乙肝治疗最新突破2020：王贵强教授解读慢乙肝新版指南！
乐活专家
王贵强教授：2019年版慢乙肝防治指南目前正在更新，经过几轮讨论及两个学会（中华医学会感染病学分会及中华医学会肝病学分会）常委会讨论，已有初步征求意见稿，并在“第十九次全国病毒学肝炎及肝病学术会议”上解读。指南更新的初衷是，2015年版中国慢乙肝防治指南更新已过去四年，四年中无论是新药研发还是治疗理念都有很大变化，所以非常有必要进行相应更新。
新版指南中加入了新的流行病学资料，在自然史中，对于免疫耐受期或者慢性HBV感染状态，将病毒的Cut off值（诊断界值）提高到2×108IU/mL，临床诊断的名字从原来的“携带者”更名为“携带状态”，无论是慢性HBV携带状态或者是非活动性HBsAg携带状态，都不叫携带者，因为状态是不稳定是随时可以变化的，更强调随访监测。
慢乙肝患者治疗适应证扩大新版中国慢乙肝防治指南优先推荐的核苷（酸）类似物药物：恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）。拉米夫定和阿德福韦酯不推荐使用，替比夫定在母婴阻断及特殊情况下（如肾功能损害患者）推荐使用，但一般的初治患者不推荐使用。
新版指南放宽适应证：①对所有乙肝病毒DNA阳性、转氨酶升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗；②肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA阳性转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗；③30岁以上没有肝硬化肝癌家族史，转氨酶正常的人群建议寻找证据治疗，所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。
抗病毒治疗适应证选择中，抗病毒治疗的Cut off值，由原来2×106IU/mL变成2×105IU/mL 。也就是说，孕产妇如果病毒载量在2×105IU/mL，在24-28周建议抗病毒治疗预防乙肝母婴传播。建议使用的药物有：富马酸替诺福韦酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替诺福韦（TAF），TAF在说明书中明确是可以用于孕产妇做母婴阻断。
王贵强教授：新版指南更积极主动推荐强效低耐药药物的使用。目前对这三个药物都是一线推荐，强效低耐药是基本原则，但是这三个药物之间的细微差别从指南角度没有特别展开。首先强调抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的。至于这些药物的细微差别，例如：丙酚替诺福韦（TAF）的安全性会更好，富马酸替诺福韦酯相对于个别患者有肾毒性和低磷问题，强调进行监测和随访。
乙肝新药研发还是有不小进步的，例如富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也具备更低药物剂量和低耐药优势。通过规范治疗后，依照指南中提倡的，最大限度延缓慢性肝炎进展，进而减少肝硬化、肝癌发生。
TAF是在2017年1月09日获得欧洲药物管理局批准，2018年11月在中国上市，2017年12月11日在印度获得美国吉利德原厂授权上市的仿制版，目前记者从印度全球跨境药 房在中国的在线商 城中了解到的TAF在印度的上市价格是二百多/瓶，由于印度的仿制药厂作为“仿制版”由于前期没有投入大量的研发成本，因此其实际成本比起正版药低。
从TDF到TAF，结构上做出了很大的进步，这使得TAF具备更好的血浆稳定性，能直接靶向递送至肝脏，以较低剂量时即可达到相似的抗病毒活性、全身暴露减少，因此可以减少肾脏和骨骼毒性的下降。《中国慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》将TAF列为一线推荐用药。它经过了两个国际型3期临床试验长达48周的数据支持，对大小三阳和肝硬化患者都有很多高的临床治愈率。科学用实力证明了价值！
