引言 垂体腺瘤是最常见的垂体蝶鞍肿块类型。MRI通常用来描述这些占位的起源和评价对邻近结构如视交叉和海绵窦的侵犯情况。垂体腺瘤最典型的影像学特征为蝶鞍扩大和侵蚀、海绵窦受侵和分叶状的外观。然而另外一些少见的病因如新生物、感染性、炎性、发育性和血管性病变及正常变异需要鉴别。 认识蝶鞍肿块病灶的病因有其临床重要性,因为一些病例如垂体增生或淋巴细胞性垂体炎的病人是不需手术治疗的。事实上如果蝶鞍内动脉瘤被误诊为垂体腺瘤,那外科手术将是灾难性的。即使需要手术,外科医生认为对于一些病灶如鞍隔脑膜瘤或鞍内蛛网膜囊肿而言颅内或组合处理优于经蝶手术 (TSS Transshenoidal surgery)。如可能是转移、下垂体炎、Rathke’s裂囊肿、蛛网膜囊肿或生殖细胞瘤,活检或部分切除优于全部切除,如怀疑是垂体脓肿的病人则需作迅速手术。 蝶鞍肿块的MRI特征 (一). 新生物(Neoplasms):
真正的鞍内脑膜瘤偶尔可见,起源于鞍隔下部或蝶鞍的前部硬脑膜壁常与垂体腺瘤极其类似。据报道,鞍内脑膜瘤可见于约5%的术前诊断为垂体大腺瘤的病例。鞍内脑膜瘤的典型MRI表现为垂体消失,下移,显著均一强化,蝶鞍可见中等度扩大和在增强影像上鞍隔消失。 病例1: 垂体大腺瘤(70F) 病例1: 垂体大腺瘤(70F) 病例2:鞍上中线脑膜瘤(32F) 病例2:鞍上中线脑膜瘤(32F) 2. 转移瘤(Metastases): 垂体转移瘤常见来源于乳腺或支气管原发,可见于约3%癌症晚期病人,且只有其中5%-15%的病人有症状。在表现为垂体肿块症状的病人中转移瘤只占1%,其MRI鉴别点为小的强化的垂体病灶而无蝶鞍扩大。在鞍隔水平的切迹导致的”哑铃状”形态和第三脑室下隐窝受侵多于移位也是其典型表现。 病例3:蝶鞍转移瘤(49F,乳癌术 后三年) 3. 颅咽管瘤(Craniopharyngioma): 颅咽管瘤是起源于化生的垂体细胞或Rethke’s囊袋残留,约占颅内肿瘤的1.2-3%。尽管颅咽管瘤通常发生在鞍上区域,约50%可侵及鞍内,据一项研究报道约30%的病例原发于鞍内。颅咽管瘤被分为成釉质细胞型 (Adamantinomatous)和鳞状乳头型 (Squamous-papillary)两种组织类型。
病例4:颅咽管瘤(34F) 病例4:颅咽管瘤(34F) 病例5:鞍上颅咽管瘤 (14Y) 病例5:鞍上颅咽管瘤 (14Y) 4. 生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumours): 生殖细胞肿瘤通常位于鞍上区域,它可以起源于鞍上池或原发于松果体区而播散而来。偶尔,这些肿瘤可扩散侵及蝶鞍和起源于蝶鞍本身,以至于看上去象垂体大腺瘤。大多数生殖细胞肿瘤为生殖细胞瘤,其通常无专门的信号特点但典型的具有明显和均匀的强化。当累及蝶鞍时一般位于后部。 病例6:蝶鞍、松果体区生殖细胞肿瘤(11Y) 病例6:蝶鞍、松果体区生殖细胞肿瘤(11Y) 5. 其它新生物(Other Neoplsms): 还有许多的蝶鞍肿瘤与垂体大腺瘤不易鉴别的个案报道。包括:垂体软骨肉瘤,脊索瘤,神经节细胞瘤,颗粒细胞瘤,垂体细胞瘤,纤维肉瘤, 感觉神经胚细胞瘤,血管外皮瘤,海绵状血管瘤,黑色素瘤,室管膜瘤和淋巴瘤。罕见的,垂体腺瘤可恶变为癌,见于0.1-0.5%的垂体肿瘤,可转移到脑,肝脏,淋巴结,骨和肺。然而垂体腺瘤无恶变时也可发生硬膜转移。
病例7:垂体癌(36F)转移至颈椎 (二),非肿瘤性囊性占位(Non-neoplastic Cystic lesions): 1. Rathke’s裂囊肿(Rathke’s Cleft Cyst):
病例8: Rathke’s裂囊肿(7F) 2. 蛛网膜囊肿(Arachnoid Cyst): 有时在儿童鞍上蛛网膜囊肿因其局部肿块占位效应而出现症状,少见的鞍内蛛网膜囊肿出现在中老年而被认为是获得性的。其病因假设为蛛网膜憩室通过不完整的鞍隔形成疝而形成。尽管常与蛋白质浓度低的Rathke’s裂囊肿无法区别,但它们典型地使垂体前叶和漏斗后移(而不是前移)。
4. 其它囊性占位(Other Cystic Lesions):
2. 肉芽肿性垂体炎(Granulomatous Hypophysitis): 肉芽肿性垂体炎是另一种炎性病变,见于约1%的蝶鞍肿块。它表现为一垂体肿块,由真菌、结核、结节病、Langerhans 细胞性垂体炎和Wegener’s 肉芽肿引起。可以是特发性的也可继发于其它病变如Rathke’s裂囊肿或垂体腺瘤。典型的放射学表现与淋巴细胞性垂体炎类似,不同之处为大部分病例显示为不均匀强化而无硬膜强化。有患病倾向的病史有助于提示诊断。 病例11:继发于结节病的肉芽肿性垂体炎(39F) 病例11:继发于结节病的肉芽肿性垂体炎(39F) 3. 垂体脓肿((Pituitary Abscess): 垂体脓肿常为原发性的,但约1/3的病例继发于如腺瘤等已存在的病变或外科手术后。来自蝶窦Gram阳性菌感染的鞍内侵犯是常见的感染源,其它见于如隐球菌病、弓形体病等少见病变。继发性脓肿可见其原发病灶的表现。垂体脓肿的典型MRI表现为圆形蝶鞍肿块伴薄环状强化。有时病灶与脑组织相比呈T1等信号T2高信号,蛋白质内容物的增加可引起T1WI上信号增加和T2WI信号减低。另外,因为并发脑膜炎引起的脑膜强化、脑炎引起的相邻脑信号改变或梗塞有助于与垂体腺瘤鉴别。 病例12:继发于弓形体病的垂体脓肿(27F) 4. 其它炎性病变(Other Inflammatory Lesions): 其它在MRI上类似与垂体新生物的少见炎性改变有黄瘤性垂体炎(xanthomatous hypophysitis)和Rosai-Dorfman disease??。 -----请高手指点! 其它蝶鞍肿块(Other Sellar Masses): 1. 动脉瘤(aneurysms):
病例13:鞍内动脉瘤(44F) 病例13:鞍内动脉瘤(44F) 病例13:鞍内动脉瘤(44F) 2. 垂体血肿(Pituitary Haematoma): 大多数垂体血肿是肿瘤内起源的,发生于20-30%的垂体腺瘤。它更常见于垂体大腺瘤和接受溴隐亭治疗的病人。垂体血肿也是原发性、外伤后或病毒性病变所引起。垂体血肿的肿块占位效应导致垂体变大,其信号变化与颅内血肿一致依赖于血肿的时期。一个由脱氧血红蛋白组成的非肿瘤性的急性血肿在T1WI呈中等信号可以类似于垂体腺瘤。后期表现为垂体体积丧失或持续的囊性肿块。 病例14:可能继发于无功能腺瘤的垂体血肿(28F) 病例14:可能继发于无功能腺瘤的垂体血肿(28F) 3. 垂体增生和充血(Pituitary Hyperplasia and Hyperaemia): 垂体增生是发生于出生、青春期、怀孕和产后的一种病理学反应。青春期时,垂体高度在男孩可达8mm,女孩可达10mm,怀孕时腺体高度可达10mm而分娩后即可达12mm。垂体增生也是例如原发性甲状腺功能减低、外源性雌激素和中枢性青春期早熟等内在的和外源性激素改变所引起。垂体增大(可能反应充血)可以是医源性或自发的CSF漏引起。垂体增生和充血表现为可以类似于垂体腺瘤的垂体对称性增大或增生(如无相关的临床病史)。其信号和强化特征为正常的垂体组织而无垂体外的病理性强化或任何其它病灶。 蝶鞍肿块MRI鉴别诊断的影像学和临床总结 (一), 鞍内、鞍上和鞍下占位(Intrasellar Versus Suprasellar Versus Infrasellar lesions):
(二), 垂体移位和蝶鞍扩大(Pituitary Displacement and Sella Enlargement): 正常垂体腺体因为明显的强化所以较大多数肿瘤更易检出,正常垂体可见于生殖细胞瘤的前方、蛛网膜囊肿的后方、鞍内脑膜瘤的下方,其前后两叶可被Rathke’s裂囊肿分隔、垂体炎症时往往不能确认。约60%的病例中可见垂体组织被垂体腺瘤向上或侧方推移。无蝶鞍扩大的肿块可除外垂体大腺瘤,因为约94-100%的大腺瘤可见蝶鞍扩大。值得注意的是,淋巴细胞性垂体炎、转移和脑膜瘤其蝶鞍可保持正常或轻微扩大。
(四), 临床特征(Clinical Features): 1. 年龄(Age):
结论 以上讨论的许多病变是不常见的(如垂体炎)或少典型地原发于鞍内(如脑膜瘤、蛛网膜囊肿和颅咽管瘤)。垂体腺瘤见于约90%的所有鞍区肿块,所以当MRI表现更多地考虑其它诊断时,不典型垂体大腺瘤仍常需考虑。然而意识到如动脉瘤、垂体增生、垂体炎、转移、脓肿和Rathke’s裂囊肿的可能性可改变外科治疗方案。了解这些肿块的MRI特征可增加适当的鉴别以明确诊断! 来源:丁香园 |
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