药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 乙 4 氯己定 外用液体剂 乙 5 替硝唑 外用液体剂 乙 6 西吡氯铵 外用液体剂 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲 7 复方氢氧化铝 口服常释剂型 甲 8 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 甲 ★（8） 枸橼酸铋钾 颗粒剂 甲 9 碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 10 胶体果胶铋 口服常释剂型 乙 ★（10） 胶体果胶铋 颗粒剂 乙 11 复方铝酸铋 颗粒剂 乙 12 铝碳酸镁 口服常释剂型 乙 ★（12） 铝碳酸镁 咀嚼片 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2-受体拮抗剂 甲 13 法莫替丁 口服常释剂型 甲 ★（13） 法莫替丁 注射剂 甲 14 雷尼替丁 口服常释剂型 甲 ★（14） 雷尼替丁 注射剂 XA02BC 质子泵抑制剂 甲 15 奥美拉唑 口服常释剂型 乙 16 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 口服常释剂型 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 17 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 乙 ★（15） 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 18 兰索拉唑 口服常释剂型
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（18） 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 19 雷贝拉唑 口服常释剂型 乙 20 泮托拉唑 口服常释剂型 乙 ★（20） 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 XA02BX 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 21 吉法酯 口服常释剂型 乙 22 硫糖铝 口服常释剂型 乙 ★（22） 硫糖铝 口服液体剂 乙 ★（22） 硫糖铝 混悬凝胶剂 乙 23 瑞巴派特 口服常释剂型 乙 24 替普瑞酮 口服常释剂型 XA03 治疗功能性胃肠道疾病的药物 XA03A 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 25 匹维溴铵 口服常释剂型 乙 26 二甲硅油 口服常释剂型 乙 ★（26） 二甲硅油 口服散剂 乙 ★（26） 二甲硅油 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 乙 27 西甲硅油 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 乙 28 间苯三酚 注射剂 乙 29 曲美布汀 口服常释剂型 乙 30 罂粟碱 口服常释剂型 乙 ★（30） 罂粟碱 注射剂 XA03B 单方颠茄及其衍生物 甲 31 阿托品 口服常释剂型 甲 ★（31） 阿托品 注射剂 甲 32 颠茄 口服常释剂型 甲 ★（32） 颠茄 口服液体剂 甲 33 山莨菪碱 口服常释剂型 甲 ★（33） 山莨菪碱 注射剂 乙 34 丁溴东莨菪碱 口服常释剂型 乙 ★（34） 丁溴东莨菪碱 注射剂 乙 35 东莨菪碱 口服常释剂型 乙 ★（35） 东莨菪碱 注射剂 XA03F 胃肠动力药 甲 36 多潘立酮 口服常释剂型
第?2?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 37 甲氧氯普胺 口服常释剂型 甲 ★（37） 甲氧氯普胺 注射剂 甲 38 莫沙必利 口服常释剂型 乙 ★（36） 多潘立酮 口服液体剂 限儿童或吞咽困难患者 乙 39 溴米那普鲁卡因 注射剂 乙 40 伊托必利 口服常释剂型 XA04 止吐药和止恶心药 甲 41 昂丹司琼 口服常释剂型 乙 ★（41） 昂丹司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 乙 42 多拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 乙 43 格拉司琼 口服常释剂型 乙 ★（43） 格拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 乙 45 托烷司琼 口服常释剂型 乙 ★（45） 托烷司琼 口服液体剂 乙 ★（45） 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 XA05 胆和肝治疗药 XA05A 胆治疗药 甲 46 熊去氧胆酸 口服常释剂型 乙 47 去氢胆酸 口服常释剂型 XA05B 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甲 48 联苯双酯 口服常释剂型 甲 ★（48） 联苯双酯 滴丸剂 乙 49 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 乙 50 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 乙 ★（50） 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 乙 51 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 口服常释剂型 乙 ★（51） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 乙 52 甘草酸二铵 口服常释剂型 乙 ★（52） 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 乙 53 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 乙 54 还原型谷胱甘肽 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 乙 55 硫普罗宁 口服常释剂型 乙 ★（55） 硫普罗宁 注射剂 乙 56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭
第?3?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 57 葡醛内酯 口服常释剂型 乙 ★（57） 葡醛内酯 注射剂 乙 58 双环醇 口服常释剂型 乙 59 水飞蓟宾 口服常释剂型 乙 60 水飞蓟宾葡甲胺 口服常释剂型 乙 61 水飞蓟素 口服常释剂型 限中毒性肝脏损害 乙 62 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 XA06 治疗便秘药物 甲 63 聚乙二醇 口服散剂 甲 64 开塞露 外用液体剂 甲 ★（64） 开塞露 灌肠剂 甲 ★（64） 开塞露（甘油） 外用液体剂 甲 ★（64） 开塞露（甘油） 灌肠剂 甲 65 硫酸镁 口服散剂 乙 66 多库酯钠 口服常释剂型
乙
67 复方聚乙二醇电解质Ⅰ
复方聚乙二醇电解质Ⅱ
复方聚乙二醇电解质Ⅲ
复方聚乙二醇电解质Ⅳ
口服散剂 乙 68 甘油 栓剂 乙 ★（68） 甘油 灌肠剂 乙 69 聚卡波非钙 口服常释剂型 ▲ 乙 70 普芦卡必利 口服常释剂型 限二线用药 乙 71 乳果糖 口服液体剂 XA07 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 XA07A 肠道抗感染药 甲 72 小檗碱 口服常释剂型 甲 73 小儿小檗碱 口服常释剂型 乙 74 利福昔明 口服常释剂型 乙 ★（74） 利福昔明 口服液体剂 乙 75 新霉素 口服常释剂型 XA07B 肠道吸附剂 甲 76 蒙脱石 口服散剂 甲 77 药用炭 口服常释剂型
第?4?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（76） 蒙脱石 颗粒剂 乙 ★（76） 蒙脱石 口服液体剂 限儿童 XA07C 含碳水化合物的电解质
甲
78 补液盐Ⅰ
补液盐Ⅱ
补液盐Ⅲ
口服散剂 XA07D 胃肠动力减低药 甲 79 洛哌丁胺 口服常释剂型 乙 ★（79） 洛哌丁胺 颗粒剂 限儿童 XA07E 肠道抗炎药 甲 80 柳氮磺吡啶 口服常释剂型 甲 ★（80） 柳氮磺吡啶 栓剂 乙 81 美沙拉秦（美沙拉嗪） 口服常释剂型 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 缓释控释剂型 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 缓控释颗粒剂 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 栓剂 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 灌肠剂 XA07F 止泻微生物 乙 82 地衣芽孢杆菌活菌 口服常释剂型 乙 ★（82） 地衣芽孢杆菌活菌 颗粒剂 乙 83 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 口服常释剂型 ▲ 乙 84 枯草杆菌二联活菌 口服常释剂型 乙 85 双歧杆菌活菌 口服常释剂型 ▲ 乙 86 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 口服常释剂型 ▲ 乙 87 双歧杆菌三联活菌 口服常释剂型 乙 ★（87） 双歧杆菌三联活菌 口服散剂 ▲ 乙 88 双歧杆菌四联活菌 口服常释剂型 ▲ XA07X 其他止泻药 乙 89 消旋卡多曲 口服常释剂型 乙 ★（89） 消旋卡多曲 颗粒剂 乙 ★（89） 消旋卡多曲 口服散剂 XA09 消化药，包括酶类 甲 90 乳酶生 口服常释剂型 乙 91 复方阿嗪米特 口服常释剂型
第?5?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 92 干酵母 口服常释剂型 乙 93 米曲菌胰酶 口服常释剂型 乙 94 胰酶 口服常释剂型 XA10 糖尿病用药 XA10A 胰岛素及其类似药物 XA10AB 胰岛素及其类似物，短效 甲 95 重组人胰岛素 注射剂 甲 96 生物合成人胰岛素 注射剂 甲 97 胰岛素 注射剂 乙 98 重组赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 99 谷赖胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 100 赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 101 门冬胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 XA10AC 胰岛素及其类似物，中效 甲 102 低精蛋白锌胰岛素 注射剂 甲 103 精蛋白锌重组人胰岛素 注射剂 甲 104 精蛋白重组人胰岛素 注射剂 乙 105 精蛋白生物合成人胰岛素 注射剂 XA10AD 胰岛素及其类似物，预混 甲 106 精蛋白锌胰岛素(30R) 注射剂 甲 107 30/70混合重组人胰岛素 注射剂 甲 108 50/50混合重组人胰岛素 注射剂 甲 109 精蛋白生物合成人胰岛素(预混
30R) 注射剂 甲 110 精蛋白生物合成人胰岛素(预混
50R) 注射剂 甲 111 精蛋白重组人胰岛素(预混
30/70) 注射剂 甲 112 精蛋白重组人胰岛素混合
(30/70) 注射剂
第?6?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 113 精蛋白重组人胰岛素混合
(50/50) 注射剂 甲 114 精蛋白锌重组人胰岛素混合 注射剂 甲 115 精蛋白重组人胰岛素混合
(40/60) 注射剂 乙 116 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合
(50R) 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 117 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合
(25R) 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 118 门冬胰岛素30 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 乙 119 门冬胰岛素50 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2
型糖尿病患者 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 甲 120 精蛋白锌胰岛素 注射剂 乙 121 重组甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患
者 乙 122 地特胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患
者 乙 123 甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患
者 乙 124 德谷胰岛素 注射剂 限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 XA10B 降血糖药物，不含胰岛素 XA10BA 双胍类 甲 125 二甲双胍 口服常释剂型 乙 ★（125） 二甲双胍
二甲双胍Ⅱ 缓释控释剂型 XA10BB 磺酰脲类衍生物 甲 126 格列本脲 口服常释剂型 甲 127 格列吡嗪 口服常释剂型 甲 128 格列美脲 口服常释剂型 甲 129 格列喹酮 口服常释剂型
第?7?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 130 格列齐特
格列齐特Ⅱ 口服常释剂型 乙 ★（127） 格列吡嗪 缓释控释剂型 乙 ★（130） 格列齐特 缓释控释剂型 XA10BD 口服复方降糖药 乙 131 吡格列酮二甲双胍 口服常释剂型 乙 132 二甲双胍格列吡嗪 口服常释剂型 乙 133 瑞格列奈二甲双胍Ⅰ
瑞格列奈二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 乙 134 二甲双胍维格列汀Ⅱ
二甲双胍维格列汀Ⅲ 口服常释剂型 限二线用药 乙 135 利格列汀二甲双胍Ⅰ
利格列汀二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 限二线用药 乙 136 西格列汀二甲双胍Ⅰ
西格列汀二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 限二线用药
乙
137 沙格列汀二甲双胍Ⅰ
沙格列汀二甲双胍Ⅱ
沙格列汀二甲双胍Ⅲ
缓释控释剂型
限二线用药 XA10BF α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲 138 阿卡波糖 口服常释剂型 乙 139 伏格列波糖 口服常释剂型 乙 140 米格列醇 口服常释剂型 XA10BG 噻唑啉二酮类 乙 141 吡格列酮 口服常释剂型 乙 142 罗格列酮 口服常释剂型 XA10BH 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 乙 143 阿格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 144 利格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 145 沙格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 146 维格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 147 西格列汀 口服常释剂型 限二线用药 XA10BX 其他降血糖药 乙 148 米格列奈钙 口服常释剂型 乙 149 那格列奈 口服常释剂型 乙 150 瑞格列奈 口服常释剂型
第?8?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA10X 其他的糖尿病用药 乙 151 依帕司他 口服常释剂型 乙 152 硫辛酸 注射剂 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊
断的患者 XA11 维生素类 甲 153 维生素B1 注射剂 甲 154 维生素B2 口服常释剂型 甲 155 维生素B6 注射剂 甲 156 维生素C 注射剂 甲 157 维生素D2 口服常释剂型 甲 ★（157） 维生素D2 注射剂 甲 158 维生素D3 注射剂 甲 ★（155） 维生素B6 口服常释剂型 乙 159 阿法骨化醇 口服常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 乙 ★（159） 阿法骨化醇 口服液体剂 限新生儿低钙血症 乙 160 复合维生素B 口服常释剂型 乙 161 骨化三醇 口服常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 乙 ★（161） 骨化三醇 注射剂 限肾透析并有低钙血症的患者 乙 162 水溶性维生素 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独
使用不予支付 乙 163 碳酸钙D3 口服常释剂型 ▲ 乙 ★（163） 碳酸钙D3 颗粒剂 ▲ 乙 164 维生素A 口服常释剂型 乙 ★（153） 维生素B1 口服常释剂型 乙 ★（154） 维生素B2 注射剂 乙 ★（156） 维生素C 口服常释剂型 乙 165 维生素AD 口服液体剂 限夜盲症、儿童佝偻病 乙 166 硒酵母 口服常释剂型 ▲；限有硒缺乏检验证据的患者 乙 167 小儿碳酸钙D3 颗粒剂 限儿童佝偻病 乙 168 烟酰胺 口服常释剂型 乙 ★（168） 烟酰胺 注射剂 乙 169 脂溶性维生素Ⅰ
脂溶性维生素Ⅱ 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独
使用不予支付 XA12 矿物质补充剂 甲 ★（65） 硫酸镁 注射剂
第?9?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 170 氯化钾 口服常释剂型 甲 ★（170） 氯化钾 缓释控释剂型 甲 ★（170） 氯化钾 颗粒剂 甲 171 葡萄糖酸钙 口服常释剂型 甲 ★（171） 葡萄糖酸钙 注射剂 乙 172 醋酸钙 口服常释剂型 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 乙 173 枸橼酸钾 颗粒剂 乙 ★（173） 枸橼酸钾 口服液体剂 乙 174 硫酸锌 口服常释剂型 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 乙 ★（174） 硫酸锌 口服溶液剂 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 乙 175 氯化钙 注射剂 乙 176 门冬氨酸钾镁 口服常释剂型 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 乙 ★（176） 门冬氨酸钾镁 注射剂 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 乙 ★（171） 葡萄糖酸钙 颗粒剂 ▲ 乙 177 碳酸钙 口服常释剂型 乙 ★（177） 碳酸钙 颗粒剂 XA14 全身用蛋白同化药 乙 178 司坦唑醇 口服常释剂型 XA16 其他消化道及代谢用药
乙
179 缓解消化道不适症状的复方OTC
制剂
◇；▲ 乙 180 加贝酯 注射剂 乙 181 乌司他丁 注射剂 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 乙 182 腺苷蛋氨酸 口服常释剂型 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 乙 ★（182） 腺苷蛋氨酸 注射剂 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法
口服的患者 乙 183 特利加压素 注射剂 限食管静脉曲张出血抢救 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AA 维生素K拮抗剂 甲 184 华法林 口服常释剂型 XB01AB 肝素类 甲 185 肝素 注射剂
第?10?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 186 达肝素钠 注射剂 乙 187 低分子肝素 注射剂 乙 ★（185） 肝素 封管液 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某
些血液标本或器械的抗凝处理 乙 188 那屈肝素钙（那曲肝素钙） 注射剂 乙 189 依诺肝素钠 注射剂 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外
甲
190
阿司匹林 口服常释剂型
（不含分散
片） 甲 191 双嘧达莫 口服常释剂型 乙 ★（190） 阿司匹林 缓释控释剂型 乙 ★（190） 阿司匹林 肠溶缓释片 乙 192 贝前列素 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严
重疼痛体征的患者 乙 193 氯吡格雷 口服常释剂型 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二
线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。 乙 194 沙格雷酯 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严
重疼痛体征的患者 乙 195 替罗非班 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 乙 ★（195） 替罗非班氯化钠 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 乙 196 西洛他唑 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严
重疼痛体征的患者 乙 197 依替巴肽 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 乙 198 吲哚布芬 口服常释剂型 限阿司匹林不能耐受的患者 乙 199 替格瑞洛 口服常释剂型 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二
线用药。 XB01AD 酶类 甲 200 尿激酶 注射剂 甲 201 重组链激酶 注射剂 乙 202 阿替普酶 注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓
治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付 乙 203 降纤酶 注射剂 限急性脑梗死的急救抢救 乙 204 纤溶酶 注射剂 限急性脑梗死的急救抢救
第?11?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 205 蚓激酶 口服常释剂型 乙 206 巴曲酶 注射剂 XB01AE 直接凝血酶抑制剂 乙 207 阿加曲班 注射剂 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小
时内用药 乙 208 达比加群酯 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 XB01AF 直接Xa因子抑制剂 乙 209 阿哌沙班 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 乙 210 磺达肝癸钠 注射剂 限下肢关节置换手术患者 乙 211 利伐沙班 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉
血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者 XB01AX 其他抗血栓形成药 乙 212 阿魏酸哌嗪 口服常释剂型 乙 213 奥扎格雷 注射剂 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 XB02 抗出血药 XB02A 抗纤维蛋白溶解药 甲 214 氨甲苯酸 口服常释剂型 甲 ★（214） 氨甲苯酸 注射剂 甲 215 氨甲环酸 注射剂 乙 216 氨基己酸 口服常释剂型 乙 ★（216） 氨基己酸 注射剂 乙 ★（216） 氨基己酸氯化钠 注射剂 乙 ★（214） 氨甲苯酸氯化钠 注射剂 乙 ★（214） 氨甲苯酸葡萄糖 注射剂 乙 ★（215） 氨甲环酸 口服常释剂型 乙 ★（215） 氨甲环酸氯化钠 注射剂 XB02B 维生素K和其他止血药 甲 217 甲萘氢醌 口服常释剂型 甲 218 凝血酶 外用冻干制剂 甲 219 人凝血因子Ⅷ 注射剂 甲 220 维生素K1 注射剂 甲 221 亚硫酸氢钠甲萘醌 注射剂 乙 222 白眉蛇毒血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 223 酚磺乙胺 注射剂 乙 224 尖吻蝮蛇血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付
第?12?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 225 聚桂醇 注射剂 限消化道严重出血 乙 226 卡络磺钠（肾上腺色腙） 口服常释剂型 乙 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙） 注射剂 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 乙 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 注射剂 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 乙 227 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 228 人凝血酶原复合物 注射剂 限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有
凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者 乙 229 人纤维蛋白原 注射剂 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 乙 230 蛇毒血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 ★（220） 维生素K1 口服常释剂型 乙 231 维生素K4 口服常释剂型 乙 ★（221） 亚硫酸氢钠甲萘醌 口服常释剂型 乙 232 重组人凝血因子Ⅷ 注射剂 限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使
用 乙 233 重组人凝血因子IX 注射剂 限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使
用 乙 234 重组人血小板生成素 注射剂 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减
少性紫癜
乙
235
艾曲泊帕乙醇胺
口服常释剂型 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板
减少症 XB03 抗贫血药 XB03A 铁制剂 甲 236 硫酸亚铁 缓释控释剂型 甲 ★（236） 硫酸亚铁 口服常释剂型 甲 237 右旋糖酐铁 注射剂 甲 238 琥珀酸亚铁 口服常释剂型 乙 ★（237） 右旋糖酐铁 口服液体剂 限儿童缺铁性贫血 乙 239 多糖铁复合物 口服常释剂型 限妊娠期妇女 乙 240 富马酸亚铁 口服常释剂型 乙 ★（240） 富马酸亚铁 口服液体剂 乙 ★（240） 富马酸亚铁 颗粒剂 乙 ★（240） 富马酸亚铁 咀嚼片 乙 ★（238） 琥珀酸亚铁 缓释控释剂型 乙 ★（238） 琥珀酸亚铁 颗粒剂
第?13?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 241 葡萄糖酸亚铁 口服常释剂型 乙 242 山梨醇铁 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 乙 243 蔗糖铁 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 XB03B 维生素B12和叶酸 甲 244 维生素B12 注射剂 甲 245 叶酸 口服常释剂型 甲 246 腺苷钴胺 口服常释剂型 乙 247 甲钴胺 口服常释剂型 乙 ★（247） 甲钴胺 注射剂 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞
咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 乙 248 利可君 口服常释剂型 乙 ★（246） 腺苷钴胺 注射剂 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使
用腺苷钴胺口服制剂的患者 乙 ★（245） 叶酸 注射剂 乙 249 重组人促红素（CHO细胞） 注射剂 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 乙 250 重组人促红素-β（CHO细胞） 注射剂 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 XB05 血液代用品和灌注液 XB05A 血液和相关制品 乙 251 琥珀酰明胶 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量
患者 乙 252 羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠
羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量
患者 乙 253 人血白蛋白 注射剂 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋
白低于30g/L XB05B 静脉注射液 XB05BA 胃肠外营养液
甲
254 复方氨基酸（18AA）
复方氨基酸（18AA-Ⅰ）
复方氨基酸（18AA-Ⅱ）
复方氨基酸（18AA-Ⅲ）
复方氨基酸（18AA-Ⅴ）
注射剂 甲 255 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ）
小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 注射剂 乙 256 复方氨基酸（15AA） 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者
第?14?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（254） 复方氨基酸（18AA-Ⅶ）
复方氨基酸（18B） 注射剂 乙 257 复方氨基酸
复方氨基酸（20AA） 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 乙 258 复方氨基酸（6AA） 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 乙 259 复方氨基酸（9AA） 注射剂 限肾功能不全的患者 乙 260 小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 注射剂 乙 261 脂肪乳（C14-24）[指大豆油] 注射剂 乙 262 ω-3鱼油脂肪乳 注射剂 限中重度炎症及感染的患者 乙 263 中/长链脂肪乳（C6-24） 注射剂 乙 264 中/长链脂肪乳（C8-24）
中/长链脂肪乳（C8-24Ve） 注射剂 乙 265 结构脂肪乳（C6-24） 注射剂 限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药 乙 266 脂肪乳氨基酸葡萄糖 注射剂 XB05BB 影响电解质平衡的溶液 甲 267 复方氯化钠 注射剂 甲 268 葡萄糖 注射剂 甲 269 葡萄糖氯化钠 注射剂 甲 270 乳酸钠 注射剂 甲 271 乳酸钠林格 注射剂 乙 272 复方乳酸钠葡萄糖 注射剂 乙 273 果糖 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日
不超过50g 乙 274 果糖氯化钠 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日
不超过50g 乙 275 灭菌注射用水 注射剂 XB05BC 产生渗透性利尿的溶液 甲 276 甘露醇 注射剂 甲 277 甘油果糖氯化钠 注射剂 乙 278 复方甘油 注射剂 XB05C 灌洗液 乙 279 生理氯化钠 冲洗剂 乙 ★（279） 生理氯化钠 溶液剂
第?15?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XB05D 腹膜透析液 甲 280 腹膜透析液 注射剂 XB05X 静脉注射液添加剂 甲 281 精氨酸 注射剂 甲 ★（170） 氯化钾 注射剂 甲 282 氯化钠 注射剂 甲 283 浓氯化钠 注射剂 甲 ★（9） 碳酸氢钠 注射剂 乙 284 丙氨酰谷氨酰胺 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 乙 285 甘油磷酸钠 注射剂 XB06 其他血液系统用药 乙 ★（276） 甘露醇 冲洗剂 乙 286 糜蛋白酶 注射剂 乙 287 胰蛋白酶 注射剂 乙 288 血液滤过置换基础液 注射剂 乙 289 血液滤过置换液 注射剂 XC 心血管系统 XC01 心脏治疗药 XC01A 强心苷 甲 290 地高辛 口服常释剂型 甲 ★（290） 地高辛 口服液体剂 甲 ★（290） 地高辛 注射剂 甲 291 毒毛花苷K 注射剂 甲 292 毛花苷丙 注射剂 甲 293 去乙酰毛花苷 注射剂 XC01B Ⅰ类和III类的抗心律失常药 甲 294 胺碘酮 口服常释剂型 甲 ★（294） 胺碘酮 注射剂 甲 295 奎尼丁 口服常释剂型 甲 296 利多卡因 注射剂 甲 297 美西律 口服常释剂型 甲 298 普罗帕酮 口服常释剂型 甲 ★（298） 普罗帕酮 注射剂 甲 299 莫雷西嗪 口服常释剂型 乙 300 丙吡胺 口服常释剂型
第?16?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 301 伊布利特 注射剂 限新发房颤转复 XC01C 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 302 多巴胺 注射剂 甲 303 多巴酚丁胺 注射剂 甲 304 间羟胺 注射剂 甲 305 麻黄碱 注射剂 甲 306 去甲肾上腺素 注射剂 甲 307 肾上腺素 注射剂 甲 308 异丙肾上腺素 注射剂 乙 309 米多君 口服常释剂型 乙 310 米力农 注射剂 乙 ★（310） 米力农氯化钠 注射剂 乙 ★（310） 米力农葡萄糖 注射剂 乙 311 去氧肾上腺素 注射剂 乙 312 左西孟旦 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 XC01D 用于心脏疾患的血管扩张药 甲 313 硝酸甘油 口服常释剂型 甲 ★（313） 硝酸甘油 注射剂 甲 314 硝酸异山梨酯 口服常释剂型 甲 ★（314） 硝酸异山梨酯 注射剂 甲 315 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型 甲 316 尼可地尔 口服常释剂型 乙 ★（315） 单硝酸异山梨酯 注射剂 限无法口服硝酸酯类药物的患者
乙
★（315） 单硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯Ⅰ
单硝酸异山梨酯Ⅱ
单硝酸异山梨酯Ⅲ
单硝酸异山梨酯Ⅳ
缓释控释剂型 乙 ★（313） 硝酸甘油 舌下片剂 乙 ★（313） 硝酸甘油 吸入剂 乙 ★（314） 硝酸异山梨酯 缓释控释剂型 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 317 丹参酮ⅡA 注射剂 限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天 乙 318 葛根素 注射剂 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 乙 319 曲美他嗪 口服常释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗
第?17?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（319） 曲美他嗪 缓释控释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 乙 320 腺苷 注射剂 乙 321 伊伐布雷定 口服常释剂型 XC02 抗高血压药 XC02A 中枢作用的抗肾上腺素能药 甲 322 利血平 注射剂 乙 323 地巴唑 口服常释剂型 乙 324 甲基多巴 口服常释剂型 乙 325 可乐定 口服常释剂型 乙 ★（325） 可乐定 贴剂 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐
定口服制剂的患者 乙 ★（325） 可乐定 透皮贴剂 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐
定口服制剂的患者 XC02C 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 326 哌唑嗪 口服常释剂型 乙 327 川芎嗪 注射剂 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 乙 328 银杏达莫 注射剂 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 乙 329 银杏叶提取物 口服常释剂型 ▲ 乙 ★（329） 银杏叶提取物 口服液体剂 ▲ 乙 ★（329） 银杏叶提取物 注射剂 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经
障碍患者。支付不超过14天 乙 330 银杏蜜环 口服液体剂 ▲ 乙 331 薯蓣皂苷 口服常释剂型 乙 332 复方罗布麻 口服常释剂型 乙 333 多沙唑嗪 口服常释剂型 乙 ★（333） 多沙唑嗪 缓释控释剂型 乙 334 萘哌地尔 口服常释剂型 乙 335 乌拉地尔 缓释控释剂型 乙 ★（335） 乌拉地尔 注射剂 XC02D 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 336 硝普钠 注射剂 乙 337 肼屈嗪 口服常释剂型 XC02L 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 338 复方利血平 口服常释剂型 甲 339 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型
第?18?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC03 利尿剂 XC03A 低效利尿药 甲 340 氢氯噻嗪 口服常释剂型 甲 341 吲达帕胺 口服常释剂型 甲 ★（341） 吲达帕胺 缓释控释剂型 乙 ★（341） 吲达帕胺Ⅱ 缓释控释剂型 XC03C 高效利尿药 甲 342 呋塞米 口服常释剂型 甲 ★（342） 呋塞米 注射剂 乙 343 布美他尼 口服常释剂型 乙 ★（343） 布美他尼 注射剂 乙 344 托拉塞米 口服常释剂型 乙 ★（344） 托拉塞米 注射剂 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 XC03D 保钾利尿药 甲 345 氨苯蝶啶 口服常释剂型 甲 346 螺内酯 口服常释剂型 乙 347 阿米洛利 口服常释剂型 XC04 周围血管扩张药 甲 348 酚妥拉明 注射剂 乙 349 阿魏酸钠 口服常释剂型 乙 350 二氢麦角碱 口服常释剂型 乙 ★（350） 二氢麦角碱 缓释控释剂型 乙 351 法舒地尔 注射剂 限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天 乙 352 酚苄明 口服常释剂型 乙 ★（352） 酚苄明 注射剂 乙 353 己酮可可碱 口服常释剂型 乙 ★（353） 己酮可可碱 缓释控释剂型 乙 ★（353） 己酮可可碱 注射剂 乙 354 尼麦角林 口服常释剂型 乙 355 烟酸 口服常释剂型 乙 ★（355） 烟酸 缓释控释剂型 乙 ★（355） 烟酸 注射剂 乙 356 烟酸肌醇酯 口服常释剂型 乙 357 胰激肽原酶 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 乙 ★（357） 胰激肽原酶 注射剂 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者
第?19?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC05 血管保护剂 乙 358 地奥司明（柑橘黄酮） 口服常释剂型 乙 359 复方角菜酸酯 栓剂 乙 ★（359） 复方角菜酸酯 乳膏剂 乙 ★（185） 肝素 乳膏剂 乙 360 多磺酸粘多糖 软膏剂 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 乙 361 七叶皂苷 口服常释剂型 乙 ★（361） 七叶皂苷 注射剂 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 乙 362 曲克芦丁 口服常释剂型 乙 ★（362） 曲克芦丁 注射剂 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 XC07 β-受体阻滞剂 XC07A β-受体阻滞剂 XC07AA 非选择性β-受体阻滞剂 甲 363 普萘洛尔 口服常释剂型 乙 ★（363） 普萘洛尔 缓释控释剂型 乙 ★（363） 普萘洛尔 注射剂 乙 364 索他洛尔 口服常释剂型 乙 ★（364） 索他洛尔 注射剂 XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 甲 365 阿替洛尔 口服常释剂型 甲 366 比索洛尔 口服常释剂型 甲 367 美托洛尔 口服常释剂型 甲 ★（367） 美托洛尔 注射剂 乙 368 艾司洛尔 注射剂 乙 ★（367） 美托洛尔 缓释控释剂型 XC07AG α和β-受体阻滞剂 乙 369 阿罗洛尔 口服常释剂型 乙 370 卡维地洛 口服常释剂型 乙 371 拉贝洛尔 口服常释剂型 XC08 钙通道阻滞剂 XC08C 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 372 氨氯地平 口服常释剂型 甲 373 尼莫地平 口服常释剂型 甲 374 尼群地平 口服常释剂型 甲 375 硝苯地平 口服常释剂型
第?20?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 376 非洛地平 口服常释剂型
甲
★（375） 硝苯地平
硝苯地平Ⅰ
硝苯地平Ⅱ
硝苯地平Ⅲ
硝苯地平Ⅳ
缓释控释剂型 乙 377 门冬氨酸氨氯地平 口服常释剂型 乙 378 氨氯地平阿托伐他汀 口服常释剂型 乙 379 贝尼地平 口服常释剂型 乙 ★（376） 非洛地平
非洛地平Ⅱ 缓释控释剂型 乙 380 拉西地平 口服常释剂型 乙 381 乐卡地平 口服常释剂型 乙 382 尼卡地平 口服常释剂型 乙 ★（382） 尼卡地平 缓释控释剂型 乙 ★（382） 尼卡地平 注射剂 乙 ★（373） 尼莫地平 注射剂 乙 383 尼群洛尔 口服常释剂型 乙 384 西尼地平 口服常释剂型 乙 385 左氨氯地平（左旋氨氯地平） 口服常释剂型 XC08D 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 386 地尔硫? 口服常释剂型 甲 387 维拉帕米 口服常释剂型 甲 ★（387） 维拉帕米 注射剂 乙 ★（386） 地尔硫? 注射剂 乙 ★（386） 地尔硫?
地尔硫?Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★（387） 维拉帕米 缓释控释剂型 XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 XC09A 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 388 卡托普利 口服常释剂型 甲 389 依那普利 口服常释剂型 乙 390 贝那普利 口服常释剂型 乙 391 福辛普利 口服常释剂型
第?21?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 392 赖诺普利 口服常释剂型 乙 393 雷米普利 口服常释剂型 乙 394 咪达普利 口服常释剂型 乙 395 培哚普利 口服常释剂型 XC09B 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 乙 396 氨氯地平贝那普利Ⅰ
氨氯地平贝那普利Ⅱ 口服常释剂型 乙 397 贝那普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 398 复方卡托普利 口服常释剂型 乙 399 赖诺普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 400 依那普利叶酸 口服常释剂型 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 乙 401 培哚普利吲达帕胺 口服常释剂型
乙
402 培哚普利氨氯地平Ⅰ
培哚普利氨氯地平Ⅱ
培哚普利氨氯地平Ⅲ
口服常释剂型 XC09C 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 甲 403 缬沙坦 口服常释剂型 乙 404 奥美沙坦酯 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 乙 405 厄贝沙坦 口服常释剂型 乙 406 氯沙坦 口服常释剂型 乙 407 替米沙坦 口服常释剂型 乙 408 坎地沙坦酯 口服常释剂型 XC09D 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 409 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 乙 410 厄贝沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 411 氯沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 412 替米沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 413 缬沙坦氨氯地平Ⅰ
缬沙坦氨氯地平Ⅱ 口服常释剂型 乙 414 缬沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 415 奥美沙坦酯氨氯地平 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患
者 乙 416 替米沙坦氨氯地平 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患
者 乙 417 坎地氢噻 口服常释剂型
第?22?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC10 调节血脂药 XC10A 单方调节血脂药 XC10AA HMG-CoA还原酶抑制剂 甲 418 辛伐他汀 口服常释剂型 乙 419 阿托伐他汀 口服常释剂型 乙 420 氟伐他汀 口服常释剂型 乙 ★（420） 氟伐他汀 缓释控释剂型 乙 421 洛伐他汀 口服常释剂型 乙 422 匹伐他汀 口服常释剂型 乙 423 普伐他汀 口服常释剂型 乙 424 瑞舒伐他汀 口服常释剂型 XC10AB 贝特类 乙 425 苯扎贝特 口服常释剂型
乙
426 非诺贝特
非诺贝特Ⅱ
非诺贝特Ⅲ
口服常释剂型 乙 427 吉非罗齐 口服常释剂型 XC10AX 其他调节血脂药 乙 428 阿昔莫司 口服常释剂型 乙 429 普罗布考 口服常释剂型 乙 430 依折麦布 口服常释剂型 限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 XD 皮肤病用药 XD01 皮肤用抗真菌药 甲 431 环丙沙星 软膏剂 甲 ★（3） 克霉唑 软膏剂 甲 432 咪康唑 软膏剂 甲 433 水杨酸 软膏剂 乙 434 阿莫罗芬 软膏剂 乙 435 布替萘芬 软膏剂 乙 436 二硫化硒 外用液体剂 ▲ 乙 437 复方土槿皮 外用液体剂 乙 438 环吡酮胺 软膏剂 乙 439 联苯苄唑 外用液体剂 ▲ 乙 ★（439） 联苯苄唑 软膏剂 ▲ 乙 440 曲安奈德益康唑 软膏剂 ▲
第?23?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 441 特比萘芬 口服常释剂型 乙 ★（441） 特比萘芬 软膏剂 乙 442 酮康唑 软膏剂 ▲ 乙 443 益康唑 软膏剂 ▲ XD02 润肤剂和保护剂类 甲 444 尿素 软膏剂 乙 445 复方水杨酸 外用液体剂 乙 446 氧化锌 软膏剂 XD03 治疗伤口和溃疡药 乙 447 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 乙 ★（447） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 乙 448 重组人表皮生长因子 外用液体剂 乙 ★（448） 重组人表皮生长因子 外用冻干制剂 乙 ★（448） 重组人表皮生长因子（酵母） 凝胶剂 乙 ★（448） 重组人表皮生长因子Ⅰ 外用液体剂 乙 449 重组人碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 乙 ★（449） 重组人碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 乙 450 重组人酸性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 XD05 治疗银屑病药 乙 451 阿维A 口服常释剂型 乙 452 地蒽酚 软膏剂 乙 453 甲氧沙林 口服常释剂型 乙 ★（453） 甲氧沙林 外用液体剂 乙 454 卡泊三醇 外用液体剂 乙 ★（454） 卡泊三醇 软膏剂 乙 455 卡泊三醇倍他米松 软膏剂 乙 ★（455） 卡泊三醇倍他米松 凝胶剂 乙 456 他扎罗汀 软膏剂 乙 ★（456） 他扎罗汀 凝胶剂 乙 457 他卡西醇 软膏剂 乙 458 他扎罗汀倍他米松 软膏剂
第?24?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XD06 皮肤病用抗生素和化疗药物 甲 459 阿昔洛韦 软膏剂 甲 460 磺胺嘧啶银 软膏剂 乙 ★（459） 阿昔洛韦 凝胶剂 乙 461 夫西地酸 软膏剂 乙 462 氟尿嘧啶 软膏剂 乙 463 复方多粘菌素B 软膏剂 乙 464 复方磺胺嘧啶锌 凝胶剂 乙 465 鬼臼毒素 外用液体剂 乙 ★（465） 鬼臼毒素 软膏剂 乙 ★（431） 环丙沙星 凝胶剂 乙 466 磺胺嘧啶锌 软膏剂 乙 467 金霉素 软膏剂 乙 468 克林霉素 外用液体剂 乙 469 莫匹罗星 软膏剂 乙 470 喷昔洛韦 软膏剂 乙 ★（470） 喷昔洛韦 凝胶剂 乙 471 四环素 软膏剂 乙 ★（75） 新霉素 软膏剂 XD07 皮科用皮质激素类 甲 472 氢化可的松 软膏剂 乙 473 倍氯米松 软膏剂 乙 474 丙酸氯倍他索 软膏剂 乙 475 地奈德 软膏剂 乙 476 地塞米松 软膏剂 乙 477 丁酸氢化可的松 软膏剂 乙 478 哈西奈德 外用液体剂 乙 ★（478） 哈西奈德 软膏剂 乙 479 糠酸莫米松 软膏剂 乙 ★（479） 糠酸莫米松 凝胶剂 乙 480 卤米松 乳膏剂 乙 481 卤米松/三氯生 软膏剂 乙 482 曲安奈德 软膏剂 乙 483 氟替卡松 软膏剂 XD08 抗菌剂和消毒剂
第?25?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 484 高锰酸钾 片剂 乙 ★（484） 高锰酸钾 局部用散剂 乙 485 过氧化氢 溶液剂 乙 486 诺氟沙星 软膏剂 乙 487 硼酸 外用液体剂 乙 ★（487） 硼酸 软膏剂 ▲ 乙 488 依沙吖啶 外用液体剂 乙 ★（488） 依沙吖啶 软膏剂 XD10 抗痤疮制剂 甲 489 红霉素 软膏剂 甲 490 维A酸 软膏剂 乙 491 阿达帕林 凝胶剂 乙 492 过氧苯甲酰 软膏剂 ▲ 乙 ★（492） 过氧苯甲酰 凝胶剂 ▲ 乙 ★（468） 克林霉素 软膏剂 乙 493 林可霉素 软膏剂 乙 494 硫磺 软膏剂 乙 495 异维A酸 口服常释剂型 乙 ★（495） 异维A酸 凝胶剂 XD11 其他皮科制剂 甲 496 炉甘石 外用液体剂 甲 497 鱼石脂 软膏剂 乙 498 吡美莫司 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 乙 499 多塞平 乳膏剂 乙 500 煤焦油 外用液体剂 乙 501 氢醌 软膏剂 限工伤保险 乙 502 他克莫司 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 XG 泌尿生殖系统药和性激素 XG01 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 503 甲硝唑 阴道泡腾片 甲 ★（503） 甲硝唑 栓剂 甲 ★（3） 克霉唑 阴道片 甲 ★（3） 克霉唑 栓剂 甲 ★（432） 咪康唑 栓剂 甲 ★（432） 咪康唑 阴道片
第?26?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★（432） 咪康唑 阴道泡腾片 甲 ★（432） 咪康唑 阴道软胶囊 甲 504 制霉素 阴道泡腾片 甲 ★（504） 制霉素 栓剂 乙 505 复方莪术油 栓剂 乙 ★（503） 甲硝唑 凝胶剂 乙 506 聚甲酚磺醛 外用液体剂 乙 ★（506） 聚甲酚磺醛 栓剂 乙 ★（5） 替硝唑 阴道泡腾片 乙 ★（5） 替硝唑 栓剂 乙 507 硝呋太尔 口服常释剂型 乙 ★（507） 硝呋太尔 阴道片 乙 508 硝呋太尔制霉素 阴道软胶囊 乙 509 硝呋太尔-制霉菌素 栓剂 乙 510 氯喹那多普罗雌烯 阴道片 乙 ★（442） 酮康唑 栓剂 XG02 其他妇科药 XG02A 催产药 甲 511 麦角新碱 注射剂 甲 512 米索前列醇 口服常释剂型 甲 ★（488） 依沙吖啶 注射剂 乙 513 地诺前列酮 栓剂 限生育保险 乙 514 卡前列甲酯 栓剂 乙 515 卡前列素氨丁三醇 注射剂 限生育保险 XG02C 其他妇科药 乙 516 利托君 口服常释剂型 乙 ★（516） 利托君 注射剂 乙 517 乳酸菌 阴道胶囊 乙 518 乳杆菌活菌 阴道胶囊 乙 519 溴隐亭 口服常释剂型 乙 520 阿托西班 注射剂 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 XG03 生殖系统的性激素和调节剂 XG03A 全身用激素类避孕药 甲 521 丙酸睾酮 注射剂 乙 522 十一酸睾酮 口服常释剂型
第?27?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（522） 十一酸睾酮 注射剂 XG03C 雌激素类 甲 523 己烯雌酚 口服常释剂型 甲 ★（523） 己烯雌酚 注射剂 甲 524 炔雌醇 口服常释剂型 乙 525 苯甲酸雌二醇 注射剂 乙 526 雌二醇 凝胶剂 乙 527 结合雌激素 口服常释剂型 乙 528 尼尔雌醇 口服常释剂型 乙 529 普罗雌烯 阴道片 乙 ★（529） 普罗雌烯 阴道胶囊 乙 ★（529） 普罗雌烯 阴道软胶囊 乙 ★（529） 普罗雌烯 软膏剂 乙 530 替勃龙 口服常释剂型 乙 531 戊酸雌二醇 口服常释剂型 XG03D 孕激素类 甲 532 黄体酮 注射剂 甲 533 甲地孕酮 口服常释剂型 甲 534 甲羟孕酮 口服常释剂型 乙 535 地屈孕酮 口服常释剂型 乙 ★（532） 黄体酮 口服常释剂型 乙 ★（532） 黄体酮 栓剂 乙 ★（534） 甲羟孕酮 注射剂 乙 536 炔诺酮 口服常释剂型 乙 ★（536） 炔诺酮 丸剂 乙 537 烯丙雌醇 口服常释剂型 乙 538 地诺孕素 口服常释剂型 XG03E 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 539 炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型 限多囊卵巢综合症 XG03F 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 540 雌二醇/雌二醇地屈孕酮 口服常释剂型 乙 541 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮 口服常释剂型 XG03G 促性腺激素和其他促排卵药 甲 542 绒促性素 注射剂
第?28?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 543 氯米芬 口服常释剂型 乙 544 尿促性素 注射剂 XG03X 其他性激素和生殖系统调节药 乙 545 达那唑 口服常释剂型 乙 546 雷洛昔芬 口服常释剂型 乙 547 米非司酮
米非司酮Ⅱ 口服常释剂型 限生育保险 乙 548 孕三烯酮 口服常释剂型 XG04 泌尿系统药 XG04B 泌尿系统药 甲 549 黄酮哌酯 口服常释剂型 乙 550 奥昔布宁 口服常释剂型 乙 ★（550） 奥昔布宁 缓释控释剂型 乙 551 包醛氧淀粉 口服常释剂型 乙 ★（551） 包醛氧淀粉 口服散剂 乙 552 非那吡啶 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用 乙 553 聚苯乙烯磺酸钙 口服散剂 乙 554 托特罗定 口服常释剂型 乙 ★（554） 托特罗定 缓释控释剂型 乙 555 左卡尼汀 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 乙 ★（555） 左卡尼汀 口服液体剂 限原发性肉碱缺乏症患者 乙 556 索利那新 口服常释剂型 XG04C 良性前列腺肥大用药 甲 557 特拉唑嗪 口服常释剂型 乙 558 阿夫唑嗪 口服常释剂型 乙 ★（558） 阿夫唑嗪 缓释控释剂型 乙 559 爱普列特 口服常释剂型 乙 560 非那雄胺 口服常释剂型 乙 561 普适泰 口服常释剂型 乙 562 赛洛多辛 口服常释剂型 乙 563 坦洛新（坦索罗辛） 缓释控释剂型 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01A 垂体前叶激素和类似物 甲 564 促皮质素 注射剂
第?29?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 565 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症 XH01B 垂体后叶激素类 甲 566 垂体后叶 注射剂 甲 567 去氨加压素 口服常释剂型 甲 ★（567） 去氨加压素 注射剂 甲 568 缩宫素 注射剂 乙 569 卡贝缩宫素 注射剂 乙 570 鞣酸加压素 注射剂 乙 ★（568） 缩宫素 喷雾剂 XH01C 下丘脑激素
乙
571
奥曲肽
注射剂 胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手
术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出
血，支付不超过5天。 乙 572 生长抑素 注射剂 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出
血，支付不超过5天。 XH02 全身用皮质激素类 甲 ★（476） 地塞米松 口服常释剂型 甲 ★（476） 地塞米松 注射剂 甲 ★（476） 地塞米松棕榈酸酯 注射剂 甲 ★（476） 地塞米松磷酸钠 注射剂 甲 573 泼尼松 口服常释剂型 甲 ★（472） 氢化可的松 口服常释剂型 甲 ★（472） 氢化可的松 注射剂 甲 574 甲泼尼龙 口服常释剂型 乙 575 倍他米松 口服常释剂型 乙 ★（575） 倍他米松 注射剂 乙 576 复方倍他米松 注射剂 乙 ★（574） 甲泼尼龙 注射剂 乙 577 可的松 口服常释剂型 乙 578 泼尼松龙 口服常释剂型 乙 579 泼尼松龙（氢化泼尼松） 注射剂 乙 ★（482） 曲安奈德 注射剂 乙 580 曲安西龙 口服常释剂型 XH03 甲状腺治疗用药 XH03A 甲状腺制剂
第?30?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 581 甲状腺片 口服常释剂型 甲 582 左甲状腺素 口服常释剂型 XH03B 抗甲状腺制剂 甲 583 丙硫氧嘧啶 口服常释剂型 甲 584 甲巯咪唑 口服常释剂型 乙 585 卡比马唑 口服常释剂型 XH04 胰腺激素类 乙 586 高血糖素 注射剂 乙 587 生物合成高血糖素 注射剂 XH05 钙稳态药 乙 588 鲑降钙素 吸入剂 乙 ★（588） 鲑降钙素 注射剂 乙 589 帕立骨化醇 注射剂 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 乙 590 西那卡塞 口服常释剂型 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 乙 591 依降钙素 注射剂 XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01A 四环素类 甲 592 多西环素 口服常释剂型 乙 ★（592） 多西环素 注射剂 限无法使用多西环素口服制剂的患者 乙 593 米诺环素 口服常释剂型
乙
594
替加环素
注射剂 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性
肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯
类耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感
染） XJ01B 氯霉素类 甲 595 氯霉素 注射剂 XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类 XJ01CA 广谱青霉素类 甲 596 阿莫西林 口服常释剂型 甲 ★（596） 阿莫西林 口服液体剂 限儿童及吞咽困难患者 甲 ★（596） 阿莫西林 颗粒剂 限儿童及吞咽困难患者 甲 597 氨苄西林 注射剂 甲 598 哌拉西林 注射剂 乙 599 阿洛西林 注射剂
第?31?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 600 美洛西林 注射剂 XJ01CE 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲 601 苄星青霉素 注射剂 甲 602 青霉素 注射剂 甲 603 青霉素V 口服常释剂型 甲 ★（603） 青霉素V 颗粒剂 乙 604 普鲁卡因青霉素 注射剂 XJ01CF 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲 605 苯唑西林 口服常释剂型 甲 ★（605） 苯唑西林 注射剂 甲 606 氯唑西林 注射剂 XJ01CG β-内酰胺酶抑制剂 乙 607 舒巴坦 注射剂 XJ01CR 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲 608 阿莫西林克拉维酸 口服常释剂型 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 口服液体剂 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 颗粒剂 乙 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 注射剂 乙 609 氨苄西林舒巴坦 注射剂 乙 610 哌拉西林舒巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 611 哌拉西林他唑巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 612 替卡西林克拉维酸 注射剂 XJ01D 其他β-内酰胺类抗菌药 XJ01DB 第一代头孢菌素 甲 613 头孢氨苄 口服常释剂型 甲 ★（613） 头孢氨苄 颗粒剂 甲 614 头孢拉定 口服常释剂型 甲 615 头孢唑林 注射剂 乙 ★（614） 头孢拉定 口服液体剂 乙 ★（614） 头孢拉定 颗粒剂 乙 ★（614） 头孢拉定 注射剂 乙 616 头孢硫脒 注射剂 限有明确药敏试验证据的患者 乙 617 头孢羟氨苄 口服常释剂型 乙 ★（617） 头孢羟氨苄 颗粒剂 XJ01DC 第二代头孢菌素
第?32?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 618 头孢呋辛 注射剂 甲 ★（618） 头孢呋辛酯 口服常释剂型 乙 619 头孢丙烯 口服常释剂型 乙 ★（619） 头孢丙烯 口服液体剂 乙 ★（619） 头孢丙烯 颗粒剂 乙 ★（618） 头孢呋辛酯 口服液体剂 乙 ★（618） 头孢呋辛酯 颗粒剂 乙 620 头孢克洛 口服常释剂型 乙 ★（620） 头孢克洛 口服液体剂 乙 ★（620） 头孢克洛 颗粒剂 乙 ★（620） 头孢克洛
头孢克洛Ⅱ 缓释控释剂型 乙 621 头孢替安 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 622 头孢美唑 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 623 头孢西丁 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 624 头孢米诺 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 XJ01DD 第三代头孢菌素 乙 625 拉氧头孢 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 甲 626 头孢曲松 注射剂 甲 627 头孢噻肟 注射剂 乙 628 头孢地尼 口服常释剂型 乙 629 头孢克肟 口服常释剂型 乙 ★（629） 头孢克肟 口服液体剂 乙 ★（629） 头孢克肟 颗粒剂 乙 630 头孢哌酮舒巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 631 头孢他啶 注射剂 乙 632 头孢唑肟 注射剂 XJ01DE 第四代头孢菌素 乙 633 头孢吡肟 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 634 头孢匹罗 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 XJ01DF 单酰胺类 乙 635 氨曲南 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 XJ01DH 碳青霉烯类 乙 636 厄他培南 注射剂 限多重耐药的重症感染 乙 637 比阿培南 注射剂 限多重耐药的重症感染
第?33?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 638 美罗培南 注射剂 限多重耐药的重症感染 乙 639 亚胺培南西司他丁 注射剂 限多重耐药的重症感染 XJ01DI 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 640 法罗培南 口服常释剂型 限重症感染的住院患者 乙 ★（640） 法罗培南 颗粒剂 限重症感染的儿童住院患者 XJ01E 磺胺类及甲氧苄啶 XJ01EA 甲氧苄啶及其衍生物 乙 641 甲氧苄啶 口服常释剂型 XJ01EC 中效磺胺类 甲 642 磺胺嘧啶 口服常释剂型 甲 ★（642） 磺胺嘧啶 注射剂 乙 ★（642） 磺胺嘧啶 口服液体剂 XJ01ED 长效磺胺类药 乙 643 磺胺多辛 口服常释剂型 XJ01EE 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 644 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 甲 645 小儿复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 乙 ★（644） 复方磺胺甲噁唑 注射剂 乙 646 联磺甲氧苄啶 口服常释剂型 乙 ★（645） 小儿复方磺胺甲噁唑 颗粒剂 乙 ★（645） 小儿复方磺胺甲噁唑 口服散剂 XJ01F 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 XJ01FA 大环内酯类 甲 647 阿奇霉素 口服常释剂型 甲 ★（647） 阿奇霉素 颗粒剂 甲 ★（489） 红霉素 口服常释剂型 甲 ★（489） 红霉素 注射剂 乙 ★（647） 阿奇霉素 口服液体剂 乙 ★（647） 阿奇霉素 注射剂 乙 648 琥乙红霉素 口服常释剂型 乙 ★（648） 琥乙红霉素 颗粒剂 乙 649 环酯红霉素 口服液体剂 乙 650 克拉霉素 口服常释剂型 乙 ★（650） 克拉霉素 颗粒剂 乙 651 罗红霉素 口服常释剂型
第?34?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ01FF 林可胺类 甲 ★（468） 克林霉素 注射剂 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 注射剂 甲 ★（468） 克林霉素 口服常释剂型 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 口服常释剂型 甲 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 口服常释剂型 甲 ★（493） 林可霉素 注射剂 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 颗粒剂 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 口服液体剂 限儿童或经口鼻饲管途径给药 乙 ★（493） 林可霉素 口服常释剂型 XJ01G 氨基糖苷类抗菌药 XJ01GA 链霉素类 甲 652 链霉素 注射剂 XJ01GB 其他氨基糖苷类 甲 653 阿米卡星 注射剂 甲 654 庆大霉素 注射剂 乙 655 奈替米星 注射剂 乙 ★（654） 庆大霉素 口服常释剂型 乙 656 妥布霉素 注射剂 乙 657 依替米星 注射剂 乙 658 异帕米星 注射剂 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MA 氟喹诺酮类 甲 ★（431） 环丙沙星 口服常释剂型 甲 ★（431） 环丙沙星 注射剂 甲 ★（486） 诺氟沙星 口服常释剂型 甲 659 左氧氟沙星 口服常释剂型 甲 ★（659） 左氧氟沙星 注射剂 乙 660 氟罗沙星 注射剂 限二线用药 乙 ★（431） 环丙沙星葡萄糖 注射剂 乙 ★（431） 环丙沙星氯化钠 注射剂 乙 661 吉米沙星 口服常释剂型 限二线用药 乙 662 洛美沙星 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★（662） 洛美沙星 注射剂 限二线用药 乙 663 莫西沙星 口服常释剂型 限二线用药
第?35?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（663） 莫西沙星 注射剂 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感
染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 乙 ★（663） 莫西沙星氯化钠 注射剂 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感
染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 乙 ★（659） 左氧氟沙星葡萄糖 注射剂 乙 ★（659） 左氧氟沙星氯化钠 注射剂 XJ01MB 其他喹诺酮类药 甲 664 吡哌酸 口服常释剂型 XJ01X 其他抗菌药 XJ01XA 糖肽类抗菌药 乙 665 去甲万古霉素 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、
心血管系统重症感染及菌血症 乙 666 替考拉宁 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 乙 667 万古霉素 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、
心血管系统重症感染及菌血症 XJ01XB 多粘菌素类 乙 668 多粘菌素B（多粘菌素） 注射剂 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 XJ01XC 甾类抗菌药 乙 ★（461） 夫西地酸 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 XJ01XD 咪唑衍生物 甲 ★（503） 甲硝唑 口服常释剂型 甲 ★（503） 甲硝唑 注射剂 甲 ★（5） 替硝唑 口服常释剂型 乙 669 奥硝唑 口服常释剂型 乙 ★（669） 奥硝唑 注射剂 乙 ★（669） 奥硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★（669） 奥硝唑葡萄糖 注射剂 乙 ★（503） 甲硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★（503） 甲硝唑葡萄糖 注射剂 乙 ★（5） 替硝唑 注射剂 乙 ★（5） 替硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★（5） 替硝唑葡萄糖 注射剂 乙 670 左奥硝唑氯化钠 注射剂 限二线用药 XJ01XE 硝基呋喃衍生物 甲 671 呋喃妥因 口服常释剂型
第?36?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 672 呋喃唑酮 口服常释剂型 XJ01XX 其他抗菌药 甲 673 磷霉素 注射剂 甲 674 鱼腥草素 口服常释剂型 乙 675 达托霉素 注射剂 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 乙 676 大观霉素 注射剂 乙 677 大蒜素 口服常释剂型 乙 ★（677） 大蒜素 注射剂 乙 678 抗敌素（硫酸黏菌素） 注射剂 乙 679 利奈唑胺 口服常释剂型 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古
霉素的肠球菌感染 乙 ★（679） 利奈唑胺葡萄糖 注射剂 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古
霉素的肠球菌感染 乙 ★（673） 磷霉素 口服常释剂型 乙 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 口服散剂 乙 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 颗粒剂 乙 680 黏菌素 口服常释剂型 乙 681 青霉素皮试剂 注射剂 XJ02 全身用抗真菌药 XJ02A 全身用抗真菌药 XJ02AA 抗生素类 甲 682 两性霉素B 注射剂 乙 ★（682） 两性霉素B 脂质体注射剂 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患
者 XJ02AC 三唑类衍生物 甲 683 氟康唑 口服常释剂型 乙 684 伏立康唑 口服常释剂型 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 乙 ★（684） 伏立康唑 口服液体剂 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 乙 ★（684） 伏立康唑 注射剂 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证
据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 乙 ★（683） 氟康唑 颗粒剂 乙 ★（683） 氟康唑 注射剂 乙 ★（683） 氟康唑氯化钠 注射剂 乙 ★（683） 氟康唑葡萄糖 注射剂 乙 685 伊曲康唑 口服常释剂型
第?37?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（685） 伊曲康唑 颗粒剂 乙 ★（685） 伊曲康唑 口服液体剂 限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 乙 ★（685） 伊曲康唑 注射剂 限重症侵袭性真菌感染 XJ02AX 其他全身用抗真菌药 甲 ★（504） 制霉素 口服常释剂型 乙 686 氟胞嘧啶 口服常释剂型 乙 ★（686） 氟胞嘧啶 注射剂 乙 687 卡泊芬净 注射剂 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐
受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 乙 688 米卡芬净 注射剂 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐
受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 XJ04 抗分枝杆菌药 XJ04A 治疗结核病药 XJ04AA 氨基水杨酸及其衍生物 甲 689 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型 甲 ★（689） 对氨基水杨酸钠 注射剂 XJ04AB 抗生素类 甲 690 利福喷丁 口服常释剂型 甲 691 利福平 注射剂 甲 ★（691） 利福平
利福平Ⅱ 口服常释剂型 乙 692 环丝氨酸 口服常释剂型 乙 693 卷曲霉素 注射剂 乙 694 利福布汀 口服常释剂型 乙 695 利福霉素 注射剂 XJ04AC 酰肼类 甲 696 异烟肼 口服常释剂型 甲 ★（696） 异烟肼 注射剂 乙 697 帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟
肼） 口服常释剂型 XJ04AD 硫脲衍生物 乙 698 丙硫异烟胺 口服常释剂型 XJ04AK 其他治疗结核病药 甲 699 吡嗪酰胺 口服常释剂型 甲 700 乙胺丁醇 口服常释剂型
第?38?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ04AM 治疗结核病的复方制剂 乙 701 乙胺吡嗪利福异烟
乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ 口服常释剂型 乙 702 乙胺利福异烟 口服常释剂型 乙 703 异福（利福平异烟肼） 口服常释剂型 乙 704 异福酰胺 口服常释剂型 XJ04B 治疗麻风病药 XJ04BA 治疗麻风病药 甲 705 氨苯砜 口服常释剂型 乙 706 氯法齐明 口服常释剂型 XJ05 全身用抗病毒药 XJ05A 直接作用的抗病毒药 XJ05AB 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲 ★（459） 阿昔洛韦 口服常释剂型 甲 707 利巴韦林 口服常释剂型 乙 ★（459） 阿昔洛韦 颗粒剂 乙 ★（459） 阿昔洛韦 注射剂 乙 708 伐昔洛韦 口服常释剂型 乙 709 泛昔洛韦 口服常释剂型 乙 710 更昔洛韦 口服常释剂型 乙 ★（710） 更昔洛韦 注射剂 XJ05AC 环胺类 乙 711 金刚乙胺 口服常释剂型 乙 ★（711） 金刚乙胺 口服液体剂 乙 ★（711） 金刚乙胺 颗粒剂 XJ05AD 膦酸衍生物 乙 712 膦甲酸钠 注射剂 乙 ★（712） 膦甲酸钠氯化钠 注射剂 乙 ★（712） 膦甲酸钠葡萄糖 注射剂 XJ05AE 蛋白酶抑制剂 乙 713 沙奎那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 XJ05AF 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 714 阿德福韦酯 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 乙 715 恩夫韦肽 注射剂 限艾滋病病毒感染 乙 716 恩曲他滨 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
第?39?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 717 恩曲他滨替诺福韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 乙 718 恩替卡韦 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 乙 719 拉米夫定 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播
阻断 乙 720 齐多夫定 口服液体剂 限艾滋病病毒感染 乙 ★（720） 齐多夫定 注射剂 限艾滋病病毒感染 乙 721 替比夫定 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播
阻断 乙 722 替诺福韦二吡呋酯 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播
阻断 XJ05AG 非核苷逆转录酶抑制剂 乙 723 利匹韦林 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 XJ05AH 神经氨酶抑制剂 乙 724 奥司他韦 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 乙 ★（724） 奥司他韦 颗粒剂 限不宜使用奥司他韦口服常释剂型的儿童或吞咽困难患者 乙 725 帕拉米韦氯化钠 注射剂 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 XJ05AR 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 726 抗艾滋病用药 ◇ 乙 727 齐多拉米双夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 乙 728 洛匹那韦利托那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 XJ05AX 其他抗病毒药 乙 729 阿比多尔 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 XJ06 免疫血清及免疫球蛋白 XJ06A 免疫血清 甲 730 白喉抗毒素 注射剂 甲 731 多价气性坏疽抗毒素 注射剂 甲 732 抗狂犬病血清 注射剂 甲 733 抗蝮蛇毒血清 注射剂 甲 734 抗五步蛇毒血清 注射剂 甲 735 抗眼镜蛇毒血清 注射剂 甲 736 抗银环蛇毒血清 注射剂 甲 737 破伤风抗毒素 注射剂 甲 738 肉毒抗毒素 注射剂 乙 739 A型肉毒毒素 注射剂 限工伤保险
第?40?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 740 A型肉毒抗毒素 注射剂 XJ06B 免疫球蛋白类 XJ06BA 普通人免疫球蛋白
乙
741
静注人免疫球蛋白（pH4）
注射剂 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免
疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林
巴利综合征 乙 742 人免疫球蛋白 注射剂 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 XJ06BB 特异性免疫球蛋白 乙 743 破伤风人免疫球蛋白 注射剂 乙 ★（743） 马破伤风免疫球蛋白 注射剂 乙 744 人狂犬病免疫球蛋白 注射剂 XJ07 疫苗类 甲 745 抗炭疽血清 注射剂 乙 746 人用狂犬病疫苗（Vero细胞） 注射剂 限工伤保险 乙 ★（746） 人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞） 注射剂 限工伤保险 乙 ★（746） 人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞） 注射剂 限工伤保险 乙 ★（746） 人用狂犬病疫苗（人二倍体细
胞） 注射剂 限工伤保险 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01A 烷化剂类 XL01AA 氮芥类似物 甲 747 氮芥 注射剂 甲 748 环磷酰胺 口服常释剂型 甲 ★（748） 环磷酰胺 注射剂 乙 749 苯丁酸氮芥 口服常释剂型 乙 750 美法仑 口服常释剂型 乙 751 硝卡芥 注射剂 乙 752 异环磷酰胺 注射剂 XL01AB 烷基磺酸盐 甲 753 白消安 口服常释剂型 乙 ★（753） 白消安 注射剂 XL01AD 亚硝基脲类 甲 754 司莫司汀 口服常释剂型 乙 755 福莫司汀 注射剂
第?41?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 756 卡莫司汀 注射剂 乙 757 洛莫司汀 口服常释剂型 乙 758 尼莫司汀 注射剂 XL01AX 其他烷化剂 甲 759 塞替派 注射剂 乙 760 达卡巴嗪 注射剂 乙 761 替莫唑胺 口服常释剂型 限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤 XL01B 抗代谢药 XL01BA 叶酸类似物 甲 762 甲氨蝶呤 注射剂 乙 763 培美曲塞 注射剂 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜
间皮瘤 XL01BB 嘌呤类似物 甲 764 巯嘌呤 口服常释剂型 乙 765 氟达拉滨 口服常释剂型 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 乙 ★（765） 氟达拉滨 注射剂 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 乙 766 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 XL01BC 嘧啶类似物 甲 767 阿糖胞苷 注射剂 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 口服常释剂型 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 注射剂 乙 768 地西他滨 注射剂 限高危的骨髓增生异常综合征患者 乙 ★（462） 氟尿嘧啶氯化钠 注射剂 乙 ★（462） 氟尿嘧啶葡萄糖 注射剂 乙 769 吉西他滨 注射剂 乙 770 卡莫氟 口服常释剂型 乙 771 卡培他滨 口服常释剂型 乙 772 去氧氟尿苷 口服常释剂型 乙 773 替吉奥 口服常释剂型 乙 774 替加氟 栓剂 乙 ★（774） 替加氟 注射剂 乙 ★（774） 替加氟氯化钠 注射剂 XL01C 植物生物碱及其他天然药物 XL01CA 长春花生物碱类及其类似药 甲 775 长春新碱 注射剂
第?42?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 776 长春地辛 注射剂 乙 777 长春瑞滨 口服常释剂型 乙 ★（777） 长春瑞滨 注射剂 XL01CB 鬼臼毒素衍生物 甲 778 依托泊苷 注射剂 乙 779 替尼泊苷 注射剂 乙 780 托泊替康 口服常释剂型 乙 ★（780） 托泊替康 注射剂 乙 781 伊立替康 注射剂 乙 ★（778） 依托泊苷 口服常释剂型 XL01CD 紫杉烷类 甲 782 紫杉醇 注射剂 乙 783 多西他赛 注射剂 XL01CX 其它植物生物碱及天然药物 甲 784 高三尖杉酯碱 注射剂 甲 785 羟喜树碱 注射剂 乙 786 斑蝥酸钠维生素B6 注射剂 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 乙 ★（784） 高三尖杉酯碱氯化钠 注射剂 乙 787 榄香烯 口服液体剂 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 乙 ★（787） 榄香烯 注射剂 限癌性胸腹水的胸腔内或腹腔内注射治疗 乙 788 羟基喜树碱氯化钠 注射剂 乙 789 三尖杉酯碱 注射剂 XL01D 细胞毒类抗生素及相关药物 XL01DA 放线菌素类 甲 790 放线菌素D 注射剂 XL01DB 蒽环类及相关药物 甲 791 多柔比星 注射剂 甲 792 柔红霉素 注射剂 乙 793 阿柔比星 注射剂 乙 794 吡柔比星 注射剂 乙 795 表柔比星 注射剂 乙 796 米托蒽醌 注射剂 乙 ★（796） 米托蒽醌葡萄糖 注射剂 乙 ★（796） 米托蒽醌氯化钠 注射剂 乙 797 伊达比星 注射剂 限二线用药
第?43?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XL01DC 其他细胞毒类抗生素 甲 798 平阳霉素 注射剂 甲 799 丝裂霉素 注射剂 乙 800 博来霉素 注射剂 XL01X 其他抗肿瘤药 XL01XA 铂化合物 甲 801 卡铂 注射剂 甲 802 顺铂 注射剂 乙 803 奥沙利铂 注射剂 乙 804 洛铂 注射剂 乙 805 奈达铂 注射剂 乙 ★（802） 顺铂氯化钠 注射剂 XL01XB 甲基肼类 XL01XC 单克隆抗体
乙
806
利妥昔单抗
注射剂 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D
亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非
霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；
支付不超过8个疗程。 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 乙 807 埃克替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 乙 808 吉非替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
乙
809
伊马替尼
口服常释剂型 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的
患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检
验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性
淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。 乙 810 达沙替尼 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
乙
811
硼替佐米
注射剂 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足
以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续
支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 XL01XX 其他抗肿瘤药 甲 812 门冬酰胺酶 注射剂 甲 813 羟基脲 口服常释剂型 甲 ★（490） 维A酸 口服常释剂型 乙 814 安吖啶 注射剂 乙 815 雌莫司汀 口服常释剂型
第?44?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 816 甘氨双唑钠 注射剂 限头颈部恶性肿瘤 乙 817 甲异靛 口服常释剂型 乙 818 六甲蜜胺 口服常释剂型 乙 819 亚砷酸（三氧化二砷） 注射剂 乙 ★（819） 亚砷酸氯化钠 注射剂 XL02 内分泌治疗用药 XL02A 激素类及相关药物 乙 820 丙氨瑞林 注射剂 乙 821 戈那瑞林 注射剂 乙 822 戈舍瑞林 缓释植入剂 乙 823 亮丙瑞林 微球注射剂 乙 ★（823） 亮丙瑞林 缓释微球注射 乙 824 曲普瑞林 注射剂 XL02B 激素拮抗剂及相关药物 甲 825 他莫昔芬 口服常释剂型 乙 826 阿那曲唑 口服常释剂型 乙 827 比卡鲁胺 口服常释剂型 乙 828 氟他胺 口服常释剂型 乙 829 来曲唑 口服常释剂型 乙 830 托瑞米芬 口服常释剂型 乙 831 依西美坦 口服常释剂型 乙 832 阿比特龙 口服常释剂型 限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌
治疗敏感性前列腺癌。 XL03 免疫兴奋剂 XL03A 免疫兴奋剂 XL03AA 集落刺激因子 乙 833 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因
子 注射剂 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 乙 834 重组人粒细胞刺激因子 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 乙 ★（834） 重组人粒细胞刺激因子（CHO细
胞） 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 乙 835 重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 XL03AB 干扰素类
第?45?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 836 聚乙二醇干扰素α2a 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连
续使用不超过12个月 乙 837 聚乙二醇干扰素α2b 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连
续使用不超过12个月
乙
838
重组人干扰素α1b
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月
乙
839
重组人干扰素α2a
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月
乙
★（839）
重组人干扰素α2a（酵母）
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月
乙
840
重组人干扰素α2b
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月
乙
★（840）
重组人干扰素α2b（假单胞菌）
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月
乙
★（840）
重组人干扰素α2b（酵母）
注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝
、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月
无效时停药，连续使用不超过12个月 XL03AC 白介素类 乙 841 重组人白介素-11 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 ★（841） 重组人白介素-11（Ⅰ） 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 ★（841） 重组人白介素-11（酵母） 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 842 重组人白介素-2 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★（842） 重组人白介素-2（Ⅰ） 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ala） 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ser） 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 XL03AX 其他免疫增强剂 甲 843 肌苷 注射剂 乙 844 氨肽素 口服常释剂型 乙 845 草分枝杆菌F.U.36 注射剂 乙 846 鲨肝醇 口服常释剂型
第?46?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 847 维生素B4（腺嘌呤） 口服常释剂型 乙 848 胸腺法新 注射剂 限工伤保险 XL04 免疫抑制剂 XL04A 免疫抑制剂 XL04AA 选择性免疫抑制剂 乙 849 来氟米特 口服常释剂型 乙 850 吗替麦考酚酯 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 乙 ★（850） 吗替麦考酚酯 口服液体剂 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 乙 851 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 乙 852 西罗莫司 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 乙 ★（852） 西罗莫司 口服液体剂 限器官移植后的抗排异反应 乙 853 抗人T细胞兔免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
治疗；重型再生障碍性贫血 乙 854 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
治疗；重型再生障碍性贫血 乙 855 抗人T细胞猪免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。 乙 856 巴利昔单抗 注射剂 限器官移植的诱导治疗 XL04AB 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂
乙
857
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-
抗体融合蛋白
注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病
活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放
射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活
动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重
度斑块状银屑病。
乙
858
戈利木单抗
注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病
活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放
射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活
动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 XL04AC 白介素抑制剂
乙
859
托珠单抗
注射剂 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风
湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%
者。 XL04AD 钙神经素抑制剂 甲 860 环孢素 口服常释剂型 甲 ★（860） 环孢素 口服液体剂
第?47?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★（860） 环孢素 注射剂 乙 ★（499） 他克莫司 口服常释剂型 乙 ★（499） 他克莫司 缓释控释剂型 XL04AX 其他免疫抑制剂 甲 ★（761） 甲氨蝶呤 口服常释剂型 甲 861 硫唑嘌呤 口服常释剂型 乙 862 吡非尼酮 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 乙 863 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植后的排异反应 乙 864 沙利度胺 口服常释剂型
乙
865
来那度胺
口服常释剂型 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满
足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继
续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方
。 XM 肌肉-骨骼系统药物 XM01 抗炎和抗风湿药 XM01A 非甾体类抗炎和抗风湿药 XM01AB 醋酸衍生物及相关药物 甲 866 双氯芬酸 口服常释剂型
甲
★（866） 双氯芬酸
双氯芬酸Ⅰ
双氯芬酸Ⅲ
双氯芬酸Ⅳ
双氯芬酸Ⅴ
缓释控释剂型 甲 867 吲哚美辛 栓剂 乙 ★（866） 双氯芬酸 双释放肠溶胶 乙 ★（866） 双氯芬酸 肠溶缓释胶囊 乙 ★（866） 双氯芬酸
双氯芬酸Ⅱ 栓剂 乙 868 氨糖美辛 口服常释剂型 乙 869 醋氯芬酸 口服常释剂型 乙 870 舒林酸 口服常释剂型 乙 871 酮咯酸氨丁三醇 注射剂 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 乙 ★（867） 吲哚美辛 口服常释剂型 乙 ★（867） 吲哚美辛 缓释控释剂型
第?48?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XM01AC 昔康类 乙 872 吡罗昔康 口服常释剂型 乙 873 氯诺昔康 注射剂 乙 874 美洛昔康 口服常释剂型 XM01AE 丙酸衍生物 甲 875 布洛芬 口服常释剂型 甲 876 小儿布洛芬 栓剂 乙 ★（875） 布洛芬 口服液体剂 乙 ★（875） 布洛芬 缓释控释剂型 乙 ★（875） 布洛芬 颗粒剂 乙 ★（875） 布洛芬 乳膏剂 ▲ 乙 877 氟比洛芬 贴膏剂 乙 ★（877） 氟比洛芬 巴布膏剂 乙 ★（877） 氟比洛芬 凝胶贴膏剂 乙 878 氟比洛芬酯 注射剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 乙 879 精氨酸布洛芬 颗粒剂 乙 880 洛索洛芬 口服常释剂型 乙 ★（880） 洛索洛芬 贴剂 乙 ★（880） 洛索洛芬 贴膏剂 乙 881 萘普生 口服常释剂型 乙 ★（881） 萘普生 缓释控释剂型 乙 882 右旋布洛芬 口服液体剂 限儿童 XM01AH 昔布类 乙 883 艾瑞昔布 口服常释剂型 限二线用药 乙 884 帕瑞昔布 注射剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 乙 885 塞来昔布 口服常释剂型 限二线用药 乙 886 依托考昔 口服常释剂型 限二线用药 XM01AX 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 887 萘丁美酮 口服常释剂型 甲 888 尼美舒利 口服常释剂型 乙 889 艾拉莫德 口服常释剂型 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 乙 890 氨基葡萄糖 口服常释剂型 限工伤保险 乙 891 白芍总苷 口服常释剂型 乙 892 草乌甲素 口服常释剂型 XM01C 特异性抗风湿药
第?49?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 893 青霉胺 口服常释剂型 XM02 关节和肌肉痛局部用药 乙 894 汉防己甲素 口服常释剂型 限单纯硅肺和煤硅肺 乙 ★（894） 汉防己甲素 注射剂 限单纯硅肺和煤硅肺 乙 895 双氯芬酸二乙胺 软膏剂 乙 ★（895） 双氯芬酸二乙胺 凝胶剂 乙 896 樟脑 软膏剂 乙 ★（896） 樟脑 外用液体剂 乙 ★（896） 樟脑 醑剂 XM03 肌肉松弛药 甲 897 阿曲库铵 注射剂 甲 898 氯化琥珀胆碱 注射剂 甲 899 维库溴铵 注射剂 乙 900 巴氯芬 口服常释剂型 乙 901 苯磺顺阿曲库铵 注射剂 限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者 乙 902 复方氯唑沙宗 口服常释剂型 乙 903 罗库溴铵 注射剂 乙 904 米库氯铵 注射剂 乙 905 哌库溴铵 注射剂 乙 906 替扎尼定 口服常释剂型 乙 907 乙哌立松 口服常释剂型 XM04 抗痛风药 甲 908 别嘌醇 口服常释剂型 甲 909 秋水仙碱 口服常释剂型 乙 910 苯溴马隆 口服常释剂型 乙 ★（908） 别嘌醇 缓释控释剂型 乙 911 非布司他 口服常释剂型 限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者 XM05 治疗骨病的药物 乙 912 阿仑膦酸钠 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 乙 913 胆维丁 口服乳剂 乙 ★（913） 胆维丁 口服常释剂型 乙 914 利塞膦酸钠 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 乙 915 氯膦酸二钠 口服常释剂型 限癌症骨转移 乙 ★（915） 氯膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移 乙 916 帕米膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移
第?50?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（916） 帕米膦酸二钠葡萄糖 注射剂 限癌症骨转移 乙 917 羟乙膦酸钠 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 乙 918 伊班膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 乙 919 因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠） 注射剂 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 乙 920 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或癌症骨转移 XM09 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 921 玻璃酸钠 注射剂 XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01A 全身麻醉剂 XN01AB 卤代烃类 甲 922 恩氟烷 液体剂 乙 923 地氟烷 溶液剂 乙 924 七氟烷 吸入用溶液剂 乙 ★（924） 七氟烷 吸入溶液剂 XN01AH 阿片类麻醉药 甲 925 芬太尼 注射剂 乙 926 瑞芬太尼 注射剂 乙 927 舒芬太尼 注射剂 XN01AX 其他全身麻醉药 甲 928 丙泊酚 注射剂 甲 929 氯胺酮 注射剂 乙 930 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 乙 931 羟丁酸钠 注射剂 乙 932 氧化亚氮 气体剂型 乙 933 依托咪酯 注射剂 XN01B 局部麻醉剂 XN01BA 氨基苯甲酸酯类 甲 934 丁卡因 注射剂 乙 ★（934） 丁卡因 凝胶剂 乙 935 氯普鲁卡因 注射剂 XN01BB 酰胺类 甲 936 布比卡因 注射剂 乙 937 复方阿替卡因 注射剂
第?51?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（296） 利多卡因 吸入剂 乙 ★（296） 利多卡因 凝胶剂 乙 ★（296） 利多卡因
利多卡因Ⅰ 胶浆剂 乙 938 罗哌卡因 注射剂 乙 939 左布比卡因 注射剂 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 XN01BX 其他局部麻醉药 乙 940 达克罗宁 胶浆剂 乙 941 辣椒碱 软膏剂 XN02 镇痛药 XN02A 阿片类 XN02AA 天然阿片碱 甲 942 吗啡 口服常释剂型 甲 ★（942） 吗啡 缓释控释剂型 甲 ★（942） 吗啡 注射剂 乙 943 氨酚待因Ⅰ
氨酚待因Ⅱ 口服常释剂型 乙 944 氨酚双氢可待因 口服常释剂型 乙 945 可待因 注射剂 乙 946 洛芬待因 口服常释剂型 乙 ★（946） 洛芬待因 缓释控释剂型 乙 ★（942） 吗啡 口服液体剂 乙 ★（942） 吗啡 栓剂 乙 947 纳美芬 注射剂 限急救抢救 乙 948 羟考酮 口服常释剂型 乙 ★（948） 羟考酮 缓释控释剂型 乙 ★（948） 羟考酮 注射剂 乙 949 氢吗啡酮 注射剂 乙 950 双氢可待因 口服常释剂型 XN02AB 苯基哌啶衍生物 甲 951 哌替啶 注射剂 乙 ★（925） 芬太尼 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 XN02AF 吗啡烷衍生物 乙 952 布托啡诺 注射剂 乙 953 纳布啡 注射剂 限复合麻醉
第?52?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN02AX 其他阿片类药 乙 954 氨酚曲马多 口服常释剂型 乙 955 丁丙诺啡 透皮贴剂 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 乙 956 曲马多 口服常释剂型 乙 ★（956） 曲马多
曲马多Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★（956） 曲马多 注射剂 XN02B 其他解热镇痛药 XN02BA 水杨酸及其衍生物 乙 957 复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 958 小儿复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 959 赖氨匹林 注射剂 XN02BB 吡唑啉酮类 甲 960 去痛片 口服常释剂型 乙 961 安乃近 滴鼻剂 乙 ★（961） 安乃近 口服常释剂型 乙 962 米格来宁 口服常释剂型 XN02BE 酰基苯胺类 甲 963 对乙酰氨基酚 口服常释剂型 甲 ★（963） 对乙酰氨基酚 颗粒剂 甲 964 小儿对乙酰氨基酚 口服常释剂型 乙 965 氨酚羟考酮 口服常释剂型 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 缓释控释剂型 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 口服液体剂 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 栓剂 乙 966 复方对乙酰氨基酚 口服常释剂型 XN02BG 其他解热镇痛药 乙 967 罗通定 口服常释剂型 乙 ★（967） 罗通定 注射剂 乙 968 普瑞巴林 口服常释剂型 XN02C 抗偏头痛药 XN02CC 选择性5-羟色胺（5HT1）受体激动剂 乙 969 利扎曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 乙 970 舒马普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 乙 971 佐米曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药
第?53?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN03 抗癫痫药 XN03A 抗癫痫药 XN03AA 巴比妥类及衍生物 甲 972 苯巴比妥 口服常释剂型 甲 ★（972） 苯巴比妥 注射剂 乙 973 扑米酮 口服常释剂型 XN03AB 乙内酰脲类衍生物 甲 974 苯妥英钠 口服常释剂型 XN03AE 苯二氮?衍生物 甲 975 氯硝西泮 口服常释剂型 乙 ★（975） 氯硝西泮 注射剂 XN03AF 氨甲酰衍生物 甲 976 卡马西平 口服常释剂型 甲 977 奥卡西平 口服常释剂型 乙 ★（976） 卡马西平 缓释控释剂型 乙 ★（977） 奥卡西平 口服液体剂 XN03AG 脂肪酸衍生物 甲 978 丙戊酸钠 口服常释剂型 乙 ★（978） 丙戊酸钠 口服液体剂 乙 ★（978） 丙戊酸钠
丙戊酸钠Ⅰ 缓释控释剂型 乙 ★（978） 丙戊酸钠 注射剂 乙 979 丙戊酸镁 口服常释剂型 乙 ★（979） 丙戊酸镁 缓释控释剂型 XN03AX 其他抗癫痫药 乙 980 加巴喷丁 口服常释剂型 乙 981 拉莫三嗪 口服常释剂型 乙 982 托吡酯 口服常释剂型 乙 983 左乙拉西坦 口服常释剂型 乙 ★（983） 左乙拉西坦 口服液体剂 限儿童 乙 984 拉考沙胺 口服常释剂型 乙 985 唑尼沙胺 口服常释剂型 XN04 抗帕金森氏病药 XN04A 抗胆碱能药 甲 986 苯海索 口服常释剂型
第?54?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN04B 多巴胺能药 XN04BA 多巴和其衍生物 甲 987 多巴丝肼 口服常释剂型 甲 988 左旋多巴 口服常释剂型 乙 989 卡比多巴 口服常释剂型 乙 990 屈昔多巴 口服常释剂型 限二线用药 乙 991 卡左双多巴（左旋多巴/卡比多
巴） 缓释控释剂型 乙 992 复方卡比多巴 口服常释剂型 XN04BB 金刚烷衍生物 甲 993 金刚烷胺 口服常释剂型 XN04BC 多巴胺激动剂 甲 994 阿扑吗啡 注射剂 乙 995 吡贝地尔 缓释控释剂型 乙 996 罗匹尼罗 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★（996） 罗匹尼罗 缓释控释剂型 限二线用药 乙 997 普拉克索 缓释控释剂型 限二线用药 乙 ★（997） 普拉克索 口服常释剂型 XN04BD 单胺氧化酶B抑制剂 乙 998 司来吉兰 口服常释剂型 乙 999 雷沙吉兰 口服常释剂型 限二线用药 XN04BX 其他多巴胺能药 乙 1000 恩他卡朋 口服常释剂型 限二线用药
乙
1001 恩他卡朋双多巴
恩他卡朋双多巴Ⅱ
恩他卡朋双多巴Ⅲ
恩他卡朋双多巴Ⅳ
口服常释剂型
限二线用药 XN05 精神安定药 XN05A 抗精神病药 XN05AA 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1002 氯丙嗪 口服常释剂型 甲 ★（1002） 氯丙嗪 注射剂 乙 1003 复方盐酸氯丙嗪 注射剂 XN05AB 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1004 奋乃静 口服常释剂型
第?55?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★（1004） 奋乃静 注射剂 甲 1005 三氟拉嗪 口服常释剂型 乙 1006 氟奋乃静 口服常释剂型 乙 ★（1006） 氟奋乃静 注射剂 乙 1007 癸氟奋乃静 注射剂 XN05AC 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1008 哌泊塞嗪 注射剂 XN05AD 丁酰苯衍生物 甲 1009 氟哌啶醇 口服常释剂型 甲 ★（1009） 氟哌啶醇 注射剂 乙 1010 氟哌利多 注射剂 XN05AE 吲哚衍生物 乙 1011 齐拉西酮 口服常释剂型 乙 ★（1011） 齐拉西酮 注射剂 限不配合口服给药患者 XN05AF 噻吨衍生物 乙 1012 氯普噻吨 口服常释剂型 乙 ★（1012） 氯普噻吨 注射剂 XN05AG 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1013 五氟利多 口服常释剂型 XN05AH 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 甲 1014 喹硫平 口服常释剂型 甲 1015 氯氮平 口服常释剂型 乙 1016 奥氮平 口服常释剂型 乙 ★（1015） 氯氮平 口腔崩解片 乙 ★（1016） 奥氮平 口腔崩解片 限吞咽困难的患者 XN05AL 苯甲酰胺类 甲 1017 舒必利 口服常释剂型 甲 ★（1017） 舒必利 注射剂 乙 1018 氨磺必利 口服常释剂型 乙 1019 硫必利 口服常释剂型 乙 ★（1019） 硫必利 注射剂 XN05AN 锂 甲 1020 碳酸锂 口服常释剂型 乙 ★（1020） 碳酸锂 缓释控释剂型 XN05AX 其他抗精神病药
第?56?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1021 阿立哌唑 口服常释剂型 甲 ★（1021） 阿立哌唑 口腔崩解片 乙 1022 利培酮 口服常释剂型 乙 ★（1022） 利培酮 口服液体剂 乙 ★（1022） 利培酮 口腔崩解片 乙 ★（1022） 利培酮 微球注射剂 限不配合口服给药患者 乙 1023 帕利哌酮 缓释控释剂型 乙 ★（1023） 帕利哌酮 注射剂 限不配合口服给药患者 乙 1024 哌罗匹隆 口服常释剂型 XN05B 抗焦虑药 XN05BA 苯二氮卓衍生物 甲 1025 阿普唑仑 口服常释剂型 甲 1026 地西泮 口服常释剂型 甲 ★（1026） 地西泮 注射剂 甲 1027 劳拉西泮 口服常释剂型 乙 1028 奥沙西泮 口服常释剂型 XN05BB 二苯甲烷衍生物 甲 1029 羟嗪 口服常释剂型 XN05BE 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1030 丁螺环酮 口服常释剂型 乙 1031 坦度螺酮 口服常释剂型 XN05C 催眠药和镇静药 XN05CA 巴比妥类的单方制剂 乙 1032 司可巴比妥 口服常释剂型 乙 1033 异戊巴比妥 注射剂 XN05CD 苯二氮?衍生物 甲 1034 艾司唑仑 口服常释剂型 甲 1035 咪达唑仑 注射剂 乙 ★（1035） 咪达唑仑 口服常释剂型 乙 1036 硝西泮 口服常释剂型 XN05CF 苯二氮?类相关药物 乙 1037 右佐匹克隆 口服常释剂型 乙 1038 扎来普隆 口服常释剂型 乙 1039 佐匹克隆 口服常释剂型 乙 1040 唑吡坦 口服常释剂型
第?57?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN05CM 其他催眠镇静剂 乙 1041 右美托咪定 注射剂 XN06 精神兴奋药 XN06A 抗抑郁药 XN06AA 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1042 阿米替林 口服常释剂型 甲 1043 丙米嗪 口服常释剂型 甲 ★（496） 多塞平 口服常释剂型 甲 1044 氯米帕明 口服常释剂型 甲 ★（1044） 氯米帕明 注射剂 乙 1045 马普替林 口服常释剂型 XN06AB 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 甲 1046 帕罗西汀 口服常释剂型 甲 1047 艾司西酞普兰 口服常释剂型 甲 1048 氟西汀 口服常释剂型 乙 1049 氟伏沙明 口服常释剂型 乙 1050 舍曲林 口服常释剂型 乙 1051 西酞普兰 口服常释剂型 XN06AX 其他抗抑郁药 甲 1052 米氮平 口服常释剂型 甲 1053 文拉法辛 口服常释剂型 甲 ★（1053） 文拉法辛 缓释控释剂型 乙 1054 阿戈美拉汀 口服常释剂型 乙 1055 度洛西汀 口服常释剂型 乙 1056 吗氯贝胺 口服常释剂型 乙 1057 米安色林 口服常释剂型 乙 1058 米那普仑 口服常释剂型 乙 1059 曲唑酮 口服常释剂型 乙 1060 瑞波西汀 口服常释剂型 乙 1061 噻奈普汀 口服常释剂型 XN06B 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1062 石杉碱甲 口服常释剂型 乙 1063 甲氯芬酯 口服常释剂型 乙 1064 咖啡因 注射剂 乙 1065 哌甲酯 口服常释剂型
第?58?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（1065） 哌甲酯 缓释控释剂型 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者 乙 ★（1065） 哌甲酯 注射剂 乙 1066 托莫西汀 口服常释剂型 XN06C 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1067 氟哌噻吨美利曲辛 口服常释剂型 XN06D 抗痴呆药 乙 1068 多奈哌齐 口服常释剂型 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 ★（1068） 多奈哌齐 口腔崩解片 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1069 加兰他敏 口服常释剂型 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1070 卡巴拉汀 口服常释剂型 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1071 美金刚 口服常释剂型 限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 乙 ★（1071） 美金刚 口服溶液剂 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 乙 1072 利斯的明 贴剂 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 ★（1069） 加兰他敏 注射剂 XN07 其他神经系统药物 XN07A 拟副交感神经药 甲 1073 新斯的明 注射剂 甲 1074 溴吡斯的明 口服常释剂型 甲 1075 溴新斯的明 口服常释剂型 XN07B 用于成瘾疾病的药物 乙 1076 美沙酮 口服常释剂型 乙 ★（1076） 美沙酮 口服液体剂 乙 1077 纳曲酮 口服常释剂型 XN07C 抗眩晕药 甲 1078 倍他司汀 口服常释剂型 甲 1079 地芬尼多 口服常释剂型 甲 1080 氟桂利嗪 口服常释剂型 乙 ★（1078） 倍他司汀 注射剂 XN07X 其他神经系统药物 乙 1081 胞磷胆碱 口服常释剂型 乙 ★（1081） 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） 注射剂 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超
过14天 乙 1082 吡拉西坦 注射剂 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 乙 ★（1082） 吡拉西坦（乙酰胺吡咯烷酮） 口服常释剂型
第?59?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1083 丁苯酞 口服常释剂型 限新发的中度急性缺血性脑卒中患者发作72小时以内开始使
用，支付不超过20天 乙 ★（1083） 丁苯酞氯化钠 注射剂 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使
用，支付不超过14天 乙 1084 谷维素 口服常释剂型 乙 1085 环轮宁 注射剂 乙 1086 利鲁唑 口服常释剂型 乙 1087 天麻素 口服常释剂型 乙 ★（1087） 天麻素 注射剂 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14 XP 抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 XP01 抗原虫药 XP01A 治疗阿米巴病和其他原虫病药 乙 1088 双碘喹啉 口服常释剂型 XP01B 抗疟药 甲 1089 伯氨喹 口服常释剂型 甲 1090 蒿甲醚 口服常释剂型 甲 1091 奎宁 口服常释剂型 甲 1092 氯喹 口服常释剂型 甲 ★（1092） 氯喹 注射剂 甲 1093 青蒿素类药物 ◇ 甲 1094 乙胺嘧啶 口服常释剂型 乙 1095 咯萘啶 口服常释剂型 乙 ★（1095） 咯萘啶 注射剂 乙 1096 磺胺多辛乙胺嘧啶 口服常释剂型 乙 ★（1091） 奎宁 注射剂 乙 1097 哌喹 口服常释剂型 乙 1098 羟氯喹 口服常释剂型 乙 1099 青蒿素 栓剂 XP01C 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1100 葡萄糖酸锑钠 注射剂 XP02 抗蠕虫药 XP02B 抗吸虫药 甲 1101 吡喹酮 口服常释剂型 XP02C 抗线虫药 甲 1102 阿苯达唑 口服常释剂型
第?60?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1103 甲苯咪唑 口服常释剂型 乙 1104 哌嗪 口服常释剂型 乙 ★（1104） 哌嗪 锭剂 乙 1105 双羟萘酸噻嘧啶 口服常释剂型 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 颗粒剂 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 栓剂 XP03 包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 乙 1106 克罗米通 软膏剂 乙 1107 林旦 软膏剂 XR 呼吸系统 XR01 鼻部制剂 XR01A 减轻充血药及其他鼻局部用药 XR01AA 单方拟交感神经药 甲 ★（305） 麻黄碱 滴鼻剂 乙 1108 羟甲唑啉 吸入剂 乙 ★（1108） 羟甲唑啉 滴鼻剂 乙 1109 赛洛唑啉 滴鼻剂 XR01AB 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1110 呋麻 滴鼻剂 XR01AC 不包括皮质激素的抗过敏药物 乙 1111 奥洛他定 口服常释剂型 限二线用药 乙 1112 氮?斯汀 吸入剂 乙 1113 色甘酸钠 滴鼻剂 乙 1114 左卡巴斯汀 吸入剂 乙 1115 色甘萘甲那敏 鼻用喷雾剂 XR01AD 皮质激素类 甲 ★（470） 倍氯米松 吸入剂 乙 1116 倍氯米松福莫特罗 气雾剂 乙 1117 布地奈德 吸入剂 乙 ★（480） 氟替卡松 吸入剂 乙 ★（476） 糠酸莫米松 吸入剂 乙 ★（479） 曲安奈德 吸入剂 XR03 用于阻塞性气道疾病的药物 XR03A 吸入的肾上腺素能类药 甲 1118 沙丁胺醇 吸入剂
第?61?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1119 布地奈德福莫特罗 吸入剂 乙 1120 福莫特罗 吸入剂 乙 1121 沙美特罗 吸入剂 乙 1122 沙美特罗替卡松 吸入剂 乙 1123 特布他林 吸入剂 XR03B 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1124 异丙托溴铵 吸入剂 乙 1125 复方异丙托溴铵 吸入剂 乙 1126 噻托溴铵 吸入剂 乙 ★（1113） 色甘酸钠 吸入剂 XR03C 全身用肾上腺素类药 甲 1127 班布特罗 口服常释剂型 甲 ★（1118） 沙丁胺醇 口服常释剂型 甲 ★（1123） 特布他林 口服常释剂型 乙 ★（1127） 班布特罗 口服液体剂 乙 ★（1127） 班布特罗 颗粒剂 乙 1128 丙卡特罗 口服常释剂型 乙 ★（1128） 丙卡特罗 口服液体剂 乙 ★（1128） 丙卡特罗 颗粒剂 乙 1129 复方甲氧那明 口服常释剂型 乙 1130 克仑特罗 栓剂 乙 ★（1118） 沙丁胺醇
沙丁胺醇Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★（1118） 沙丁胺醇 注射剂 乙 ★（1123） 特布他林 注射剂 乙 1131 茚达特罗 粉雾剂 限二线用药 XR03D 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 XR03DA 黄嘌呤类 甲 1132 氨茶碱 口服常释剂型 甲 ★（1132） 氨茶碱 缓释控释剂型 甲 ★（1132） 氨茶碱 注射剂 甲 1133 茶碱 口服常释剂型 甲 ★（1133） 茶碱
茶碱Ⅱ 缓释控释剂型 乙 1134 多索茶碱 口服常释剂型
第?62?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（1134） 多索茶碱 注射剂 限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者 乙 1135 二羟丙茶碱 口服常释剂型 乙 ★（1135） 二羟丙茶碱 注射剂 XR03DC 白三烯受体拮抗剂 乙 1136 孟鲁司特 口服常释剂型 乙 ★（1136） 孟鲁司特 咀嚼片 限儿童 乙 ★（1136） 孟鲁司特 颗粒剂 限儿童 XR05 咳嗽和感冒制剂 XR05C 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1137 氨溴索 口服常释剂型 甲 1138 半胱氨酸 注射剂 甲 1139 溴己新 口服常释剂型 甲 1140 羧甲司坦 口服常释剂型 乙 ★（1137） 氨溴索 口服液体剂 乙 1141 桉柠蒎 口服常释剂型 ▲ 乙 ★（1137） 氨溴索 颗粒剂 乙 ★（1137） 氨溴索 注射剂 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 乙 1142 福多司坦 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★（1140） 羧甲司坦 口服液体剂 乙 ★（1139） 溴己新 注射剂 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 乙 1143 乙酰半胱氨酸 口服常释剂型 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 颗粒剂 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 吸入剂 XR05D 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 ★（945） 可待因 口服常释剂型 甲 1144 喷托维林 口服常释剂型 乙 1145 二氧丙嗪 口服常释剂型 乙 1146 右美沙芬 口服常释剂型 ▲ 乙 ★（1146） 右美沙芬 口服液体剂 ▲ 乙 ★（1146） 右美沙芬 颗粒剂 ▲ 乙 ★（1146） 右美沙芬 缓释混悬剂 ▲ XR05F 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1147 复方甘草 口服常释剂型 甲 ★（1147） 复方甘草 口服液体剂 乙 1148 可愈 口服液体剂 ▲；限二线用药
第?63?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XR05X 其他感冒制剂 乙 1149 缓解感冒症状的复方OTC制剂 ◇；▲ XR06 全身用抗组胺药 甲 1150 苯海拉明 口服常释剂型 甲 ★（1150） 苯海拉明 注射剂 甲 1151 氯苯那敏 口服常释剂型 甲 1152 氯雷他定 口服常释剂型 甲 1153 赛庚啶 口服常释剂型 甲 1154 异丙嗪 注射剂 甲 ★（1154） 异丙嗪 口服常释剂型 甲 1155 小儿异丙嗪 口服常释剂型 乙 1156 阿伐斯汀 口服常释剂型 乙 1157 贝他斯汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 1158 茶苯海明 口服常释剂型 乙 1159 地氯雷他定 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★（1159） 地氯雷他定 口服液体剂 限儿童 乙 ★（1151） 氯苯那敏 注射剂 乙 ★（1152） 氯雷他定 口服液体剂 乙 1160 咪唑斯汀 缓释控释剂型 乙 1161 曲普利啶 口服常释剂型 乙 1162 去氯羟嗪 口服常释剂型 乙 1163 酮替芬 口服常释剂型 乙 ★（1163） 酮替芬 吸入剂 乙 1164 西替利嗪 口服常释剂型 乙 ★（1164） 西替利嗪 口服液体剂 限儿童 乙 1165 依巴斯汀 口服常释剂型 乙 1166 依美斯汀 缓释控释剂型 限二线用药 乙 1167 左西替利嗪 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★（1167） 左西替利嗪 口服液体剂 限儿童 XR07 其他呼吸系统药物 甲 1168 贝美格 注射剂 甲 1169 洛贝林 注射剂 甲 1170 尼可刹米 注射剂 乙 1171 多沙普仑 注射剂
第?64?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1172 二甲弗林 注射剂 乙 1173 牛肺表面活性剂 注射剂 限新生儿 乙 1174 猪肺磷脂 注射剂 限新生儿 XS 感觉器官药物 XS01 眼科用药 XS01A 抗感染药 甲 ★（456） 阿昔洛韦 滴眼剂 甲 ★（486） 红霉素 眼膏剂 甲 ★（464） 金霉素 眼膏剂 甲 ★（705） 利巴韦林 滴眼剂 甲 ★（689） 利福平 滴眼剂 甲 ★（592） 氯霉素 滴眼剂 甲 1175 羟苄唑 滴眼剂 甲 ★（651） 庆大霉素 滴眼剂 甲 ★（656） 左氧氟沙星 滴眼剂 乙 ★（681） 氟康唑 滴眼剂 乙 ★（708） 更昔洛韦 眼用凝胶 乙 ★（428） 环丙沙星 眼膏剂 乙 ★（428） 环丙沙星 滴眼剂 乙 1176 磺胺醋酰钠 滴眼剂 乙 ★（490） 林可霉素 滴眼剂 乙 1177 那他霉素 滴眼剂 乙 ★（483） 诺氟沙星 滴眼剂 乙 ★（653） 妥布霉素 眼膏剂 乙 ★（653） 妥布霉素 滴眼剂 乙 1178 氧氟沙星 眼膏剂 乙 ★（1178） 氧氟沙星 滴眼剂 乙 ★（656） 左氧氟沙星 眼用凝胶 乙 1179 加替沙星 滴眼剂 乙 ★（1179） 加替沙星 眼用凝胶剂 限二线用药 乙 ★（660） 莫西沙星 滴眼剂 限二线用药 XS01B 抗炎药 甲 ★（473） 地塞米松 滴眼剂 甲 ★（574） 可的松 眼膏剂 甲 ★（574） 可的松 滴眼剂
第?65?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（473） 地塞米松 植入剂 乙 1180 氟米龙 滴眼剂 乙 ★（575） 泼尼松龙 滴眼剂 乙 1181 普拉洛芬 滴眼剂 乙 1182 庆大霉素氟米龙 滴眼剂 乙 1183 双氯芬酸钠 滴眼剂 乙 1184 溴芬酸钠 滴眼剂 限眼部手术后炎症 乙 ★（867） 吲哚美辛 滴眼剂 XS01C 抗炎药与抗感染药的复方 乙 1185 妥布霉素地塞米松 眼膏剂 乙 ★（1185） 妥布霉素地塞米松 滴眼剂 XS01E 抗青光眼制剂和缩瞳剂 甲 1186 毛果芸香碱 滴眼剂 甲 ★（1186） 毛果芸香碱 注射剂 甲 1187 噻吗洛尔 滴眼剂 甲 1188 乙酰唑胺 口服常释剂型 乙 1189 贝美前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 1190 倍他洛尔 滴眼剂 乙 1191 布林佐胺 滴眼剂 乙 1192 醋甲唑胺 口服常释剂型 乙 1193 卡替洛尔 滴眼剂 乙 1194 拉坦前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 口服常释剂型 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 眼用凝胶剂 乙 1195 曲伏前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 1196 溴莫尼定 滴眼剂 乙 1197 左布诺洛尔 滴眼剂 XS01F 散瞳药及睫状肌麻痹药 甲 ★（31） 阿托品 眼膏剂 甲 1198 托吡卡胺 滴眼剂 乙 ★（31） 阿托品 眼用凝胶剂 乙 1199 复方托吡卡胺 滴眼剂 XS01G 减充血药及抗过敏药 乙 ★（1111） 奥洛他定 滴眼剂 乙 ★（1112） 氮?斯汀 滴眼剂
第?66?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（1113） 色甘酸钠 滴眼剂 乙 ★（1163） 酮替芬 滴眼剂 乙 ★（1166） 依美斯汀 滴眼剂 XS01H 局部麻醉药 乙 1200 奥布卡因 滴眼剂 XS01J 诊断用药 乙 1201 吲哚菁绿 注射剂 乙 1202 荧光素钠 注射剂 XS01K 手术辅助用药 乙 ★（921） 玻璃酸钠 滴眼剂 XS01X 其他眼科用药 甲 1203 普罗碘铵 注射剂 乙 ★（860） 环孢素 滴眼剂 乙 1204 羟苯磺酸 口服常释剂型 乙 ★（499） 他克莫司 滴眼剂 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 乙 1205 维生素A棕榈酸酯 眼用凝胶剂 限有Sjogren''s综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎
的患者 乙 ★（444） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 滴眼剂 乙 ★（444） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 眼用凝胶 乙 ★（445） 重组人表皮生长因子 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 乙 ★（445） 重组人表皮生长因子（酵母） 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 XS02 耳科用药 甲 ★（490） 林可霉素 滴耳剂 甲 ★（1178） 氧氟沙星 滴耳剂 乙 ★（659） 洛美沙星 滴耳剂 乙 ★（656） 左氧氟沙星 滴耳剂 XS03 眼科和耳科制剂 乙 ★（428） 环丙沙星 滴耳剂 XV 其他 XV01 肠内营养剂 乙 1206 肠内营养剂(SP) 口服混悬剂 限重症患者 乙 1207 肠内营养剂(TP) 口服粉剂 限重症患者 乙 ★（1207） 肠内营养剂(TP) 口服混悬剂 限重症患者
第?67?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★（1207） 肠内营养剂(TP) 口服乳剂 限重症患者 乙 1208 肠内营养剂(TPF) 口服混悬剂 限重症患者 乙 ★（1208） 肠内营养剂(TPF) 乳剂 限重症患者 乙 1209 肠内营养剂(TPF-D) 口服混悬剂 限糖尿病患者 乙 ★（1209） 肠内营养剂(TPF-D) 乳剂 限糖尿病患者 乙 1210 肠内营养剂(TPF-DM) 口服混悬剂 限糖尿病患者 乙 1211 肠内营养剂(TPF-FOS) 口服混悬剂 限重症患者 乙 1212 肠内营养剂(TPF-T) 乳剂 限肿瘤患者 乙 1213 肠内营养剂(TP-HE) 乳剂 限重症患者 乙 1214 肠内营养剂(TP-MCT) 口服混悬剂 限重症患者 乙 1215 肠内营养剂(TPSPA) 口服混悬剂 限重症患者 乙 1216 肠内营养剂Ⅱ(TP) 口服混悬剂 限呼吸系统疾病患者 乙 1217 肠内营养粉(AA) 口服粉剂 限重症患者 乙 1218 短肽型肠内营养剂 口服粉剂 限重症患者 乙 1219 整蛋白型肠内营养剂 口服粉剂 限重症患者 乙 1220 肠内营养粉(AA-PA) 口服粉剂 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿 XV02 其他营养剂
乙
1221 多种微量元素
多种微量元素Ⅰ
多种微量元素Ⅱ
注射剂
限配合肠外营养用 乙 1222 辅酶A 注射剂 限急救、抢救 乙 1223 辅酶Q10 注射剂 限急救、抢救 乙 1224 复方α-酮酸 口服常释剂型 乙 1225 环磷腺苷 注射剂 乙 ★（268） 葡萄糖 口服散剂 乙 1226 三磷酸腺苷 注射剂 限急救、抢救 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AB 解毒药 甲 1227 碘解磷定 注射剂 甲 1228 二巯丙醇 注射剂 甲 1229 二巯丙磺钠 注射剂 甲 1230 二巯丁二钠 注射剂 甲 1231 二巯丁二酸 口服常释剂型 甲 1232 氟马西尼 注射剂
第?68?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1233 硫代硫酸钠 注射剂 甲 1234 氯解磷定 注射剂 甲 1235 纳洛酮 注射剂 甲 1236 烯丙吗啡 注射剂 甲 1237 亚甲蓝 注射剂 甲 1238 亚硝酸钠 注射剂 甲 1239 亚硝酸异戊酯 吸入剂 甲 1240 依地酸钙钠 注射剂 甲 1241 乙酰胺 注射剂 甲 1242 鱼精蛋白 注射剂 乙 1243 复方氯解磷定 注射剂 乙 1244 戊乙奎醚 注射剂 乙 ★（1240） 依地酸钙钠 口服常释剂型 XV03AC 铁螯合剂 甲 1245 去铁胺 注射剂 XV03AF 抗肿瘤治疗用解毒药 甲 1246 亚叶酸钙 口服常释剂型 甲 ★（1246） 亚叶酸钙 注射剂 甲 ★（1246） 亚叶酸钙氯化钠 注射剂 乙 1247 美司钠（美司那） 注射剂 乙 1248 右丙亚胺（右雷佐生） 注射剂 限在使用阿霉素（多柔比星）后并有心脏损害临床证据 XV04 诊断用药 XV04C 其他诊断试剂 甲 1249 布氏菌素 注射剂 甲 1250 结核菌素纯蛋白衍生物 注射剂 甲 1251 旧结核菌素 注射剂 XV08 造影剂 XV08A 碘化X射线造影剂 甲 1252 碘比醇 注射剂 甲 1253 碘佛醇 注射剂 甲 1254 碘海醇 注射剂 甲 1255 碘化油 注射剂 甲 1256 碘帕醇 注射剂 甲 1257 碘普罗胺 注射剂 甲 1258 泛影葡胺 注射剂
第?69?页药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1259 罂粟乙碘油 注射剂 乙 1260 碘克沙醇 注射剂 乙 1261 碘美普尔 注射剂 乙 1262 泛影酸钠 注射剂 乙 1263 复方泛影葡胺 注射剂 XV08B 非碘化X射线造影剂
甲
1264 硫酸钡
硫酸钡Ⅰ型
硫酸钡Ⅱ型
口服液体剂 乙 ★（1264） 硫酸钡Ⅰ型 灌肠剂 XV08C 磁共振成像造影剂 甲 1265 钆双胺 注射剂 乙 1266 钆贝葡胺 注射剂 乙 1267 钆喷酸葡胺 注射剂 乙 1268 钆特酸葡胺 注射剂 XV08D 超声造影剂 乙 1269 六氟化硫微泡 注射剂 乙 1270 双重造影产气 颗粒剂 XV09 诊断用放射性药物 乙 1271 锝[99mTc]二巯丁二酸盐 注射剂 乙 1272 锝[99mTc]聚合白蛋白 注射剂 乙 1273 锝[99mTc]喷替酸盐 注射剂 乙 1274 锝[99mTc]双半胱氨酸 注射剂 乙 1275 锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐 注射剂 乙 1276 锝[99mTc]依替菲宁 注射剂 乙 1277 碘[125I]密封籽源 放射密封籽源 乙 1278 碘[131I]化钠 口服溶液剂 乙 1279 氯化锶[89Sr] 注射剂
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西药部分
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