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美国糖尿病学会 2019年糖尿病诊治指南 血脂管理 第一部分 指南建议 生活方式干预 10.15 为了改善糖尿病患者的血脂谱和减少动脉粥样硬化性心血管疾病的风险 ，生活方式干预包含如下内容：减重（如果有指征）；地中海饮食或终止高血压膳食；减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入；增加膳食中n-3脂肪酸、膳食纤维和植物固醇的摄入；增加活动量。A 10.16 对于甘油三酯≥1.7mmol/L和/或低HDL（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的糖尿病患者建议采用强化的生活方式干预和优化血糖控制。C 调脂治疗与监测 10.17 未使用他汀或其他降脂药物治疗的患者，在糖尿病诊断之初就应该查血脂；在40岁以内每五年查一次，或根据情况更频繁的复查。E 10.18 使用他汀或其他降脂药物之前应该检查血脂，起始治疗或剂量调整以后的4-12周复查血脂，此后每年复查血脂以便评估治疗的反应和患者的依从性。E 他汀类药物治疗 10.19 任何年龄的糖尿病患者，只要合并动脉粥样硬化性心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＞20%，在生活方式干预的基础上需要使用高强度他汀治疗。A 10.20 ＜40岁的糖尿病患者，若合并动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，可考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀治疗。C 10.21 对于40-75岁的糖尿病患者（A）及＞75岁的糖尿病患者（B）即使没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病都建议在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀治疗。 10.22 对于合并多个动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的糖尿病患者，临床上有理由使用高强度他汀治疗。C 10.23 不能耐受相应强度他汀治疗的患者，建议使用患者能耐受的最大剂量他汀治疗。E 10.24 对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，若已经使用最大可耐受剂量的他汀治疗以后LDL仍≥1.8mmol/L，建议进一步加用其他降低LDL的药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）（A）。因为价格的原因，优选依折麦布。 10.24 妊娠是使用他汀类药物的反指征。B 其他脂蛋白组分的治疗与目标 10.26 对于空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，建议评估高甘油三酯血症的继发性因素，并使用药物治疗以减少胰腺炎的风险。C 10.27 对于甘油三酯中度升高（空腹或非空腹2.0-5.6mg/dL）的患者，建议针对生活方式的因素（肥胖和代谢综合征）、继发性因素（糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征及甲状腺功能减退症）和升高甘油三酯的药物因素方面进行评估和治疗。C 其他联合治疗 10.28 他汀类药物和贝特类药物联合使用没有证据能改善动脉粥样硬化性心血管疾病结局，因此不推荐这样的联合用药方案。A 10.29 他汀类药物和烟酸类药物联合用药与单用他汀类药物相比并没有额外的心血管获益，反而增加卒中的风险，因此不推荐这样的联合用药方案。A 第二部分 指南精读 1.糖尿病患者血脂谱检查需要包含哪些项目？ 答：糖尿病患者血脂谱检查需要包含：总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。 2.动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素有哪些？ 答：动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素有：LDL-C≥2.6mmol/L，高血压，吸烟，慢性肾脏病，蛋白尿，早发ASCVD的家族史。 3.何为高强度他汀，中等强度他汀？ 答：高强度他汀是指能降低LDL-C ≥50%的他汀，有：阿托伐他汀 40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg。 中等强度他汀是指能降低LDL-C 30-50%的他汀，有阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀40-80mg，洛伐他汀40mg，氟伐他汀缓释剂型80mg，匹伐他汀2-4mg。 4.如何使用依折麦布？ 答：合并ASCVD的糖尿病患者，使用最大可耐受剂量的他汀后，LDL-C仍≥1.8mmol/L，建议在他汀的基础上联合使用本药，本药的剂量为10mg qd，肾功不全时单用依折麦布无须调整剂量；由于肾功能不全本身就是他汀相关肌病的危险因素，若患者存在中到重度肾功能不全，与＞20mg/日辛伐他汀联合使用时要谨慎。轻度肝功能不全（Child-Pugh A）无须调整剂量，中重度肝功能不全（Child-Pugh B到C）不建议使用。 5.如何使用PCSK9抑制剂？ 答：PCSK9抑制剂有依洛尤单抗（evolocumab）和alirocumab，两种药物均被FDA批准适应人群为接受最大可耐受剂量他汀治疗以后仍需要进一步降低LDL-C的ASCVD和家族性高胆固醇血症患者。其中依洛尤单抗推荐的剂量为140mg ih 每两周一次，或420mg ih 每月一次，两种剂量具有临床上的等效性。 编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科 广元川北糖尿病专科医院 |
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