不明原因发热诊断思路“五步走” ——利用纵向思维和横向思维追寻病因

不明原因发热的现代概念 是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者，被誉为内科领域疑难病症的“皇冠”。上次文章介绍了不明原因发热诊断思路前三步，分别是：

第一步：确定是否存在发热

第二步：区分急性发热、长期发热与不明原因发热

第三步：将不明原因发热进行分类

接下来，继续介绍第四步、第五步。

第四步：用特征思维法(纵向思维)寻找不明原因发热的诊断线索。

在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，即所谓“一叶落，知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的“纵向思维诊断法”，也称之为“特征思维诊断法”。

纵向思维模式的主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。

淋巴结肿大：某不明原因发热患者会出现颈部淋巴结肿大，既往的经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。

异型淋巴细胞增多：正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞或病毒细胞，已知此细胞属T淋巴细胞。正常时异型淋巴细胞多<1％，病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)时可见增多。该细胞>5％时对病毒有诊断意义，传染性单核细胞增多症时可>10％ ，甚至达20％ ～30％。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。

皮疹：

①环形红斑是一种在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害，是诊断风湿热的标准之一。

②游走性红斑是Lyme病的临床特点。

③Epstein—Barr病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹损害一般较轻。

④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端（包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向躯干蔓延，时间久长的丘疹可发展为皮下点状出血。

⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。

⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。

第五步：无诊断线索的经典不明原因发热采用概率思维法(横向思维)。

所谓概率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向。

包括：

①感染性疾病；②恶性肿瘤；③结缔组织病；④其他病类；⑤未诊断。

临床意义最大的是前3类疾病，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划。

例如，1例不明原因发热5年的年轻女性，首先考虑结缔组织病。因为从发病概率角度讲：

①随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加；

② 时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。因此，该患者的诊断方向为结缔组织性疾病。

总之，对于不明原因发热患者，常用的思维方法有2种，即特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用。法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。故在不明原因发热这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断和寻找病因十分重要。

参考来源：

  孟庆义，中国社区医师。2O14;31 (第3O卷总第613期):5-8.