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题目：寒温之争主因误读传统 作者：冯世纶 出自：中华中医药杂志2019年2月第34卷第2期第482-486页 摘要：文章分析了出现寒温之争的主要原因，认为其根源是经方（以《伤寒论》为代表）的伤寒和温病与医经（以《黄帝内经》为代表）的伤寒和温病概念不同。由于部分学者误读传统，认为一切理论皆来源于《黄帝内经》，用医经的伤寒、温病概念，附会经方的伤寒、温病概念，从而造成思维理念紊乱，不但导致了对《伤寒论》的理解困难，还引起了寒温之争。争论的起因是两大理论体系的不同，因而用中医两大理论体系的观点再认识寒温之争，则可认清其原因，亦可正确对待其分歧。 关键词：伤寒；温病；寒温之争；经方；医经；黄帝内经；伤寒论 伤寒与温病之争简称寒温之争，五六百年来波浪涌动，却莫衷一是。欲求其详，不断学习却难以理出头绪。近几年来通过学习胡希恕先生对仲景书的研究，尤其读其提出“仲景书本与《内经》无关”[1]，得到启迪，始悟其根源，再进一步学习有关资料，似有所清晰，今把学习心得与大家共享。 伤寒温病之争的源流 近代仍有不少人关注伤寒温病之争，较为集中的观点是：伤寒为外感热病的总称，理论渊源来自《素问·热论篇》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为热病”。《难经·五十八难》云：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进而提出了“广义伤寒”和“狭义伤寒”的概念。又认为仲景“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”，《伤寒论》论治伤寒，由是，伤寒为外感热病之总称。这为后世伤寒学派和温病学派的寒温之争埋下了伏笔。 温习一下有关资料可知，自王叔和把仲景书改名为《伤寒论》后，医界历来认为伤寒为外感热病之总称，《伤寒论》论治外感热病，创立了六经辨治体系，自此以后直至宋代，中医治疗热病皆遵仲景之法。至金代刘完素依《黄帝内经》（以下简称《内经》）热病之说，提出“热病只能作热治，不能作寒医”之论，提出“六气火化”之说，认为伤寒六经传变皆是热证，自制双解、凉隔、防风通圣、天水诸方以应临床需要，即认为伤寒、温病皆是热病。但明代王履（1332年至1391年）提出温病不得混称伤寒，试图把温病与伤寒划清界限，于《医经溯洄集·伤寒温病热病说》指出：“夫惟世以温病、热病混称伤寒，故每执寒字以求浮紧之脉，以用温热之药。若此者，因名乱实，而戕人之生，名其可不正乎”？ 此后又经过不断的争鸣，一些人认为，不能以伤寒统称温热，明代张凤逵撰《伤暑全书》、吴又可撰《温疫论》、清代叶桂发表《温热论》、吴瑭著《温病条辨》，皆根据《内经》的理论论述温病，提出：《伤寒论》专为伤寒而设，此仅为六气中之一气，其余五气概未论及，故以伤寒之法疗六气之疴是指鹿为马，殆试而辄困，因倡三焦和卫气营血辨证，形成温病学派。但陆九芝于《世补斋医书·伤寒论阳明病释》提出：“温热病即伤寒之阳明病”，“证在《伤寒论》中，方亦不出《伤寒论》外”，大呼“废《伤寒论》则六经失传，废六经则百病失传”，由此形成伤寒与温病的严重对立局面，亦即形成了伤寒和温病两派学术之争[2]。 伤寒与温病之争的中心内容 伤寒与温病学派争论的焦点为，伤寒是否包括温病与伤寒；《伤寒论》方是否可以治疗温病这两个方面。 伤寒学派虽然承认温病的存在，但他们认为温病应包括在伤寒的范围内，最直接的证据即《难经》所云：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。温病也完全可以用仲景伤寒方来治疗，如《伤寒论》中的白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等，都可以治疗温病。《黄帝内经素问》王冰注云：“至夏至前变为温病，夏至后变为热病，然其发者，皆为伤寒致之”。张介宾《类经·疾病类》谓：“伤寒者，中阴寒杀厉之气也，寒甚于冬，中而即病者。至春则名曰温病，至夏则曰暑病。然有四时不正之气，随感随发着，亦曰伤寒”。温病学说形成之后，伤寒学派更是以此为依据，抨击叶天士、吴瑭之“卫气营血、三焦”等理论为标新立异。持此论反对温病学派最具代表性者，首推清代陆九芝，于《世补斋医书》提出：“风寒湿温热皆在论中，论中之方可治伤寒，亦治温热”。由此可见伤寒学派力主温病在伤寒之中，《伤寒论》中的方也可以治疗温病。 温病学派则与之完全相反，其理论宗于《内经》，认为与伤寒派不同的理由为：①在病因上，伤寒为寒邪，温病为热邪；②在传入途径上，伤寒由肌表入，为横传，故伤寒分六经；温病由口鼻入，为竖传，故温病分三焦；③在治疗上，伤寒用辛温，温病用辛凉。其实在温病学说未形成之前，金代刘完素即于《素问病机气宜保命集·热论第十四》提出寒温有别：“病有暴热者，病在心肺：有积热者，病在肝肾”，这亦为后世温病学说三焦辨证的起源。 明代以后认为《伤寒论》不能治温病的学者更多，如李士才于《伤寒括要·总论》云：“仲景方为冬月即正伤寒设也，后世混将伤寒冬月之方，通治春温夏月之病，遗祸至今，未能有改”。吴又可在《温疫论·序》中指出，以伤寒疗温疫，“虽不即受其害，然迁延而死者，比比皆是”。温病学派形成后，力挺不能以《伤寒论》治疗温病者日众，如叶天士《温热论》谓：“温热时邪当分三焦，投药与苦辛寒为主，若拘六经分证，仍是伤寒治法，致误多矣”。吴瑭《温病条辨》曰：“若真能识得温病，断不以辛温治伤寒之法治温病”。其含蓄者虽承认伤寒有五，温病可以包含在伤寒之中，但不否认《伤寒论》详寒而略温，治温之法尚未完备，实际上不同意完全用《伤寒论》来治疗温病。如程钟龄《医学心悟》曰：“仲景论伤寒而温病温疫之旨未畅”。发展至近代，温病派者，凡遇传染病皆认为是温病，谓“张仲景没有解决温病问题，吴又可解决了温病问题”。 近代又有折衷派，即寒温统一论者，认为温病是在《伤寒论》的基础上产生的，如陆九芝更明确提出“阳明为温病之薮”。又如王少峰于《伤寒论从新》曰：“《伤寒论》为外感之专书也，善治伤寒者，必善治温病。后人将伤寒与温病并立，是不知仲景论六经病证实阴阳八纲之进退转归，伤寒本寒而标热，温病本热而标寒”，故以毕生精力，引申经义，疏证汇通，撰成《伤寒论从新》，欲折衷伤寒诸派，以温热补充伤寒，并以伤寒六经理论指导温病于临床。 不过折衷派认为，伤寒与温病学说，其理论基础皆源于《内经》，它们对热病的认识只是方法上的不同，在理论上并无实质的差异。“伤寒学派”根据《内经》的三阴三阳理论，结合临床经验，而发展成为六经辨治体系，迄今依然有效地指导着临床。温病学派则据《内经》三焦、卫气营血学说，在总结伤寒学派经验教训的基础上，提出了温病三焦、卫气营血辨治体系，使中医在热病的防治方面，在伤寒基础上有所发展。因此，如何正确对待伤寒与温病学说，冀望从理论上将其统一起来，扬长避短，尽早结束两者的门派之争。 当前寒温之争形势不容乐观，寒温之争仍在继续，寒温统一，似需等待较长一段时间。 解析寒温之争的根源 五六百年的寒温之争仍在继续，还是谁非毫无结果。不论是伤寒派还是温病派，其学术思想矛盾百出，临床捉襟见肘，后学难以为师。寒温统一论者，冀望从理论上将其统一起来，却遥遥无期，症结在哪里？ 近来学习胡希恕先生学术思想，渐有所悟，尤其读其提出的“仲景书本与《内经》无关”“经方辨证据症状反应”[1]得到启示，中医有两大医学体系[3]，始悟寒温之争的主要原因是误读传统，即误认为伤寒与温病学说“其理论基础皆源于《内经》”，因而认为“伤寒为外感热病的总称”，其具体表现是对《伤寒论》的认识存在误读。误读传统是多方面的，今择其要揭示如下。 误读传统之一：张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》 这是误读传统的核心内容之一，后世注家认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》，主要依据是《伤寒论序》，亦称《张仲景自序》，又称《张仲景原序》。序中有“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》”之句。 首先考证一下，序的内容首先见于成无己的《注解伤寒论》或《仲景全书》，序名原为《伤寒卒病论集》，但后来出版的《伤寒论》，却改成了《伤寒论序》，又称《张仲景自序》，又称《张仲景原序》，而台湾故宫藏本《伤寒论》无序。 再看此序刊出后即倍受质疑，多认为是晋人作伪。1948年杨绍伊刊出《伊尹汤液经》一书，书中《考次汤液经序》专篇考证了《伤寒论序》，指出：“知者以此篇序文，读其前半，韵虽不高而清，调虽不古而雅，非骈非散，的是建安。天布五行，与省疾问病二段，则笔调句律，节款声响，均属晋音，试以《伤寒例》中词句，滴血验之，即知其是一家骨肉”[4]，明确了序不是张仲景所写。叶橘泉、钱超尘、李茂如等高度评价这一考证，并据《康平本伤寒论》排版格式，考证“天布五行……”两段为叔和加入[5]。 明确了张仲景自序之伪，则判定张仲景不是根据《内经》撰写了《伤寒论》。那么《伤寒论》是怎样写成的呢？胡希恕率先提出：“仲景书本与《内经》无关……晋皇甫谧于《甲乙经·序》中，谓仲景《论广汤液》为十数卷，用之多验。可见仲景著作大都取材于《汤液经法》！”《汉书·艺文志》记载有：《汤液经法》三十二卷，为经方著作，《伤寒论》亦属经方著作，其成书是由张仲景论广而成，其内容、理论不是来自《内经》，而是来自经方的理论体系。 误读传统之二：仲景书的伤寒即《内经》的伤寒 要说中医的伤寒与西医的伤寒根本不同，大家没有异议，但说到《内经》的伤寒与《伤寒论》的伤寒不同，好多人并不能理解。这是误读传统造成的影响。具体来说，仲景书的伤寒概念本不同于《内经》的伤寒概念，因王叔和、成无己以“经”释“论”注解仲景书后，一个严重的错误，是把仲景书的伤寒与《内经》的伤寒等同起来，具体表现在注解《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热、或未发热，必恶寒、体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。成无己注解谓：“经曰：凡伤于寒，则为热病”。即认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒。仔细读仲景书和《内经》可知，《伤寒论》的伤寒是以症状名证，根本不同于《素问·热论篇》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”的伤寒，亦不同于《难经·五十八难》中：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”的伤寒。《内经》的伤寒是以病因名病，仲景书的伤寒是以症状名证，概念根本不同。 再应强调，伤寒两字在《内经》和《伤寒论》皆多次出现，如仔细读两书，再结合临床，就不难发现，两者的概念根本不同。经方的伤寒概念，是症状反映证名，是《伤寒论》第3条所述在表的阳证。它是人体感受外邪（风寒暑湿燥火等）与人体正气相争出现的症状反应，不是仅指感受寒邪。 《内经》的伤寒本身又有广义和狭义不同。广义的伤寒概念，根据《素问·热论篇》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。狭义的伤寒概念为《难经》记载：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。无论是广义和狭义伤寒的概念都不同于仲景书。因此以《内经》伤寒附会仲景书伤寒造成思维混乱，把仲景书名改为《伤寒论》则更错误地意味伤寒是外感热病之总称。自此形成了严重的误读传统，是寒温之争、理不清学术渊源的重要原因之一。 误读传统之三：把仲景书改名为《伤寒论》 张仲景在世时没有《伤寒论》书名，《汉书·艺文志》有“《汤液经法》三十二卷”记载，而无《伤寒论》书名，后汉书亦无《伤寒论》记载，是说汉代尚未见《伤寒论》书名。一些考证资料更证实，张仲景在世时未曾用《伤寒论》书名，如皇甫谧出生时张仲景尚在世，可以说是对张仲景最知情者，其在《甲乙经序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草经》以为《汤液》，汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验”。称其书为“论广汤液”，中国古代无现代专以标明书名的符号，只能从字词涵义来分析判定，《论广汤液》即其书名。 书名起了很大误导作用，很显然王叔和整理仲景书后，即以《素问》的伤寒为书名，误导后世认可是治外感热病之书。后世注家多以“经”释“论”，遂认可《伤寒论》是外感热病之书，甚至祭起“伤寒学”大旗，与温病派论争，而远离了经方理论。陈亦人感叹：“视《伤寒论》为外感病专著由来已久，何以会长期沿误而得不到纠正呢？囿于书名”[6]。一语中的，仲景书如沿用《论广汤液》，或许后世不至望文生义，而误认为全书主治外感病。 误读传统之四：张仲景因伤寒病流行仓促而就写成《伤寒论》 2008年9月20日一篇祭医圣张仲景先师文这样写到：“建宁以来，灾祸频生，疫疠流行……先师痌瘝在抱，遂挂冠隐退，甘做布衣……终成一代苍生大医……先师悯时医之识浅，愤巫祝之嚣张，乃上索灵素绪余、下采伊扁汤液，切合疫情临证体悟，勒成《伤寒杂病论》”。大意是张仲景原为官太守，因温疫（伤寒）流行而弃官从医，为了治疗伤寒病而匆匆忙忙撰写了《伤寒论》。这一显而易见的错误认识延续了千余年，而产生的根源仍是《伤寒论序》。造成误读传统最严重的莫过于伪序。前已考证序之伪，序还有更重要作伪证据。 序中有：“余宗族素多，向馀二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。前已明确，仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念根本不同，仲景书全书用“伤寒”冠首者有97条之多，其概念定义是《伤寒论》第3条的表阳证，绝不致人死。而序却称死于伤寒十居其七？显然写序者和写书者不是一人！序之伪又昭然若揭，亦说明仲景书不是因东汉时流行病伤寒、温疫而撰成。 《伤寒论》的成书，不可能起于一人之手，一人发奋完成。仲景书记载260多个有效方证，大多取材于汉以前积累的大量方证，《汤液经法》是其代表著作，除麻黄汤、葛根汤治伤寒外，其余200多方证不是治伤寒病而是治内伤杂病。这么多方证不可能是一个人一生经验所为，而是几代、几十代无数经方家的经验所得。它是中医用方药、方证治病的经验总结，具体来说，是起源于神农时代用单方治病，渐渐发展为用复方治病，最初理论是八纲（阴阳寒热虚实表里），长期以方证理论治病的经验总结，时至东汉发展为六经辨证理论，张仲景是经方一代杰出传人。 误读传统之五：释《伤寒论》为病因辨证 王叔和、成无己以《内经》释仲景书，认为太阳病，即是太阳经或太阳膀胱上发的病；太阳中风，即太阳经感受风邪；太阳伤寒，即太阳经上感受寒邪……这是以《内经》病因辨证、审因论治注释仲景书，造成误读传统，亦是寒温之争的根源之一。 仲景书（《伤寒论》和《金匮要略》）全部内容体现了辨证主要依据症状反应，与《内经》辨证以病因为主明显不同。 1. 从六经证看《伤寒论》的六经是以症状反应命名的证：如太阳病，是指人患病后，症状表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”一类在表的阳证，是与少阴病相对在表的阳证，不是太阳膀胱经上发生的病；少阴病，是指人患病后，症状反应为“脉微细，但欲寐”一类在表的阴证，是与太阳病相对在表的阴证，不是心肾病；少阳病，是指人患病后，症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证，是与厥阴病相对在半表半里的阳证，不是少阳胆病；厥阴病，是人患病后，症状反应为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”一类在半表半里的阴证，是与少阳病相对在表半里的阴证，不是厥阴肝病。阳明病，是指人患病后，症状反应为“胃家实”一类在里的阳实热证，与太阴相对为在里的阳证，不是发生于胃或阳明经的病；太阴病，是指人患病后，症状反应为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”一类在里的阴证，与阳明病相对在里的阴证，不是太阴脾的病。 2. 从病证名看上述六经证如此，书中所举之病证，皆是以症状反应所定，如中风为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者”；伤寒为“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体疼呕逆，脉阴阳具紧者”；温病为“太阳病，发热而渴，不恶寒者”……各个条文，每个病证名也是由症状反应所定，章太炎对此深有评价：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也”。既标明经方辨证特点，亦强调了经方病证名定义，即不同于《内经》的审因辨证、病因病名。这里有必要简略说明一下，仲景书是经方医学，是不同于以《内经》为代表的医经医学，王叔和用《内经》注释仲景书，认为中风是中于风；伤寒是伤于寒；温病是感受温邪……其辨证用病因辨证，造成了误读传统，致千余年来读不懂《伤寒论》，亦衍生了无休止的寒温之争。 这里特别提示：经方辨证主要依据症状反应，医经辨证主用病因，体现了两大医学理论的不同，亦体现了治疗理念的不同。如经方依据症状反应辨证，太阳病伤寒或是中风，辨证为表阳证，治疗用发汗解表，解表用辛温，治疗发热用麻黄汤或桂枝汤，皆是因温中生津扶正驱邪外出，而使热退身凉和。 而后世误读传统以医经的病因辨证，认为伤寒是伤于寒，治疗是散寒邪；中风是中于风，治疗是散风邪。这种辨证用病因，治疗审因论治，不但歪曲了经方的中风和伤寒治疗，更不能理解经方太阳病的治疗。如对太阳病是有发热这一特点就不理解，认为“发热怎能用辛温”“桂枝不能用于发热的病例”“表阳证当用辛凉解表”等，显然不能理解仲景医学。 陈亦人一辈子研究《伤寒论》，晚年于“略论六经钤百病”论述到六经实质时，感悟到“六经即八纲”较为合理，但困惑于太阳病是表阳证，治疗应用辛凉，而《伤寒论》用辛温，出现矛盾不能理解。其原因是未认识到《内经》和仲景书辨证方法根本不同。仲景书原本是根据症状反应辨证，用《内经》的病因辨证，其治疗方法当然不能吻合。 3. 从六经传变看《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断传变与否，如第4条：“脉欲静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。又如第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。非常明确，标明根据症状反应判定传与不传，显然与《内经》六经递传之说，传变为一日一传明显不同，亦不存在“横传”和“竖传”之说。因此章太炎强烈批评王叔和指出：“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经，强引《内经》一日传一经，误也。因仲景并无是言”。对此，钱超尘教授撰文赞同了这一论述[7]。这里更说明，仲景书的辨证不是根据经络脏腑辨证，而是根据症状反应辨证。 小结 综合上述，复习文献，可知寒温之争的主要原因是误读传统。《素问·热论篇》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，《难经·五十八难》云：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，因此姜春华曰：“《内经》之伤寒，伤寒即是热病，热病就是伤寒，没有分别”。这里的伤寒是医经的伤寒，与仲景书的伤寒根本不同。 更要说明的是，《内经》的温病与仲景书的温病概念亦根本不同。仲景书的温病是症状反应证名，即《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。《内经》的温病是病因病名，是感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称，又称温热病，又属广义伤寒范畴。温病学派的形成仍隶属于医经医学体系。 仲景书（王叔和改名为《伤寒论》）本是经方医学著作，其内容大多来自《汤液经法》，由张仲景论广而成。由于误读传统，被误认为是根据《内经》撰写成《伤寒论》，于是形成一切理论皆来自《内经》的思维，于是误认为仲景书的伤寒即是《内经》的伤寒，误认为伤寒是外感热病的总称，误认为《伤寒论》是治外感热病的专著。简而言之，以《内经》释仲景书形成的误读传统，造成千余年来读不懂《伤寒论》，形成寒温之争。是何等的惨痛教训。 本文通过考证和学习文献，明确了仲景书的伤寒，不同于《内经》的伤寒，亦不同于《难经》有五的伤寒。仲景书的温病，不同于《内经》的温病。仲景书是经方医学体系，虽然王叔和把仲景书改名为《伤寒论》起了误读作用，但我们仔细研究其内容，可知其是属经方医学理论体系，即理论是八纲六经和方证体系，是治疗临床常见病，包括急性病、热性病、慢性病、寒性病、外感病、内伤杂病等的经验总结，而不只是治疗外感热病的专著。 仲景书的伤寒与《内经》的伤寒概念不同，用《内经》的理论注释仲景书，是形成寒温之争的主要原因。而两大医学体系的治病方式方法的不同，亦是原因之一，即医经、温病学派，辨证以辨病因为主，治疗以审因论治。而经方则辨证据症状反应，治疗主在方证对应。 寒温之争，是误认为一切理论来自《内经》，所以争论是想以《内经》的思想统一起来，但经五六百年的探讨没有结果。通过本文可以认清中医有两大理论体系，当探讨伤寒和温病时，则不会再出现理论上紊乱。 认识医学理论需要通过临床检验，章太炎曰：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学”，正确认识寒温之争亦要在实践中去认识。胡希恕正是这样做的，其在《胡希恕讲温病条辨·上焦篇》写到：“阴阳六经者，病变之规律；随证治之者，医疗之大法。温病之名类虽多，要不外夹风、夹湿、多热、多燥之变，谓为超出阴阳六经，是谁能信？三焦名篇，立异而矣。治温病固不得死守伤寒方，但何得不遵伤寒法。所谓法者，别阴阳，明六经，辨证辨脉，适宜的制裁方药之谓。证脉适应，用伤寒之方不为过，方证不适应，即本书之方亦有害而无益，后世以方为法，著者故有此论”[8]，对认识寒温之争可资参考。怎样对待两大医学体系，怎样对待寒温之争，有待业内人士继续努力。 总之，经方和医经皆是中医的瑰宝，明了寒温之争的原因，明了两大医学体系的不同，自然能够正确对待寒温之争。寒温之争能否统一，怎样统一，自可定夺。 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