pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥；
②pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。
抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。
2）内镜止血。
3）手术：仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
手术指征和手术方式因不同病因而异。
4）介入治疗：少数特殊情况——既无法内镜治疗，又不能耐受手术。
二、下消化道出血
（一）病因
最常见：大肠癌和大肠息肉；
肠道炎症性病变次之（肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎）。
（二）临床表现
除一般无呕血外，其他表现与上消化道出血类似。
（三）诊断
1.除外上消化道出血：胃镜。
2.定位及病因诊断 下消化道出血的病因诊断（警惕B1型题） | 1）年龄 | 老年
儿童
A.结构病、血吸虫病、腹部放疗史
B.动脉硬化、口服避孕药
C.在血液病、风湿性疾病程中
A.血色鲜红，附于粪便表面
B.便后滴血或喷血
C.暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便
D.易吴柏油样便
E.黏液脓血便
A.发热
B.伴不完全性肠梗阻症状
C.不伴明显腹痛 | 大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎 | Meckel憩室、感染性肠炎、幼年性息肉、血液病 | 2）出血前病史 | 可引起相应的肠道疾病 | 引起制备性肠炎 | 原发病引起 | 3）粪便颜色和性状 | 肛门、直肠、乙状结肠病变 | 痔或肛裂 | 右侧结肠出血 | 小肠出血 | 多见于溃疡性结肠炎、菌痢，直肠、乙状结肠癌有时也可 | 4）伴随症状 | 肠道炎症，全身性疾病如白血病、淋吧瘤等 | 克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌 | 息肉、未引起肠梗阻的肿癌、合并感染的窒和憩血管病变 |
（2）体格检查：
①注意：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。
②特别注意：腹部压痛及腹部包块。
③常规检查：肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管；直肠指检有无肿物。
（3）内镜及影像学：绝大多数依靠影像学确诊。（伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外）
1）结肠镜：首选。
2）X线钡剂造影——在大出血停止至少3天之后进行。
A.X线钡剂灌肠——大肠、回盲部及阑尾病变。
B.X线小肠钡剂造影——敏感性低、漏诊率高。气钡双重造影可提高诊断正确性。
3）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行。
①放射性核素扫描——对Meckl憩室合并出血有重要诊断价值（约90%Meckl憩室合并出血者有异位胃黏膜存在，而异位胃黏膜对锝有浓集作用）。
②选择性腹腔动脉造影——在出血量＞0.5ml／min时,可以发现造影剂在出血部位溢出——对血管畸形、血管瘤以及血管丰富的肿瘤有定性价值。
4）小肠镜或胶囊内镜检查：
（4）实验室检查：疑伤寒者做血培养及肥达试验。疑结核者做结核菌素试验。
（5）手术探查。
3.诊断步骤
多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。在出血停止期，应对小肠做重点检查：
（1）先行小肠钡剂造影检查；
（2）在出血发作期,做腹部核素扫描或（及）腹腔动脉造影，以发现出血部位及病变；
（3）胶囊内镜、小肠镜；
（4）出血不止危及生命者手术探查，并可术中内镜检查。
（四）治疗——主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。
1.一般急救措施及补充血容量：同上消化道出血。
2.止血
（1）凝血酶保留灌肠：对左半结肠出血有时有效。
（2）内镜止血。
（3）药物：血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有作用。如做动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素，对右半结肠和小肠出血有效。
（4）动脉栓塞。（5）紧急手术。
3.病因治疗：因不同病因而异。
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