硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯到底有什么不同？ 硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂（NO的前体药物），能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。在预防和缓解心绞痛上常用的包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，这些类似的药物，到底有什么区别呢？硝酸酯类药物均含有硝酸多元酯结构，分子中含有的-O-NO2是发挥作用的关键结构，因此硝酸酯类药物具有相似的理化性质，作用机制和不良反应。但是在起效时间和作用维持时间方面存在较大差异。能够松弛外周静脉、动脉血管和冠状动脉的血管，降低心脏前、后负荷；还能改变冠脉血液的分布，增加心肌缺血区的灌注，发挥抗心绞痛的作用。硝酸酯类药物主要的不良反应与它的舒张血管作用有关。不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。最重要的是大剂量服用硝酸酯类药物时会使血压过度下降，冠脉灌注不足，反射性引起交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增大，心肌耗氧增多，加重心肌缺血。常与负性心率药物如β-受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙通道拮抗剂联用。硝酸酯类药物在连续服用24小时后服用会出现耐受性，且不同硝酸之类药物之间存在交叉耐受。因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天至少10~12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。1．使用勃起功能障碍药物西地那非的患者24小时内不能使用硝酸酯类药物，以免发生体位性低血压。2．严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，也不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗阻。而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。硝酸甘油舌下含服可以立即吸收，生物利用度达80%；舌下给药2~3分钟起效，5分钟达到最大效应，作用可持续10~30分钟。常用于缓解心绞痛的急性发作。若5分钟后症状不缓解，可再服用一片。不过15分钟内最多只能服用1.2mg，还不缓解，请尽快就医。片剂因为肝脏首过效应消除，生物利用度只有8%。所以普通制剂很少用于口服, 偶见缓释剂型。硝酸甘油之所以存在长效制剂的主要原因是硝酸甘油在代谢过程中会产生两种二硝基代谢产物，而这两种二硝基代谢也具有扩血管作用，约相当于硝酸甘油的1/10。硝酸异山梨酯片，又称消心痛。口服有肝脏首过效应, 生物利用度为30%, 起效时间比硝酸甘油长，为15~45分钟。舌下含服生物利用度为40%~60%。半衰期为1小时，一次用药持续约2~4小时, 常有峰形作用 (浓度很快升高后又很快下降, 易产生头痛)。普通剂型效果并不理想, 需要口服较大剂量才可达到有效浓度，缓释剂型应用较多。并且由于硝酸异山梨酯也可以脱硝基生成活性更强的5-单硝酸酯异山梨酯，半衰期为4~5小时，所以硝酸异山梨酯缓释片的作用时间可达8小时。单硝酸异山梨酯即5-单硝酸异山梨酯，是硝酸异山梨酯的代谢产物, 口服无首过代谢, 生物利用度几乎100%, 口服后4~8分钟即可起效，由于半衰期为4～5小时较长，所以普通和缓释剂型均较理想。
单硝酸异山梨酯注射剂需要60~90分钟才可达到治疗血药浓度，起效缓慢，不利于重症患者缓解症状也不利于剂量的调节，一旦出现不良反应很难处理；静脉注射虽然起效快，但由于可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。在《硝酸酯类药物静脉应用建议》及《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中明确提出：从药动学角度，5-ISMN静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。所以，在临床上已经不用单硝酸异山梨酯注射液。硝酸甘油和硝酸异山梨酯的价格比单硝酸异山梨酯的价格便宜，两种都可以舌下含服，缓解心绞痛，但是单硝酸异山梨酯因为起效时间较长，不适合用于急救。另外，硝酸甘油和单硝酸异山梨酯都要遮光保存，而硝酸异山梨酯不需要遮光保存。[1]. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.[2]杨柯君. 专家共识:硝酸酯类药物静脉应用建议[J]. 上海医药,2014,35(04):21.[3]赵荣生. 硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用[J]. 临床药物治疗杂志,2007(06):17-20.
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