肺栓塞，除了抗凝和滤器，还可以这样治

fjgsd 2020-01-17

展开全文

——肺栓塞的介入治疗

抗凝是肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)治疗的基石。但是，单纯抗凝在部分高危和中危PE患者中的结果并不理想。许多医生尝试通过系统性溶栓、导管直接溶栓，甚至手术取栓等侵入性措施来提高疗效。本文就肺栓塞介入治疗的新方法向大家做个介绍。

一.导管直接溶栓

导管直接溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis, CDT)指通过多侧孔导管直接将溶栓药物注入肺动脉循环进行溶栓。CDT的溶栓药物剂量通常是系统性溶栓的四分之一，因此可以降低大出血和颅内出血的风险。两种最常用的CDT导管为UniFuse(AngioDynamicsInc,Latham, NY)和Cragg-McNamara(ev3Inc,Plymouth, MN)。

具有超声辅助溶栓（Ultrasound-Assisted Thrombolysis,USAT）技术的Ekosonic腔内系统 (EKOSCorp, Bothell, WA)是一种特殊的双腔导管。其中一个管腔装有一根细丝，细丝上装有多个超声换能器，可发射高频、低量的超声波；而另一个管腔则带有多个端口可进行局部溶栓。高频低能超声有助于纤维蛋白的分离，理论上可以通过打开血栓超微结构使其与溶栓药物结合，从而在较低剂量下实现更有效的溶栓。

（Ekosonic超声辅助溶栓导管）

二.导管血栓清除/切除术

1.人工抽吸血栓

人工抽吸血栓是机械血栓清除术的一种方式，可以通过一个大鞘、直接插入血栓的导管，或通过专用导管来实现更大的负压效果（例如Pronto XL 14F导管）。当然，单靠人工抽吸清除大量血栓往往很困难，因为血栓通常较大且部分已机化。

2. AngioJet导管

AngioJet导管 (BostonScientific, Marlborough, MA)已广泛用于下肢深静脉血栓的治疗，其也可用于PE血栓的清除，并取得了成功。从原理上讲，它在肺动脉中的作用类似于其在外周静脉中。将高压生理盐水注入导管的流入腔，在导管头端生理盐水逆向吸入流出腔，由此产生负压和血栓碎裂的作用；导管同时具有药物喷射功能，可以灌注尿激酶等溶栓药物。一项关于AngioJet治疗32例大面积亚大面积PE的回顾性研究围手术期结果：技术成功率100%，无不良事件发生，31例(96.9%)存活出院。术后随访结果：29例(100%)心超结果正常；肺动脉CT造影结果显示23例(79.3%)患者的血栓完全清除，6例(20.7%)残余少量血栓；24例(82.8%)的患者在术后随访时恢复到治疗前运动耐量。

（使用AngioJet导管行PE血栓清除及研究结果）

3.Flowtriever系统

Flowtriever系统（Inari Medical，Irvine，CA）是一种大口径装置，通过3个自膨式镍钛合金盘在肺动脉中机械地结合血栓。当大口径导管抽吸时，镍钛合金盘缩回到导管内并夹带血栓。该装置在不需要使用辅助溶栓药物的情况下可以直接清除血栓。近期关于其安全性和有效性的前瞻性多中心单臂试验——FLARE研究的结果已发表。

（Flowtriever系统工作示意图）

FLARE研究的主要结果：2016年4月至2017年10月，106名PE患者接受了FlowTriever系统治疗。术后平均肺动脉压较术前显著降低(29.8mmHg vs 27.8mmHg，P＜0.001)，其中70例术前肺动脉高压(>25mmHg)的患者，平均肺动脉压力降低了3.2mmHg(p<0.0001)。101例患者术后48小时右心室/左心室（RV/LV）平均比值下降0.38(p<0.0001)。术后有4名患者(3.8%)出现6次主要不良事件，其中1例(1.0%)大出血。30天内有1名患者(1.0%)死亡，死因为乳腺癌。

（FLARE研究中术前术后肺动脉压力及RV/LV变化）

4.AngioVac导管

AngioVac导管(AngioDynamics，Inc)是一种静脉-静脉旁路系统，通过在流入导管和流出导管之间的过滤器来清除血栓。流入导管(血液从患者进入体外泵)是一个22F的吸引导管，通过股静脉或颈内静脉进入，具有漏斗型头端，以便结合血栓。流出导管通过股静脉或颈内静脉再将血液返回体内。如有必要，可以在旁路系统中增加氧合装置。

（AngioVac导管示意图）

5. Aspirex导管

Aspirex导管 (StraubMedical AG, Wangs,Switzerland)是一种通过灵活的导管头端抽吸血栓的设备。与我们熟悉的Rotarex是姊妹产品。导管轴包含高速旋转线圈，该线圈为抽吸产生负压，并浸软进入导管中的血栓。但目前还没有此装置用于治疗PE的有效性和安全性相关研究。

（Aspirex导管）

6.Indigo血栓切除系统

Indigo血栓切除系统(Penumbra，Inc.，Alameda，CA)是一种较小的抽吸导管，导管连接持续真空泵抽出血栓。目前相关有效性数据仅限于回顾性报道。关于Indigo治疗PE的一项前瞻性单臂研究Extract-PE试验正在进行中（EXTRACT-PE [Evaluating the Safety and Efficacy of the Indigo.Aspiration System in Acute Pulmonary Embolism]; NCT03218566）。